免疫低下宿主(immunocompromised1host，lICH)按其起因分为先天性和获得性。按免疫防御机制分为特异性和非特异性。前者又区分为B细胞介导免疫和T细胞介导免疫损害；后者主要有中性粒细胞数量减少或功能异常、i补体缺乏和物理屏障破坏(如体内留置导管、i气管插管/切开等)。而临床上通常按其病因粗略区分为HIV/AIDS和非HIV-ICH，l本节主要讨论非HIV-ICH的肺炎，l关于HIV/AIDS请参考传染病学教科书。
【病原体】
虽然ICH对各类病原微生物感染的易感性均增高，l但不同类型免疫损害的感染在病原体分布上存在显著差异(见下表)。当然ICH肺部感染病原体的流行病学分布还受到其他多种因素制约，l例如同样是以细胞免疫抑制为主，l不同原因或基础疾病及免疫受损的不同病期其病原体分布会有很大差异。实体器官移植后的早期(术后第1个月)细菌性肺炎多系强毒力致病菌，lG－杆菌、i肺炎链球菌、i金黄色葡萄球菌居前3位，l合计占80％以上。术后3～4个周内的肺炎很少是机会性致病菌。6个月以后倘无附加危险因素(如排异反应需要强化免疫抑制剂治疗)，l致命性肺炎和其他严重感染比较少见，l病原体则近似通常人群的社区感染。实体器官移植受者巨细胞病毒(cytomegalovirus，lCMV)感染多见于术后1～4个月，l而CMV肺炎发病高峰在第4个月；
卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis1carinii，lPCP)大多发生在术后2～6个月，l未见有短于6周者；真菌感染多在术后2～3周，l肝移植受者可以早在第1周。与实体器官移植不同，l骨髓移植后早期(＜1个月)感染主要为败血症，l肺部感染相对少见。G＋和G－杆菌细菌和白念珠菌是主要病原体，l近年来凝固酶阴性葡萄球菌有增加趋势。中期(1～3个月)虽然细菌和真菌感染仍有发生，l但以CMV肺炎最常见，l其次是PCP。后期(＞3个月)则以CMV以外的疱疹病毒最常见，l但很少侵犯内脏；肺部感染仍以细菌性为主，l特别是肺炎链球菌、i金黄色葡萄球菌，l据认为与移植后期的体液免疫缺陷有关。未经化疗的白血病和淋巴瘤其感染病原体与免疫损害类型有一定相关性，l如粒细胞白血病容易发生化脓菌感染，l而淋巴瘤易罹患结核和真菌感染。但在接受化疗的患者这种相关性大多不复存在。接受化疗者在最初诱导阶段以敏感菌多见，l如葡萄球菌、i大肠杆菌；由于反复应用抗生素，l其后感染则多为耐药G－杆菌和真菌。激素对淋巴细胞白血病和淋巴瘤的良好疗效将减少感染危险，l但强化阶段长时间应用激素可以发生PCP、i真菌和其他机会性感染。未达到缓解或疾病复发，l在白细胞计数偏低条件下继续化疗易导致耐药G－杆菌和真菌败血症及肺炎。总体上说，l血液系统肿瘤患者不论全身抑或局部感染均以细菌为主，l但在肺部感染中真菌等特殊病原体比例增高。在自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，l无活动性者若发生感染以G＋细菌多见，l而累及2个以上器官的活动性患者多为G－杆菌感染；当激素和环磷酰胺治疗进一步加重免疫抑制时，l则机会性病原体如曲霉菌、i诺卡菌、i新生隐球菌、i卡氏肺孢子虫、i1CMV等感染增加。需要强调指出，l在我国结核菌感染率高，l任何原因的免疫抑制患者潜伏结核病激发和复燃相当常见，l应当警惕。
【临床表现】
