肺炎(pneumonia)是指肺实质的炎症，l病因以感染最常见，l其他尚有理化因子、i免疫损伤等。一般而言，l肺炎凡未表明特定病因者均指感染性的，l并常与肺部感染一词混用。但是肺部感染仅是一种分类上的表达，l尚包括气道等部位的感染，l不用作疾病诊断。在英文中pneumonia与pneumonitis为同义词，l但后者多指较轻的节段性炎症，l也常用于间质性炎症。为避免混乱，l有人主张摒弃pneumonitis一词。
【分类】
(一)按解剖学或影像学分类
1.大叶性肺炎11病变起始于肺泡，l经肺泡间孔(Cohn孔)蔓延至邻近肺泡，l直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，l通常不累及细支气管。当大量肺泡或肺腺泡充满炎性渗出物变得密实无气时，l惟含气支气管清晰可见，l称为支气管充气征。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，l典型大叶性肺炎已少见，l而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。
2.小叶性肺炎11也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，l但病变常起于支气管或细支气管，l继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，l密度不均匀，l边缘淡薄而模糊，l以两下肺、i内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，l密度深浅不一，l且不受肺叶或肺段限制，l区别于大叶性肺炎。
3.间质性肺炎11病变位于肺泡壁及其支持组织，l影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，l其间可散布有密度增高的小点状阴影。
(二)按病程分类
通常分为急性、i亚急性和慢性，l因其时间界定并不很明确，l故应用较少。但慢性肺炎在临床上每有涉及，l乃指预期病变吸收时间内，l影像学上病变持续存在，l且临床症状体征没有消退。其重要性在于必须进一步进行病原(因)学诊断，l需要警惕某些特殊病原体或酷似感染性肺炎的非感染性肺疾病。
(三)按病原体分类
在抗感染化学治疗时代，l病原学诊断对于肺炎的治疗具有决定性意义。所以在分类上更强调按病原学分类。根据病原生物学的通常分类将肺炎分为：i
1.细菌性肺炎11常见细菌有肺炎链球菌、i流感嗜血杆菌、i卡他莫拉菌、i金黄色葡萄球菌、i肺炎克雷白杆菌、i铜绿假单胞菌等。此外，l分类学上不属于细菌、i但某些特征类似于细菌的肺炎支原体(mycoplasma1pneumoniae)、i肺炎衣原体(chlamydia1pneumoniae)以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌(legionella)常被统称作“非典型病原体”，l也是肺炎的常见病原体。结核分枝杆菌所致肺结核病虽然有时被称作为结核性肺炎，l但通常作为特殊类型独立分出，l不列人细菌性肺炎。
2.病毒性肺炎11以儿童最常见，l主要有腺病毒、i呼吸道合胞病毒、i麻疹病毒等。流感病毒和副流感病毒可以引起肺炎，l但更常见者为继发细菌性肺炎。免疫抑制宿主易罹患巨细胞病毒和其他疱疹病毒肺炎。1993年在美国出现的汉坦病毒(hantavirus)肺炎(肺出血综合征)和2002年在我国出现的严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe1acute1respiratory1syndrom1coronavlrus，lSARS-Co)肺炎是两种新的、i可引起流行的、i病死率极高的病毒性肺炎。禽流感病毒(avian1virus)偶尔也引起人类致病，l其所致肺炎病情亦十分严重。
