医院获得性肺炎(HAP)，l简称医院内肺炎(nosocomical1pneumonia，lNP)，l是指患者入院时不存在、i也不处感染潜伏期，l而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，l包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎(ventilator-associated1pneumonia，lVAP)最为常见，l治疗和预防控制最为困难。VAP的界定是指建立人工气道(气管插管/切开)和接受机械通气48h后发生的肺炎。近年来随着社会人口结构变化(如老年人、i慢性非传染性疾病增加)医疗服务模式转变，l老年护理院和慢性病护理院等增多，lHAP有逐渐涵盖健康护理相关肺炎的趋势。
【病原学】
细菌是HAP最常见的病原，l约占90％，l三分之一为混合感染。常见病原体构成见下表。不同发病时间、i基础状况、i病情严重程度、i甚至不同地区、i医院和部门，lHAP的病原谱存在明显差异。轻、i中度和早发性(入院后或机械通气＜5天发生)HAP，l以肺炎链球菌(5％～20％)、i流感嗜血杆菌(5％～15％)、i甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)和抗生素敏感肠杆菌科细菌为常见；重症、i晚发性和免疫低下宿主的HAP，l则以多耐药的革兰阴性杆菌(20％～60％)如铜绿假单胞菌、i不动杆菌、i肠杆菌科细菌以及革兰阳性球菌(20％～40％)如甲氧西林耐药金葡菌(methicillin-resistance1staphycoccus1aureus，lMRSA)多见。由于第三代头孢菌素的广泛应用，l产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株，l特别是肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌已在国内许多地区和医院流行，l并成为晚发性HAP的重要病原。沙雷菌可污染呼吸器械导致HAP暴发流行。军团菌肺炎多为散发病例，l国内其发病统计资料较少。厌氧菌所致的HAP报道少见，l多见于容易出现误吸的基础疾病如脑中风患者。曲霉菌和毛霉菌肺炎，l多见于免疫低下宿主。呼吸道合胞病毒(RSV)和流感病毒A可引起HAP暴发流行，l多见于婴幼儿病房；成人散发病例中以巨细胞病毒(CMV)为重要，l常伴免疫抑制。SARS-CoV作为具有高度传染性的医院感染重要病原体，l其医院感染主要发生在与SARS患者密切接触且缺乏严格防护的医务人员、i陪护人员以及同居室的其他患者。
【流行病学】
根据全国医院感染监测资料，lHAP是我国第1位的医院感染类型，l在欧美等发达国家居第2～4位。全球范围内HAP的发病率为0.5％～5.0％。教学医院HAP发病率是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的7～21倍。HAP病死率为20％～50％，l明显高于CAP的5％～6.3％。机械通气病人中，lVAP累积发病率为18％～60％。按呼吸机日(ventilator-days，lVDs)计，l内外科ICU成年1VAP发病率为15～20例次/1000VDs；ARDS患者VAP发病率高达42例次/1000VDs。VAP病死率25％～76％，l归因病死率24％～54％。
荟萃分析显示我国HAP总体发病率为2.33％。在不同人群发病率差异很大，l老年、iICU和机械通气病人HAP发病率分别为普通住院病人的5倍、i13倍和43倍。病死率为24.08％。上海市调查资料显示，l因HAP造成住院日延长31天，l每例平均增加直接医疗费用高达18386.1元。
【发病机制】
误吸(aspiration)口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。50％～70％健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射减弱或消失如老年、i意识障碍、i食管疾患、i气管插管、i留置鼻胃管、i胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸。正常成人口咽部G－杆菌分离率低于5％，l住院后致病性G－杆菌定植明显增加。口咽部G－定植增加的相关因素还有抗生素应用、i胃液反流、i大手术、i基础疾病和内环境紊乱如慢性支气管肺疾病、i糖尿病、i酒精中毒、i白细胞减少或增高、i低血压、i缺氧、i酸中毒、i氮质血症等。胃内细菌可能是口咽部定植致病菌的来源之一。正常情况下，l胃液pH为1.0左右，l胃内极少细菌。胃液酸度下降、i老年、i酗酒、i各种胃肠道疾病、i营养不良和接受鼻饲、i应用止酸剂或H2受体阻滞剂可使胃内细菌定植大量增加。胃液1pH＞4.0时细菌检出率为59％，lpH＜4.0时仅14％。胃内定植菌引起HAP的机制可能为直接误吸胃液，l也可能细菌先逆向定植于口咽部，l再经吸入而引发肺炎。