肺炎作为一种微生物学现象，l在ICH与免疫机制健全者并无本质不同。但宿主免疫炎症反应的抑制可以显著改变肺部感染的临床和X线表现，l而激素和其他免疫抑制药物亦可以干扰或掩盖感染的症状及临床经过。概括起来，lICH肺炎有下列特点：i①起病大多隐匿，l不易察觉。临床一经发现，l病情常急剧进展，l呈暴发性经过，l迅速发展至极期，l甚至呼吸衰竭。②高热很常见，l有时患者继续接受激素治疗，l亦不足以平伏。G－杆菌肺炎虽有高热，l但很少寒战。而免疫健全者G－杆菌肺炎寒战被认为是一种颇为特征性的症状。③咳嗽咳痰相对少见，l据在接受强化化疗肿瘤患者并发G－杆菌肺炎的观察，l咳嗽症状发生率仅41％，l多属干咳，l咳痰不足1/5。胸痛亦不常见。④病变大多为双侧性。体征和X线上实变征象少见，l仅约50％。在粒细胞缺乏者肺部炎症反应轻微，l肺不张可以是感染的一种早期或唯一征象。随着粒细胞恢复，l炎症反应加剧，lX线上病变反见增加。⑤即使同属细胞免疫损害，l在AIDS与非AIDS免疫损害患者的PCP表现可以有很大差异，l与后者比较前者起病隐潜而治疗反应慢，l虫体数量多，l导痰诊断比较容易，l临床治疗效果不与虫体消灭相关联，l复发率高，l应用SMZco治疗过敏反应发生率高，l而喷他脒治疗毒副作用相对较少。⑥真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染为弱，l在ICH尤然。如侵袭性肺霉曲菌病肺部症状很轻，l常以脑或其他脏器迁徙性病变为首发表现。ICH并发肺结核与非ICH亦有显著不同，l如播散多、i病灶分布的叶段差异不明显、i伴有纵隔/肺门淋巴结肿大和胸膜炎较多、i合并其他感染几率高。
【诊断】
(一)肺部病变的早期发现和病因鉴别
早期发现和确诊直接影响预后，l如肾移植受者的发热和肺浸润在5天内发现和确诊者存活率为79％，l而延误超过5天者仅35％。应加强临床观察，l不放松任何细微的症状和体征。PaO2对移植受者肺部疾病的早期发现和诊断有一定帮助，l约80％的细菌性肺炎和70％肺栓塞患者1PaO2＜8.6kPa(65mmHg)，l而病毒、i卡氏肺孢子虫、i真菌或诺卡菌肺炎仅有8％的患者PaO2低于此限。X线检查对诊断虽非特异性，l但仍是有帮助的。局限性病变常见于细菌、i真菌、i军团杆菌、i分枝杆菌、i肺出血、i肺栓塞，l有时也见于早期PCP；结节或空洞性病变常为隐球菌、i诺卡菌、i曲霉菌、i肺脓肿(包括迁徙性)、i分枝杆菌和肿瘤；弥漫性间质/腺泡浸润性病变多由于PCP、i病毒、i弓浆虫、i曲霉菌(少见)、i分枝杆菌、i肺水肿(包括ARDS)、i放射线/药物或癌性淋巴管炎等引起。核素肺扫描对PCP筛选和诊断有一定意义。CT对隐蔽部位如心脏移植后肺底部病变的发现和诊断很有价值。ICH发热伴肺浸润的病因颇多，l准确的病因(原)诊断常常需要病原学或组织学证据。
(二)病原学诊断
1.标本采集11除尽量收集各种可能有意义的肺外标本如体液、i分泌物以及肿大淋巴结、i体表肿物活检标本外，l呼吸道标本仍是最基本和最重要的。痰液需经筛选、i洗涤或定量培养等处理，l以减少污染和减少结果解释上的困难。为避免污染以及在无痰患者则需从下呼吸道直接采样。
2.微生物学检查11应当强调：i①标本必须新鲜，l应及时送检和处理；②检测项目尽可能齐全，l涂片和培养(除培养不能生长的病原体)都应进行。因为PSB和活检标本少(小)，l仅供细菌和条件性真菌的培养。抗酸杆菌和原虫等检测只需吸引物或咳出物。故标本应合理分配检查项目。此外对严重免疫抑制如器官移植、i粒细胞缺乏患者应常规进行口咽部、i肛周及会阴部皮肤等处的微生物学监测。
3.免疫学诊断和基因诊断技术11抗体检测可能因宿主免疫抑制影响其价值。抗原和基因检测在理论上可提供早期诊断和很高的特异性与敏感性，l但迄今前者仅限于极少数特殊病原体的研究。
(三)组织学诊断