3.真菌性肺炎11在我国很少出现地方性致病性真菌，l大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、i曲霉菌、i隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，l如免疫抑制、i长期应用广谱抗生素以及其他重危患者，l偶尔也可在无真菌感染危险因素的健康人见到上述真菌的原发性肺部感染。卡氏肺孢子虫现在倾向于归类在真菌中，l是免疫抑制宿主肺炎的常见病原体之一。
4.寄生虫性肺炎(肺寄生虫病)11阿米巴原虫、i弓形体、i肺吸虫和棘球绦虫、i血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。某些寄生虫病如肺吸虫病、i绦虫病具有地域性(疫区)特点，l但现在人口流动性增加，l在非疫区也应予警惕。
(四)按发病场所和宿主状态分类
虽然按病原学诊断是一种理想的分类，l但是迄今肺炎的病原学诊断仍有很多技术及其实施上的困难，l而在不同环境或场所以及不同宿主所发生的肺炎其病原学分布和临床表现等方面各有特点，l临床处理和预后亦多差异。因此近年来关于肺炎分类倾向于按发病场所和宿主状态进行划分：i
1.社区获得性肺炎11社区获得性肺炎(community1acquired1pneumonia，lCAP)最为常见。临床病情轻重不一。80％患者可以在门诊治疗；20％患者需要住院治疗，l其中占总数1％～2％的患者为重症肺炎，l需要入住重症监护病房(ICU)治疗。
2.医院获得性肺炎11医院获得性肺炎(hospital1acquired1pneumonia，lHAP)：i患病人数与CAP相比约为1：i4。HAP在医院感染中常居第一、i二位，l因其高发病率、i高病死率和高医疗资源消耗，l目前受到很大关注。
3.护理院获得性肺炎11近一、i二十年来社会老年人口迅速增加，l在发达国家老年护理院以及慢性病护理院大批建立。在护理院生活者是一组特殊人群，l肺炎易感性增高，l其临床特征和病原学分布介于CAP和HAP之间，l常被单列为一型即护理院获得性肺炎(nursing1home1acquired1pneumonia，lNHAP)或称健康护理相关肺炎(health-care1associated1pneumonia，lHCAP)。目前我国护理院尚少，l暂无必要单独分出NHAP，l可按HAP处理。
4.免疫低下宿主肺炎11免疫低下宿主肺炎(immunocompromised1host1pneumonia，lICHP)由于HIV/ADIS流行、i肿瘤放、i化疗以及器官移植或其他疾病而接受免疫抑制剂治疗者增多，l在社会人口中不断增加的免疫低下宿主作为一组特殊人群对病原微生物极度易感，l肺是最常见的感染靶器官。免疫低下宿主肺炎既可以是HAP，l亦可以是CAP，l但因其诊治特殊性，l有必要单独列为一种类型。
其他尚可根据年龄分出老年人肺炎、i儿童肺炎等类型。
【诊断】
(一)病史和体格检查
与任何疾病一样，l详细采集病史和体检是诊断肺炎的临床基础。病史必须回答“5W”：iWho、iWhen、iWhere、iWhy和How。“Who”就是要了解病人的基本情况，l如年龄、i职业、i嗜好(吸烟、i酗酒、i吸毒)、i免疫状态、i性生活史(多个性伴侣或同性恋)和职业或不良环境接触史。“When”即暴露和发病时间、i是否处于某种疾病的流行期。“Where”首先要区分社区感染还是医院感染，l有无疫区居留或旅游史。“Why”和“How”则要求询问病人可能的发病原因和发病方式、i自觉症状及其特征。体检必须全面、i细致，l除详细胸部体检外，l要特别注意全身状况和肺外体征，l当怀疑血源性感染或对于免疫低下患者更不能忽略系统性检查。
(二)影像学检查
X线检查是诊断肺炎的重要依据。临床表现为发热和咳嗽、i咳痰，lX线检查如果未显示肺实质炎症浸润，l仅能诊断急性气管-支气管炎，l多数为病毒感染，l没有使用抗菌药物的指征。X线上病变范围是病情严重程度评价的重要参考指标。形态特征(叶段实变、i斑片状浸润、i从粟粒至大小不等的结节影、i空洞形成、i间质性病变等)虽然对病原学诊断并无特异性，l但结合病史对推测病原(因)诊断仍有重要参考意义，l可以提供进一步检查的大致方向，l缩小鉴别诊断的范围。1CT对揭示病变性质、i隐匿部位病变和其他伴随改变(胸腔积液、i纵隔和肺内淋巴结肿大)很有帮助，l适用于需要鉴别诊断时。B超用于探测胸腔积液和贴近胸壁的肺实质病灶，l并可指导穿刺抽液和经胸壁穿刺活检。
