(一)肺炎链球菌肺炎
1.病原体11肺炎链球菌(streptococcus1pneumoniae)为链球菌科、i链球菌属细菌，l革兰染色阳性。它不产生内、i外毒素，l其致病性主要是荚膜的侵袭作用。根据荚膜抗原性，l肺炎链球菌已分出86个血清型，l成人致病菌以1～9型居多，l其中第3型毒力最强；而儿童多为6、i14、i19及23型。
2.发病机制和病理11肺炎链球菌表面蛋白和人鼻咽部上皮细胞表面受体结合而粘附和定植于上呼吸道。其肺炎多由吸入鼻咽部定植菌所致。细菌在肺泡繁殖并引起炎症浸润和渗出，l肺泡渗出液中细菌经Kohn孔向毗邻肺泡和细支气管扩散。病变常始于肺周围部分，l逐渐向中央部分扩展。由于叶段间胸膜的阻隔作用，l病变多呈叶段分布。典型病理变化分为充血期(早期)、i红色肝样变期(中期)、i灰色肝样变期(后期)和消散期。但各期病变可在一个病理标本同时见到，l其外层呈现充血水肿，l中层为红色肝样变，l内层为灰色肝样变。肺炎链球菌一般不引起肺组织结构破坏，l病变消散后通常不留痕迹。少数患者因免疫机制不全，l肺泡内渗出的纤维蛋白吸收不完全，l导致消散延迟，l极少可演变成机化性肺炎。
3.临床表现11肺炎链球菌肺炎患者发病前常有淋雨受凉、i过度疲劳、i醉酒、i上呼吸道病毒感染史。典型临床表现为急起高热，l寒战，l咳嗽，l咳痰，l呼吸急促和胸痛。体温升高前可有寒战，l随之高热，l达39～40℃，l呈稽留热型，l伴头痛、i衰弱、i全身肌肉酸痛。脉率相应增速。咳嗽始为干咳，l之后出现脓痰，l典型铁锈色痰现已相当少见，l有时痰带血丝或小血斑。气促与病变范围较广、i高热以及基础肺功能减退有关。胸痛相当常见，l在深呼吸或咳嗽时加重，l下叶肺炎刺激膈胸膜，l疼痛放射至肩部或下腹部，l后者易误诊为急腹症。体检患者呈急性病容，l呼吸浅速，l鼻翼扇动，l发绀，l口角可出现疱疹。胸部体征视病变范围而异，l大叶病变时有典型肺实变体征。累及胸膜时可有胸膜摩擦音。患者基础状况不同，l肺炎链球菌肺炎的表现有很大差异。老年人病情常较隐匿，l呼吸道症状偏少，l而神经、i循环和消化系统症状相对多见。脾切除者罹患肺炎链球菌肺炎病情常呈激进型，l可在12～18小时内死亡。
4.诊断11肺炎链球菌肺炎的诊断参考社区发病、i典型临床表现、iX线呈叶段实变、i实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高、iC-反应蛋白升高等可大致建立临床诊断。标准的病原学诊断依据是血液、i胸液和防污染下呼吸道标本培养分离到本菌。合格痰标本涂片见到典型的成对或短链状排列的G＋球菌有重要诊断价值。尿对流电泳检测肺炎链球菌荚膜抗原亦是非常有用的补充诊断技术。
5.治疗和预防11肺炎链球菌治疗上一个重要的考虑是其耐药问题。自20世纪90年代以来肺炎链球菌对青霉素、i大环内酯类、iSMZco等耐药日渐增加，l现已成为全球性威胁。在我国其耐药率近年来增长亦很快。肺炎链球菌耐药与其临床预后关系的研究表明，l仅在高水平耐药(青霉素MIC≥4μg/ml)时才影响预后。因此目前推荐凡青霉素MIC≤2μg/ml的敏感和中介菌株感染仍可选择高剂量青霉素G、i阿莫西林、i氨苄西林或头孢菌素中的头孢丙烯、i头孢呋辛、i头孢曲松、i头孢噻肟以及头孢泊肟等对肺炎链球菌有良好抗感染活性的口服二、i三代头孢菌素。在近3个月内应用过β-内酰胺类的患者可选用喹诺酮类。高水平耐药株感染应选用万古霉素。疗程持续至体温正常后3～5天，l不必使用过长疗程，l但总疗程不短于5天。其他支持治疗和对症处理亦属重要，l特别是在重症肺炎患者，l应保证有效的呼吸循环支持。接种多价肺炎链球菌疫苗是被推荐的有效预防措施。