组织学上坏死性肺炎见于化脓菌、i真菌及CMV等感染。前者多无病原特异性，l但若见到“假单胞菌血管炎”则对铜绿假单胞菌感染有诊断意义。通常细菌和真菌阴性、i而炎症病灶中有较多巨噬细胞，l则应考虑军团菌肺炎可能。银染或PAS染色对真菌诊断有决定性意义。CMV肺炎在常规组织学上不易发现包涵体，l需要应用组织化学及原位杂交方法揭示其抗原或DNA。并发于ICH的肺结核其组织学改变可以很不典型或呈现“无反应性结核”，l应常规加作抗酸染色。PCP在HE染色时见肺泡内大量嗜伊红泡沫样渗出物，l借助哥氏银染可见浓染成黑色的虫体包囊壁，l易于识别。在印片和涂片标本中检查卡氏肺孢子虫需采用Giemsa或Wright-Giemsa特殊染色，l可以发现染成红或暗红色的囊内小体。
【治疗】
1.抗微生物治疗11ICH肺炎按病情可以分为两类：i①急性感染：i需要紧急经验抗生素治疗，l如患者发热伴寒战或体温不升、i低血压、i酸中毒等应立即给予临床和实验室检查与评估。在留取各种微生物检验标本后尽快静脉应用抗生素治疗。②亚急性感染：i病情允许，l可进行详细的病原学诊断检查包括活组织检查，l然后选择相应的敏感抗微生物药物治疗。药物治疗分为3种形式：i第一种为治疗用药，l治疗确定的感染。第二种为预防用药，l在所有患者应用安全性高的抗微生物药物以预防常见和重要的微生物，l如在移植患者常规应用SMZ-TMP预防卡氏肺孢子虫感染便是最为成功的实例。第三种为预澈(pre-emptive)治疗。在实验室监测和临床观察基础上对某些具有严重感染高危指征、i而预计抗微生物药物干预可以取得最大益处的患者亚群进行针对性预防治疗。因为在粒细胞缺乏和器官移植早期感染患者G－杆菌感染最常见，l经验性抗生素治疗应覆盖包括铜绿假单胞菌在内的联合治疗方案。鉴于目前产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和产Ⅰ型酶耐药菌株增加，l在危重患者可选择性地应用哌拉西林/他唑巴坦、i头孢哌酮/舒巴坦、iⅣ代头孢菌素或碳青霉烯类联合氨基糖苷类作为第一线用药。在体液免疫缺陷患者或X线上呈现局限性炎症且临床显示急性感染征象者应该选择针对肺炎链球菌的抗感染治疗。总之，l应当根据免疫损害类型、i临床和X线表现、i病情严重和紧迫程度、i本地区(医院)耐药率分布、i治疗史、i疾病前景和耗费-效益等，l全面综合评价，l慎作定夺。经验性治疗2～3天或稍长一些时间根据治疗反应结合病原学检查结果再作评估，l若治疗无效且病原学检查未获得有意义结果，l则应考虑侵袭性诊断技术的应用。若确定或高度怀疑特殊病原体可选择相应的抗微生物化疗药物治疗，l并密切观察治疗反应和副作用。免疫抑制并发肺部感染抗微生物治疗受到微生物负荷、i免疫抑制程度与所用药物、i感染累及器官和组织以及机体全身状态等许多因素的影响，l而且许多感染的自然病程与免疫健全宿主可能存在很大差异，l故抗微生物治疗药物的剂量需要经常调整，l疗程需要“足够长”，l应根据治疗反应、i病原体等综合分析和确定。
2.免疫重建11尽可能停用或减量使用免疫抑制药物；集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)可增加白细胞数和吞噬功能，l在白细胞减少患者有肯定应用指征，l而在非白细胞减少者其应用价值尚难评价。先天性Ig减少和重症患者补充IgG或与抗生素联用具有肯定价值。关于改善细胞免疫功能的药物其临床意义不能肯定。
3.支持疗法11营养、i心肺功能和心理支持都十分重要。在有指征者应予气管插管机械通气支持，l并有助于从下呼吸道采样进行病原学诊断。