慢性支气管炎(简称慢支)是指气管、i支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、i咳痰、i或伴有喘息以及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，l常并发阻塞性肺气肿，l甚至肺动脉高压(pulmonary1hypertension，lPH)、i肺源性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病，l尤以老年人多见。
【病因和发病机制】
慢支的病因较复杂，l迄今尚未明了。目前认为主要与下列因素有关。
1.吸烟11吸烟与慢支的发生密切相关。吸烟开始的年龄越早，l吸烟时间越长，l每日吸烟量越多，l患病率越高。减少吸烟或戒烟后，l可使症状减轻或消失，l病情缓解。长期吸烟者易引起支气管粘膜鳞状上皮化生；吸烟能使支气管上皮纤毛变短、i不规则，l使纤毛运动受抑制；支气管杯状细胞增生，l粘膜腺体增生、i肥大，l分泌增多；使支气管净化能力减弱；支气管粘膜充血、i水肿、i粘液积聚，l肺泡中吞噬细胞功能减弱；吸烟还可使支气管痉挛。这些均可促使支气管产生非特异性炎症，l并有利于病原微生物的侵袭。
2.大气污染11大气中的刺激性烟雾、i有害气体如二氧化硫、i二氧化氮、i氯气、i臭氧等对支气管粘膜造成损伤，l纤毛清除功能下降，l分泌增加，l为细菌入侵创造条件。
3.感染11感染是促使慢支发展的重要因素。主要病因多为病毒和细菌。病毒有鼻病毒、i流感病毒、i副流感病毒、i腺病毒和呼吸道合胞病毒等。常见细菌有肺炎链球菌、i流感嗜血杆菌、i甲型链球菌和奈瑟球菌。感染虽与慢支的发生、i发展有密切关系，l但尚无足够证据说明感染是慢支的首发病因，l一般认为感染是慢支加剧病变发展的重要因素。
4.气候寒冷11寒冷常为慢支急性发作的重要诱因。慢支患病率北方高于南方，l高原高于平原。慢支发病及急性加重常见于冬季。寒冷空气刺激呼吸道，l除可减弱呼吸道粘膜防御功能外，l还可通过反射引起支气管平滑肌收缩、i粘膜血液循环障碍和分泌物排出障碍，l有利于继发感染。
5.机体内在因素11①过敏因素：i伴有喘息症状的慢支患者常有过敏史，l对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，l在患者痰液中嗜酸性粒细胞数量与组胺含量都有增高。过敏反应可使支气管收缩或痉挛、i组织损害并出现炎症反应，l继而发生慢支。②自主神经功能失调：i主要表现为副交感神经功能亢进，l气道反应性比正常人高，l对正常人不起作用的微弱刺激可引起支气管收缩痉挛、i分泌物增多，l产生咳嗽、i咳痰、i气喘等症状。③年龄因素：i老年人由于呼吸道防御功能下降，l喉头反射减弱，l单核-吞噬细胞系统功能减弱，l慢支的发病增加。④营养因素：i维生素C、i维生素A的缺乏，l使支气管粘膜上皮修复受影响，l溶菌活力受影响，l易罹患慢支。⑤遗传因素：i也可能是慢支的易患因素，l但具体影响及其机制尚待研究。
【病理】
早期表现为上皮细胞的纤毛发生粘连、i倒伏、i脱失，l上皮细胞空泡变性、i坏死、i增生和鳞状上皮化生；杯状细胞增多和粘液腺肥大和增生，l分泌旺盛，l大量粘液潴留；粘膜和粘膜下层充血，l浆细胞、i淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。急性发作时可见大量中性粒细胞浸润及粘膜上皮细胞坏死、i脱落。病情较重而病程较久者，l炎症由支气管壁向其周围组织扩散，l粘膜下层平滑肌束断裂和萎缩。病变发展至晚期，l粘膜有萎缩性病变，l支气管周围组织增生，l支气管壁中的软骨片可发生不同程度萎缩变性，l造成管腔僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，l形成肺组织结构破坏或纤维组织增生。电镜观察可见Ⅰ型肺泡上皮细胞肿胀变厚，lⅡ型肺泡上皮细胞增生；毛细血管基底膜增厚，l内皮细胞损伤，l血栓形成和管腔纤维化、i闭塞；肺泡壁纤维组织弥漫性增生。
【病理生理】
早期一般没有明显病理生理改变，l少数患者可以检出小气道(小于2mm直径的气道)功能异常。随着病情加重，l逐渐出现气道狭窄、i阻力增加和气流受限，l其特点是可逆性较小。如采用常规肺功能仪能够检出气流受限，l即可诊断为COPD。
【临床表现】
(一)症状
多为潜隐缓慢起病，l开始时症状较轻，l多未受到患者重视；也有少数患者于急性上呼吸道感染后症状迁延不愈而起病。病程漫长，l反复急性发作，l逐渐加重。主要症状为慢性咳嗽、i咳痰，l部分患者可有喘息。