(二)流感嗜血杆菌肺炎
1.病原体和病理11流感嗜血杆菌(hemophilus1influenza)为革兰阴性小杆菌。1892年Pfeiffer首次从流行性感冒患者鼻咽部分泌物中分离到本菌，l被误认为流感的病原体而定名，l一直沿用至今。流感嗜血杆菌营养要求较高，l需要含X和V因子的巧克力培养基。部分菌株有多糖荚膜，l按其抗原性分6个型，l其中以第6型致病性最强。但无荚膜型菌株亦具致病力，l是慢性阻塞性肺病急性加重的重要病原体之一。流感嗜血杆菌大量地寄居于正常人上呼吸道，l仅在呼吸道局部或全身免疫防御机制损害时才入侵下呼吸道导致肺炎，l甚至发生败血症、i脑膜炎。在婴幼儿初始常为气管-支气管炎，l以后发展为细支气管炎和肺炎。成人多呈支气管肺炎，l大叶性分布亦不少见，l甚至可见两叶或两叶以上肺受累。病变融合引起组织坏死，l出现空洞，l形成肺脓肿或并发脓胸。
2.临床表现11流感嗜血杆菌肺炎多见于慢性肺部疾病(COPD、i囊性肺纤维化)、i糖尿病、i慢性肾病、iγ-球蛋白缺乏症、i酒精中毒等患者。起病前常有上呼吸道感染症状。婴幼儿起病多急骤，l有寒战、i高热、i咳脓痰、i呼吸急促，l迅速出现呼吸循环衰竭。在有慢性疾病的成人，l其起病较缓慢，l发热，l咳嗽加剧，l咳脓性痰或痰中带血，l严重者出现呼吸困难和肺功能衰竭。在免疫低下患者本病亦多急性起病，l临床表现类似肺炎链球菌肺炎，l但更易并发脓胸。
3.诊断和防治11流感嗜血杆菌肺炎的诊断有赖于合格痰标本特别是防污染下呼吸道标本分离到本菌。治疗可选用Ⅱ、iⅢ头孢菌素、iβ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、i氟喹诺酮类抗感染药物。预后与年龄、i基础疾病和并发症有关。目前在一些国家已推荐应用流感嗜血杆菌疫苗预防本病。
(三)非典型病原体所致肺炎
1.简介11肺炎支原体、i肺炎衣原体和军团菌被认为是非典型病原体中代表性的致病微生物，l都是细胞内病原体。1938年Reimann报道一组临床表现较典型大叶性肺炎(肺炎链球菌肺炎)症状明显为轻、i实变体征甚少的肺炎，l首先应用“非典型肺炎”的名称。后来陆续证明这类肺炎的主要病原体是肺炎支原体和肺炎衣原体，l而军团菌肺炎亦因其肺外症状显著而有别于典型肺炎被归入“非典型肺炎”。近年来认为“非典型肺炎”造成概念混乱，l且不具备诊断或分类学的意义，l主张废弃“非典型肺炎”一词，l但考虑历史原因，l暂且保留非典型病原体的名称。军团菌为G－杆菌，l而支原体和衣原体在分类上另成一类，l但它们能独立生活，l能在无细胞培养基上生长，l以二分裂繁殖，l对大环内酯类和喹诺酮类抗生素敏感，l因而有人将它们称为“类细菌”。这里为方便起见，l一并在细菌陛肺炎中叙述。