带菌气溶胶吸入(inhalation)是HAP的另一发病机制。曾有报道雾化器污染导致HAP暴发流行。呼吸机雾化器、i氧气湿化瓶水污染是引发HAP的重要来源。在儿科病房的医院内病毒性肺炎系通过咳嗽、i打喷嚏甚至谈话散布气溶胶传播至他人。SARS的传播途径主要为近距离飞沫传播，l部分可经接触污染分泌物经粘膜感染。受军团菌污染的淋浴水和空调冷凝水可产生气溶胶引起HAP。一般认为，l经空气或气溶胶感染HAP的主要病原体以呼吸道病毒、i结核杆菌、i军团菌、i曲霉菌等为多见，l而普通细菌很少由此种方式引起。
经人工气道吸痰过程中交叉污染和细菌直接种植在医院感染管理和控制不力的ICU中是发生VAP的重要原因和传播方式。血道播散引起的HAP较少，l多见于机体免疫低下、i严重腹腔感染、i大面积皮肤烧伤等易于发生菌血症的患者。
【临床表现】
HAP多为急性起病，l但不少可被基础疾病掩盖，l或因免疫功能差、i机体反应削弱致使起病隐匿。咳嗽、i脓痰常见，l部分患者因咳嗽反射抑制致咳嗽轻微甚至无咳嗽；有的仅表现为精神萎靡或呼吸频率增加。在机械通气病人常表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。发热最常见，l有时会被基础疾病掩盖，l应注意鉴别。少数患者体温正常。重症HAP可并发急性肺损伤和ARDS、i左心衰竭、i肺栓塞等。查体可有肺部湿性啰音甚至实变体征，l视病变范围和类型而定。
【实验室和辅助检查】
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，l范围大小不等，l严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。在VAP可以因为机械通气肺泡过度充气使浸润和实变阴影变得不清，l也可以因为合并肺损伤、i肺水肿或肺不张等发生鉴别困难。粒细胞缺乏、i严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，l卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis1carinii1pneumonia，lPCP)有10％～20％患者X线检查完全正常。
【诊断】
(一)临床诊断
X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：i①发热＞38℃；②近期出现咳嗽、i咳痰，l或原有呼吸道症状加重，l并出现脓痰，l伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和(或)湿性啰音；④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如肺不张、i心力衰竭和肺水肿、i药物性肺损伤、i肺栓塞和ARDS等后，l可作出临床诊断。早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性。高危人群如昏迷、i免疫低下、i胸腹部手术、i人工气道机械通气者，l凡出现原因不明发热或热型改变，l咳嗽咳痰症状加重、i痰量增加或脓性痰、i氧疗病人所需吸氧浓度增加、i或机械通气者所需每分通气量增加，l均应怀疑HAP可能，l及时进行X线检查，l必要时行CT检查。
(二)病原学诊断
某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的估计，l如昏迷、i头部创伤、i近期流感病毒感染、i糖尿病、i肾衰竭者容易并发金葡菌肺炎；铜绿假单胞菌的易感因素为长期住ICU、i长期应用糖皮质激素、i广谱抗生素、i支气管扩张症、i粒细胞缺乏、i晚期AIDS；军团菌感染的危险因素则为应用糖皮质激素、i地方性或流行性因素；有腹部手术和吸入史者，l则要考虑厌氧菌感染。由于HAP病原谱复杂、i多变，l而且多重耐药菌频发，l应特别强调开展病原学诊断。
HAP特别是VAP的痰标本病原学检查存在的问题主要是假阳性。呼吸道分泌物培养结果意义的判断需参考细菌浓度。应当常规作血培养。普通咳痰标本分离到的表皮葡萄球菌、i除诺卡菌外的其他G－杆菌、i除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、i微球菌、i肠球菌、i念珠菌属和厌氧菌其临床意义不明确。对于部分重症肺炎在经验性治疗无效时，l应尽早衡量利弊选择侵袭性技术如PSB和BAL采样，l进行病原学检查。
(三)病情评估
出现以下任何一项者，l应认为是重症HAP：i①需入住ICU；②呼吸衰竭需要机械通气或1FiO2＞35％才能维持SaO2＞90％；③X线上病变迅速进展，l累及多肺叶或空洞形成；④严重脓毒血症伴低血压和(或)器官功能紊乱的证据(休克：i收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg，l需要血管加压药＞4h；肾功能损害：i尿量＜20ml/h或＜80ml/4h而无其他可解释原因，l急性肾功能衰竭需要透析)。在机械通气并发VAP的患者，l单次氧合指数(PaO2/FiO2)绝对值意义不大，l应动态观察。凡PaO2/FiO2或肺顺应性进行下降，l或气道阻力进行性升高，l而无其他原因可以解释是肺炎加重的重要参考指标。除重症外均归入中轻症。晚发性HAP和VAP大多为多重耐药菌感染，l不论其是否达到重症诊断标准，l抗感染治疗按重症处理。