(三)病原学检查
镜检与培养是传统的、i但迄今仍是最基本和最重要的病原学诊断技术。痰或下呼吸道采样标本涂片革兰染色镜检适用于普通细菌的检查，l而特殊病原体常需借助特种染色(如萋-尼抗酸染色、i吉姆萨染色等)。培养需按不同病原体(如病毒、i细菌、i真菌)采用相应培养技术。细菌培养根据形态和生化反应等特征可将其鉴定至种，l并可进行抗菌药物敏感性测定。
肺炎病原学诊断的标本质量及其采集是影响诊断特异性和敏感性的重要环节。应注意在抗菌药物使用之前采集标本。此外，l口咽部存在大量定植菌，l经口咳痰标本易遭污染，l其培养结果很难判断其临床意义。因此为消除或防止污染，l提倡或有选择性使用以下方法。
1.痰标本11①细胞学筛选：i必须指导或辅助病人深咳痰和及时运送至实验室。接种前应确定痰标本质量合格与否。来自下呼吸道感染患者的合格痰标本应是含脓细胞和支气管状柱上皮细胞较多，l而受唾液严重污染的不合格标本则有较多来自颊粘膜的扁平鳞状上皮细胞。通用的标准是直接涂片镜检每低倍视野白细胞＞25个，l或鳞状上皮细胞＜10个，l或鳞状上皮细胞：i白细胞＜1：i2.5，l为合格标本。仅有合格才作接种培养，l可减少培养结果解释上的混乱。丢弃不合格标本，l并要求临床重送。②定量或半定量培养：i感染性体液或渗出液(包括痰液)细菌浓度高于污染菌。痰定量培养每毫升分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107菌落形成单位(cfu/ml)或半定量培养(4区划线法)4＋可以认为是肺炎的致病菌，l≤104cfu/ml(或1＋)为污染菌，l介于上述浓度之间则应重复培养，l如连续两次分离到相同细菌，l浓度达到105～106cfu/ml(或3＋)亦认为有临床意义。
2.下呼吸道标本直接采样11环甲膜穿刺经气管吸引(transtracheal1aspiration，lTTA)、i经人工气道内吸引(endotracheal1aspiration，lETA)、i防污染样本毛刷(protected1specimen1brush，lPSB)、i支气管肺泡灌洗(bronchial1alveolar1lavage，lBAL)、i经胸壁穿刺肺吸引(lung1aspiration，lLA)等方法，l属创伤性技术，l仅在重症疑难以及免疫低下合并肺部感染患者选择性采用，l目前比较推荐的是经纤支镜或盲式的BAL和PSB采样技术，l并结合定量培养。
3.血和胸液培养11部分肺炎患者合并菌血症或胸腔积液，l而血液和胸液属无污染体液标本，l虽然培养阳性率不高，l但特异性很高。凡住院CAP和HAP均应同时自两处静脉抽取血培养，l有胸腔积液者尽可能作诊断性胸腔抽液作培养。
4.免疫学检测11用已知抗原或抗体与待测标本的抗体或抗原发生反应，l借助肉眼、i荧光或核素标记技术进行定性或定量测定。优点是快速、i简便、i不受抗菌治疗的影响。测定感染微生物的特异性抗体目前应用较多，lIgM抗体通常在感染后7～10天达到高峰，l有一定临床诊断参考价值，l而IgG抗体于感染后4～6周才达到高峰，l仅适用于回顾性诊断和流行病学调查。测定特定病原体的特异性抗原是一种理想的诊断技术，l但目前多数尚处于研究阶段。
5.分子生物学技术11又称基因诊断，l有DNA探针和体外扩增法。前者操作复杂、i费用昂贵，l后者常用聚合酶链反应(PCR)法，l适合临床实验室使用，l但其敏感性、i特异性和污染问题等不少技术问题尚待解决。
除体液和分泌物标本外，l在有指征的肺炎患者尚可采集肺或肺外组织活检标本同时作病理组织学和微生物学检查，l适用于某些特殊病原体感染。
临床应根据可能的病原体确定检测目标，l选择适合的标本和适当的检测方法，l参考下表。
【治疗】
(一)抗微生物化学治疗的一般原则和合理应用