2.肺炎支原体肺炎11肺炎支原体(mycoplasma1pneumoniae)经飞沫由呼吸道吸入感染，l儿童和青少年易感。肺炎支原体肺炎近年来增加，l在CAP的病原体构成比中占15％～20％或更高。病变常先累及气道，l产生气管、i支气管和细支气管炎，l粘膜充血水肿，l管腔内充满中性粒细胞和巨噬细胞。粘膜下层和支气管周围亦可出现淋巴细胞和浆细胞浸润。炎症延及肺泡则引起以单核细胞为主的肺泡渗出，l并可产生灶性肺不张、i肺实变，l重者可见弥漫性肺泡坏死。感染支原体后多数患者出现咽炎、i气管-支气管炎等，l约10％患者产生肺炎。支原体肺炎临床起病较缓。发热一般在38℃左右，l偶可高热。干咳为本病最突出症状，l呈阵发性剧咳，l有时见粘液性或粘液脓性痰，l偶有痰血。胸部体征很少，l有时可闻及干、i湿性啰音。X线表现多样，l早期呈间质性改变，l随后可呈支气管肺炎，l或从肺门向肺野外周伸展的扇形阴影，l偶见肺门淋巴结肿大和少量胸腔积液。支原体肺炎病情一般呈良性经过，l但发热可持续1～3周，l咳嗽可长达6周。少数病例呈重症肺炎或出现肺外并发症，l可致死。诊断有赖于呼吸道标本培养，l但技术要求较高，l费时3周，l临床不实用。血清冷凝集试验≥1：i40或血清抗体检测可作为临床诊断参考。PCR检测支原体DNA敏感性和特异性均较高，l可用于早期诊断，l但尚未批准用于临床。肺炎支原体对β-内酰胺类不敏感，l而大环内酯类、i四环素类或喹诺酮类药物治疗有效，l疗程10～14天。
3.肺炎衣原体肺炎11肺炎衣原体(chlamydia1pneumoniae)为20世纪80年代确认的新种衣原体。儿童和青年为易感人群，l但新近发现老年人感染亦在增加。经呼吸道分泌物传播。血清流行病学调查表明成人中至少有40％感染过衣原体。在CAP中肺炎衣原体肺炎占10％～15％，l可以单一感染，l亦可与细菌(如肺炎链球菌)一起形成混合感染，l并使病情加重。儿童衣原体肺炎症状较轻微，l而成人则较严重，l发热，l咽痛，l咳嗽，l痰可呈脓性。常有呼吸困难，l甚至呼吸衰竭。肺部可闻啰音，l但实变体征较少。X线上多呈小片状浸润，l重症患者有大叶实变。少部患者可并发心肌炎、i心内膜炎和脑膜炎、i格林-巴利综合征、i甲状腺炎等。肺炎衣原体培养较为困难，l目前血清学诊断标准是：i微量免疫荧光法(MIF)测定急性期双份血清抗体效价升高≥4倍，l或单次血清IgM≥1：i16和(或)单次血清IgG≥1：i512。既往有感染史者IgG≥1：i512，l但IgM≥1：i16提示现患感染。衣原体补体结合试验(CF)抗体效价升高4倍以上或≥1：i64，l有诊断意义。治疗选用大环内酯类、i四环素类或喹诺酮类药物，l疗程10～14天。
4.军团菌肺炎11军团菌(1egionella)为需氧G－杆菌，l引起人类疾病的主要是嗜肺军团菌，l有14个血清型，l其他有米克戴军团菌、i波兹曼军团菌、i长滩军团菌等。它广泛存在于自然界，l特别是水体中，l某些自由生活的阿米巴可摄入军团菌，l使之在其体内繁殖和保护它免受不利环境和消毒剂的作用。人感染军团菌是由于含菌气溶胶或尘土。军团菌的外膜蛋白、i脂多糖和多种蛋白酶造成肺组织损伤。细菌成分或产物可经淋巴和血行播散至肺外器官，l引起多系统病变和症状。军团菌主要引起肺炎，l但常伴有肺外表现，l故又称军团菌病。本病在CAP中占1％～16％，l平均5％；在HAP中占2％～15％。老年人、i慢性病以及免疫低下是本病高危人群。起病初感乏力、i肌痛、i头痛，l24～48h后体温升高至39～40℃，l呈稽留热型，l伴反复寒战。