【治疗】
包括抗感染治疗、i呼吸治疗如吸氧和机械通气、i免疫治疗、i支持治疗以及痰液引流等，l以抗感染治疗最重要。
1.早发、i轻中症HAP11以肺炎链球菌、i肠杆菌科细菌、i流感嗜血杆菌、iMSSA等常见，l抗药物可选择第二、i三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、iβ内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。青霉素过敏者选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星、i加替沙星或莫西沙星。
2.晚发、i重症HAP11铜绿假单胞菌、i不动杆菌、i肠杆菌科细菌、iMRSA等多见，l抗感染药物应选择左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一：i①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢吡肟，l头孢他啶，l哌拉西林或头孢哌酮；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦、i头孢哌酮/舒巴坦。替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞菌活性较强，l但铜绿假单胞菌对其耐药率较高；③亚胺培南或美罗培南。存在金葡菌感染危险因素时，l应加用万古霉素或替考拉宁。
重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗覆盖面不足会增加病死率，l是影响预后最重要的独立危险因素之一。病原学诊断的重要价值在于证实诊断和为其后更改治疗特别是改用窄谱抗感染治疗提供可靠依据。对重症HAP的最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌、i不动杆菌和MRSA等高耐药菌。VAP气管吸引物涂片发现成堆的革兰阳性球菌，l最初治疗应联合糖肽类抗生素。48～72h后进行再评估，l按下列情况分别处理：i①临床和(或)微生物学证实诊断，l继续抗感染治疗。如果微生物学诊断结果特异性较高(血、i胸液、i防污染下呼吸道直接采集标本培养和涂片)，l则减少联合用药，l保留或选用针对性强的1～2种敏感药物。②临床诊断可能，l微生物学诊断的临床意义不确定，l无脓毒症或休克，l继续抗感染治疗针对性不强，l且会增加抗生素选择性压力，l不用抗感染治疗亦可能对预后不利，l决策颇为困难，l但从临床角度出发，l通常继续抗感染治疗，l可按原方案用药或略作调整。③出现肺外感染或不能解释的严重脓毒血症或休克，l根据感染类型和(或)培养结果强化抗感染治疗。④临床诊断不符合，l同时培养结果无意义或防污染下呼吸道标本培养阴性，l或已肯定其他非感染原因，l无严重脓毒症和休克，l应停用抗感染治疗。
抗感染疗程在遵循普遍规律的同时提倡个体化，l取决于感染的病原体、i严重程度、i基础疾病及临床治疗反应等。根据近年临床研究结果，l除非铜绿假单胞菌等多耐药菌，l多数情况下有效的抗感染治疗疗程可从传统的14～21天缩短至7～8天，l部分患者可用至14天。出现脓肿、i伴有免疫功能损害者应适当延长疗程。
【预防控制】
1.患者应采取半卧位(头部抬高30°～45°)，l以有效减少吸入和HAP的发病。尽量避免使用可能抑制呼吸中枢的镇静药、i止咳药。对昏迷病人要定时吸引口腔分泌物。
2.对呼吸治疗器械要严格消毒、i灭菌。直接或间接接触下呼吸道粘膜的物品须经灭菌或高水平消毒。高水平消毒可采用76℃30分钟加热，l或选用适合的化学消毒剂如2％戊二醛溶液浸泡20分钟。化学消毒后的物品应避免再次污染。
3.尽量使用无创通气。只要无反指征，l优先采用经口(而非经鼻)气管插管。使用气囊上方带侧孔可供吸引的气管插管有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流，l可减少VAP发生。对同一病人使用的呼吸机，l其呼吸回路管道，l包括接管、i呼气活瓣以及湿化器，l不要过于频繁(＜48小时)更换，l除非有肉眼可见的分泌物污染；不同病人之间使用时，l则要经过高水平消毒。湿化器水要用无菌水。连接呼吸机管道上的冷凝水收集瓶要及时倾倒，l操作时要避免冷凝水流向病人侧。
4.手部清洁是预防HAP简便而有效措施。严格执行洗手规则，l可减少ICU内HAP至少20％～30％。不论是否戴手套，l接触粘膜、i呼吸道分泌物及其污染的物品之后，l或接触气管插管或气管切开病人前后，l或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，l或接触同一病人不同的污染部位后，l均应洗手。
5.肺炎链球菌肺炎疫苗对易感人群如老年、i慢性心肺疾病、i糖尿病等患者有一定预防作用。