1.抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的统一11根据病原微生物学诊断选择相应抗微生物化学治疗是肺炎现代治疗的原则。但是微生物学诊断包括从标本采集到病原体的分离鉴定需要时间，l而且诊断的敏感性和特异性不高，l为等待病原学诊断延迟初始抗微生物化疗会贻误治疗时机，l明显影响预后。另一方面肺炎以细菌性感染最为常见，l抗菌药物的发展使抗菌治疗足以覆盖可能的病原菌，l获得治疗成功。有鉴于此，l在细菌性肺炎应在获得病原学诊断前尽早(4～8h内)开始经验性抗菌治疗。经验性治疗不是凭个人的狭隘经验，l而应当参考不同类型肺炎病原谱的流行病学资料结合具体患者的临床与影像特征，l估计最可能的病原菌，l依据抗菌药物的基本理论知识，l并尽量寻找和参考不同抗菌治疗方案的循证医学证据，l从而选择药物和制订治疗方案。在48～72h后对病情再次评价。根据治疗反应和病原学检查结果，l如果病原学检查结果无肯定临床意义，l而初始治疗有效则继续原方案治疗。倘若获得特异性病原学诊断结果，l而初始经验治疗方案明显不足或有错，l或者治疗无反应，l则应根据病原学诊断结合药敏测试结果，l选择敏感抗菌药物，l重新拟定治疗方案，l此即靶向(目标)治疗。所以经验性治疗与靶向治疗是整个治疗过程的两个阶段，l是有机的统一。不应片面强调靶向治疗贻误时机；而经验性治疗也应在治疗前留取诊断标本，l尽可能获取特异性病原学诊断并转为特异性病原学治疗，l不应仅仅停留在经验性水平。肺炎凡治疗反应不佳的患者都应该努力确立特异性病原(因)学诊断，l而不是凭经验频繁更换抗菌药物。
2.熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识是合理抗菌治疗的基础11每种抗菌药物的抗菌谱、i抗菌活性、i药动学和药效学参数、i组织穿透力及其在肺泡上皮衬液以及呼吸道分泌物中浓度、i不良反应，l以及药物经济学评价是正确选择药物和安排治疗方案的基础，l必须熟悉和准确掌握。近年来关于药动学(pharmokinetics)/药效学(pharmodymatics)(PK/PD)的理论对于抗菌药物的临床合理应用有重要指导意义。β-内酰胺类和大环内酯类(除外阿奇霉素)抗菌药物属时间依赖性杀菌作用，l要求血药浓度高于最低抑菌浓度的时间占给药间歇时间(T＞MIC％)至少达到40％～50％，l此类药物大多半衰期较短，l且抗生素后效应时间很短或没有，l因此必须按半衰期所折算的给药间歇时间每天多次规则给药，l不能任意减少给药次数。氨基糖苷类和喹诺酮类药物则属浓度依赖性杀菌作用，l要求血药峰值浓度与最低抑菌浓度之比(Cmax/MIC)达到8～10倍，l或药时曲线下面积(AUC)与最低抑菌浓度之比(AUC/MIC，l即AUIC)在G＋球菌(如肺炎链球菌)达到30、iG－杆菌达100以上，l才能取得预期临床疗效，l并避免耐药性产生。因此目前主张将过去常用的氨基苷类一日二次给药方案改为二次剂量集中一天一次使用；喹诺酮药物如环丙沙星治疗G－杆菌或铜绿假单胞菌肺部感染至少400mg1bid给药。
3.参考指南、i结合本地区耐药情况选择药物11目前许多国家包括中国都制订和颁布了社区和医院肺炎诊治指南，l提供了初始经验性治疗的抗菌药物推荐意见。不少推荐意见都有循证医学的支持证据，l是肺炎抗菌治疗的基本参考。但各国或一国之内各地区细菌耐药情况不同，l故肺炎经验性抗菌治疗的药物选择还应当结合本国或本地区的耐药监测资料，l仔细斟酌，l认真选择。
(二)问题和展望
1.肺炎的病原学诊断十分重要，l但目前技术水平远远不能满足临床需求。迫切需要研究和发展新技术(包括采样和实验室处理)，l以提高临床抗微生物化学治疗的针对性。
2.细菌耐药是抗菌药物治疗的重大难题，l甚至是一场灾难。耐药问题需要综合治理，l而合理用药是减少耐药的关键，l临床医师负有重大责任。在美国抗生素处方中3/4系用于呼吸系统感染，l其中大约一半属不合理用药。在我国则有过之而无不及。需要从教育和管理多方面人手，l加强治理。
3.新的病原微生物所致肺炎如SARS给中国和世界不小的震惊和足够深刻的教训，l也给医学研究提出了许多重大课题，l需要加强公共卫生体系建设，l增加科学研究的投入与推动。
4.特殊人群如老年人和免疫低下患者肺炎的患病率和病死率很高，l基础和临床研究亟待加强。