咳嗽有少量粘痰，l有时见脓痰或血痰。部分患者有胸痛、i呼吸困难，l或有恶心、i呕吐、i水样腹泻和消化道出血。重症患者出现呼吸、i循环或肾功能衰竭。患者呈急性病容，l出汗，l呼吸急促，l发绀，l肺部湿啰音或实变体征。X线表现为斑片状影或肺段实变，l偶有空洞形成和胸腔积液。军团菌病的另一类型称为庞提阿克热(pontiac1fever)，l临床表现为发热，l部分病人伴头痛、i寒战、i全身不适、i腹泻和神经系统症状，l也可以有干咳、i呼吸困难，l但无肺炎的X线证据，l病程呈自限性，l1周内完全康复。军团菌肺炎诊断在于临床上提高识别能力，l凡肺炎患者肺外症状明显、i相对缓脉、i低钠血症和低磷血症以及β-内酰类抗生素治疗无效都应警惕本病。培养分离到军团菌是确诊本病的可靠依据，l但需要特殊培养基(BCYE)、i阳性率低、i生长缓慢。目前血清学检测双份血清抗体滴度升高≥4倍，l和尿抗原(嗜肺军团菌1型)检测为最常用的方法。治疗传统方法是红霉素1.0g静脉滴注每6小时一次，l治疗反应较好2天后改为口服0.5g每6小时一次，l疗程3周。重症患者加用利福平。疗程2～3周。目前新大环内酯类和喹诺酮类亦用于军团菌病的治疗，l疗效确切，l不良反应少，l疗程可适当缩短。
(四)葡萄球菌肺炎
1.病原体11葡萄球菌肺炎为G＋小球菌，l在涂片上细菌常呈葡萄串状排列。营养要求低。目前至少有32个种，l临床标本经常分离到的有金黄色葡萄球菌(staphylococcus1aureus，l简称金葡菌)、i表皮葡萄球菌(S.epidermidis)和腐生葡萄球菌(S.sparophyticus)。按细菌产血浆凝固酶与否通常将葡萄球菌分为凝固酶阳性葡萄球菌(coagulase1positive1staphylococcus)和凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase1negative1staphylococcus，lCoNS)。前者不论是否产溶血素或金黄色素，l如来自人类标本，l皆可确定为金黄色葡萄球菌；后者包括除金葡菌以外的所有葡萄球菌，l以表皮葡萄球菌最常见，l并具临床意义。目前绝大多数金葡菌包括社区获得性菌株因产青霉素酶而对青霉素耐药。耐青霉素酶的新型青霉素甲氧西林和苯唑西林上市后很快也出现了甲氧西林耐药金葡菌(methicillin-resistance1staphylococcus1aureus，lMRSA)。
2.发病机制和病理11葡萄球菌的致病性与其产酶和毒素有关。当机体免疫防御机制受损时，l一旦大量吸入定植于鼻咽部和口咽部的葡萄球菌，l或者经呼吸道交叉污染葡萄球菌，l便引起细菌在支气管-肺部繁殖，l产生炎症坏死。此种原发吸入性感染是葡萄球菌肺炎的最常见感染途径和临床类型，l其他尚有血源播散性，l系继发于葡萄球菌败血症，l相对少见。肺炎病原体以金葡菌最常见，l在免疫低下和机械通气患者偶尔可见CoNS医院获得性肺炎。
3.临床表现11葡萄球菌肺炎起病急骤，l病情发展迅速。寒战、i高热(39～40℃)，l呈稽留热型，l常有大汗淋漓。病初咳嗽多较轻微，l以后出现粘稠黄脓痰或脓血痰。胸痛、i呼吸困难和发绀亦较常见。全身毒血症状除高热外，l尚有精神萎靡，l神志模糊、i体质衰弱，l脉搏速弱，l常并发循环衰竭。并发脓胸或脓气胸时胸痛、i呼吸困难症状加重。病程早期可无胸部体征，l常与严重中毒症状和呼吸道症状不平行。随着病变进展可闻及散在性湿啰音，l病变融合则有肺实变体征。并发脓胸或脓气胸则有相应体征。