1.咳嗽11长期、i反复、i逐渐加重的咳嗽是慢支的一个主要特点。开始时仅在冬春气候变化剧烈时或接触有害气体(如吸烟)后发病，l夏季或停止接触有害气体(如戒烟)后咳嗽减轻或消失。病情缓慢发展后，l可表现为一年四季均咳嗽，l而冬春加重。一般晨间咳嗽较重，l白天较轻，l临睡前有阵咳或排痰，l粘痰咳出后即感胸部舒畅，l咳嗽减轻。分泌物积聚、i吸入刺激性气体(如厨房烟尘)均可诱发咳嗽。
2.咳痰11一般为白色粘液或浆液泡沫状痰，l合并感染时，l痰液转为粘液脓性或黄色脓痰，l且咳嗽加重，l痰量随之明显增多，l偶带血。常以清晨排痰较多，l其原因为夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，l加以副交感神经相对兴奋，l支气管分泌物增加，l因此起床后或体位变动时可出现刺激性排痰。晚期患者支气管粘膜腺体萎缩，l咳痰量可以减少，l且粘稠不易咳出，l给患者带来很大痛苦。
3.喘息或气短11部分患者有支气管痉挛，l可引起喘息，l常伴哮鸣音，l可因吸入刺激性气体而诱发。早期常无气短；反复发作，l并发COPD时，l可伴有轻重程度不等的气短。
(二)体征
早期轻症慢支可无任何异常体征。在急性发作期可有散在干、i湿啰音，l特点为多在背部及肺底部，l咳嗽后可减少或消失，l啰音多少和部位不固定。伴喘息症状者可听到哮鸣音。并发肺气肿者可有肺气肿体征。出现气流受限而发生COPD者听诊呼气期延长，l一般气道阻塞越严重，l呼气期越长。
(三)临床分型、i分期
目前国内仍根据1979年全国支气管炎临床专业会议制定的标准对慢支分型和分期。
1.分型11可分为单纯型和喘息型。单纯型患者表现咳嗽、i咳痰两项症状；喘息型慢支除咳嗽、i咳痰外，l尚有喘息症状，l并经常或多次出现哮鸣音。有认为喘息型慢支实际上是慢支合并哮喘。
2.分期11按病情进展分为三期。
(1)急性发作期：i指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，l痰量明显增加，l或伴有发热、i白细胞计数增高等炎症表现，l或一周内咳嗽、i咳痰、i喘息中任何一项症状明显加剧。急性发作期患者按其病情严重程度又分为：i①轻度急性发作，l指患者有气短、i痰量增多和脓性痰等3项表现中的任意1项；②中度急性发作：i指患者有气短、i痰量增多和脓性痰等3项表现中的任意2项；③重度急性发作，l指患者有气短、i痰量增多和脓性痰等全部3项表现。
(2)慢性迁延期：i指不同程度的咳嗽、i咳痰或喘息症状迁延不愈一个月以上者。
(3)临床缓解期：i指经治疗后或自然缓解，l症状基本消失，l或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，l保持两个月以上者。
【实验室和辅助检查】
1.X线检查11早期无异常表现。随病情反复发作，l引起支气管壁增厚，l细支气管或肺泡间质炎性细胞浸润或纤维化，l可见两肺纹理增粗、i紊乱，l呈网状或条索状、i斑点状阴影，l或出现双轨影和袖套征，l以双下肺野较明显。
2.呼吸功能检查11早期无异常。如有小气道阻塞时，l最大呼气流速-容量曲线(MEFV曲线)在75％和50％容量时流量明显降低，l闭合气量和闭合容量明显增高。发展成COPD时，l就可出现阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，l如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少，l最大通气量减少，lMEFV曲线降低更明显。
3.血液检查11慢支急性发作期或并发肺部感染时，l可见血白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型患者可见嗜酸性粒细胞增多。缓解期白细胞多无明显变化。
4.痰液检查11痰涂片及培养，l可见肺炎链球菌、i流感嗜血杆菌、i甲型链球菌和奈瑟球菌等。近年来革兰阴性菌感染有明显增多趋势，l特别是多见于院内感染的老年患者。痰涂片中可见大量中性粒细胞，l喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
多数患者主要依据临床症状作出诊断。根据咳嗽、i咳痰、i或伴喘息，l每年发病持续三个月，l并连续两年或以上，l排除其他心、i肺疾患(例如肺结核、i尘肺、i支气管哮喘、i支气管扩张症、i肺癌、i肺脓肿、i心功能不全等)之后，l即可作出慢支诊断。如每年发病持续时间虽不足三个月，l但有明确的客观检查依据(如X线检查)支持，l亦可诊断。
(二)鉴别诊断
慢支的诊断属排他性诊断，l作出诊断前必须首先排除其他可以引起慢性咳嗽、i咳痰或喘息的心、i肺疾患，l常见者如：i
1.支气管哮喘11单纯型慢支与支气管哮喘的鉴别比较容易，l支气管哮喘在没有发展到具有不可逆性气道狭窄之前，l其临床特点比较鲜明(常于幼年和青年突然起病，l一般无慢性咳嗽、i咳痰史，l喘息呈发作性，l发作时两肺布满哮鸣音，l缓解后可毫无症状，l常有个人或家族过敏性疾病史等)，l不难与慢支区别。但喘息型慢支与已经具有一定程度不可逆性气道阻塞的支气管哮喘的鉴别有时十分困难，l有人认为喘息型慢支就是慢支合并哮喘，l因而不需要对二者再进行鉴别，l而且此时二者在治疗上有很多相同之处。对咳嗽变异型支气管哮喘须注意与慢支鉴别，l前者多为阵发性干咳，l无痰，l夜间症状较重，lX线胸片无异常改变，l支气管激发试验阳性。
2.支气管扩张症11与慢支相似，l也有慢性反复咳嗽、i咳痰，l但痰量常较慢支多，l痰性质多为脓性，l合并感染时可有发热、i大量脓痰，l常反复咯血。肺部听诊以湿性啰音为主，l部位与病灶位置吻合，l较固定。病程长的患者可见消瘦、i杵状指(趾)。X线检查常见病变部位纹理粗乱，l严重者呈卷发状或蜂窝状，l受累肺叶常见容积缩小，l易合并肺炎。胸部CT检查(尤其是高分辨率薄层CT)多可以明确诊断。
3.肺结核11肺结核患者多有发热、i乏力、i盗汗及消瘦、i咯血等症状。经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查。
4.间质性肺疾病11应详细询问病史和职业史。间质性肺疾病临床表现多样，l早期可只有咳嗽、i咳痰，l偶感气短。部分病人肺部听诊可闻及Velcro啰音，l亦可发生杵状指；肺功能呈限制性通气功能障碍，l动脉血氧分压降低；X线胸片和胸部CT见间质性结节影和/或间质性网格影等，l均有助于鉴别。
5.肺癌11肺癌起病隐袭，l早期没有特异性临床表现，l如医生认识不足可误诊为慢支。对慢性咳嗽、i咳痰者都应注意排除肺癌。肺癌患者可有多年吸烟史，l咳嗽可为刺激性，l可有痰中带血。对于以往已经明确诊断为慢支的患者，l并不能据此即除外罹患肺癌的可能性，l仍应定期行胸部X线检查，l以免漏诊。对慢支患者慢性咳嗽性质发生改变，l或胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，l或肺炎经抗生素治疗未能完全消散，l尤应提高警惕。胸部CT、i纤支镜、i痰脱落细胞学等检查有助于明确诊断。
【治疗】
采取防治结合的综合措施，l目的在于消除症状，l防止肺功能损伤，l促进康复。在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、i止咳为主；伴发喘息时，l应予解痉平喘治疗。在缓解期以加强锻炼、i增强体质、i提高机体抵抗力、i预防复发为主。
(一)急性发作期的治疗
1.控制感染11开始时一般根据临床经验和本地区病原菌耐药性流行病学监测结果选用抗生素，l同时积极进行痰病原菌培养和药敏实验。轻者可口服，l较重者可用肌注或静脉滴注抗生素，l常用有青霉素类、i大环内酯类、i氨基糖苷类、i氟喹诺酮类和头孢菌素类等抗生素。
2.止咳、i祛痰11保持体液平衡可以使痰液变稀薄，l有利于粘痰的排除，l是最有效的祛痰措施。化痰和祛痰药物种类繁多，l但疗效并不确实。对急性发作期病人在抗感染治疗的同时可酌情选用，l常用溴己新、i乙酰半胱氨酸、i盐酸氨溴索等。对老年体弱无力咳痰或痰量较多者，l应以祛痰为主，l不宜选用强镇咳剂，l如可待因等，l以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞，l导致病情恶化。
3.解痉、i平喘11对于喘息型慢支，l常选用解痉平喘药。具体见本章第三节慢性阻塞性肺病。
4.雾化治疗11可选用抗生素、i祛痰药、i解痉平喘药等进行雾化吸入治疗，l以加强局部消炎及稀释痰液作用。
(二)缓解期治疗
应注意避免各种致病因素，l吸烟者须戒烟。加强锻炼，l增强体质，l提高机体抵抗力。冬病夏治，l多用中药扶正固本方药，l可能有一定效果。
【预后】
慢性支气管炎如无并发症，l消除诱发因素(如吸烟、i寒冷、i粉尘等)，l并积极进行治疗，l防止复发，l预后良好。如病因持续存在，l治疗不彻底，l迁延不愈或反复发作，l使病情不断发展，l易并发阻塞性肺气肿、iCOPD，l甚至肺心病，l危及生命。
【预防】
主要措施包括戒烟，l加强耐寒锻炼，l增强体质，l提高抗病能力。在气候骤变时及寒冷季节，l应注意保暖，l避免受凉，l预防感冒、i流感。改善环境卫生，l做好防尘、i防大气污染工作。加强个人劳动保护，l避免烟雾、i粉尘及刺激性气体对呼吸道的影响。