葡萄球菌肺炎的X线征象视类型不同而有所差异。吸入型早期仅有肺纹理增生或小片状浸润，l病情迅速进展而出现叶段性浸润，l以两下肺野多见。随后病灶内坏死，l并进一步发展为肺脓肿，l见空腔和液平。由于小支气管渗出液或脓液形成活瓣样阻塞，l导致局限性肺气肿或囊肿样空腔，l称为肺气囊肿，l其囊壁为炎性肉芽肿，l外周尚有不张的肺组织。在X线上肺气囊肿壁甚薄，l或伴小液平，l大小数目和分布变化很快，l甚至一日数变。葡萄球菌的组织破坏力极强，l肺炎极易合并脓胸或脓气胸。血源性葡萄球菌肺炎显示两肺周边部位多发性大小不等斑片状或团块样阴影，l类似转移性肿瘤，l随病变发展，l周围出现肺气囊肿，l并迅速发展为肺脓肿。肺浸润、i肺脓肿、i肺气囊肿和脓(气)胸是葡萄球菌尤其是金葡菌肺炎的四大X线特征，l在不同类型和病期以不同的组合出现。
4.诊断11根据临床表现和X线典型特征，l合格痰标本或防污染标本或脓性胸液培养到葡萄球菌，l即可确诊。咳痰标本或机械通气患者气管吸引物仅仅定性培养到葡萄球菌，l如果X线上没有坏死性肺炎表现，l通常不能诊断葡萄球菌肺炎。
5.治疗11治疗应根据分离菌株对甲氧西林是否耐药而定。MRSA可选择甲氧西林、i苯唑西林、i氯唑西林或双氯西林、i第Ⅰ代头孢菌素如头孢唑啉。MSSA治疗需使用糖肽类抗生素(万古霉素、i去甲万古霉素、i替考拉宁)，l必要时联合利福平或呋地西酸。近年来新型结构的抗感染化合物恶唑烷酮中的利奈唑胺亦被用于治疗MRSA感染。
(五)肺炎克雷白杆菌肺炎
1.病原体和病理11肺炎克雷白杆菌(klebsiella1pneumoniae)又称肺炎杆菌或Friedlander杆菌，l是最早被认识的、i可以引起肺炎的G－杆菌，l也是当今CAP和HAP中常见的G－杆菌之一。肺炎克雷白杆菌主要为内源性感染，l即口咽部定植菌随分泌物误吸。其口咽部定植菌可以是患者自身原发性的，l也可以是源自其他病人或医护人员交叉感染所致继发性的。雾化器等吸入治疗器械污染导致肺炎杆菌气溶胶吸入，l虽然少见，l但常呈聚集性发病。病变呈大叶或小叶分布或二者兼有。首先为渗出和实变，l继而血管栓塞形成致组织坏死，l有空洞或多发性脓肿形成。胸膜表面常有纤维蛋白渗出物覆盖，l可并发脓胸，l少数可并发心包炎和脑膜炎。与肺炎球菌肺炎不同，l肺炎杆菌肺炎临床治愈后常遗留纤维增生、i残余性小化脓灶、i支气管扩张和肺气肿等。
2.临床表现11肺炎杆菌肺炎起病突然。部分患者有上呼吸道感染前驱症状，l有些患者有酗酒史。主要症状为寒战、i发热、i咳嗽、i咳痰和呼吸困难等。早期常见患者全身衰弱等毒血症表现。痰液无臭、i粘稠、i痰量中等，l由血液和粘液混合而呈现砖红色被认为本菌肺炎的特征，l但临床上比较少见；也有的病人咳铁锈色痰，l或痰带血丝或伴明显咯血。体检见患者呈急性病容，l呼吸困难或伴发绀，l更严重者有全身衰竭、i休克、i黄疸。病变呈大叶性者可有肺实变特征。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成。若病灶为右上叶实变，l因其渗出物稠厚比重高，l常使水平叶间裂呈弧形下坠，l有病原学提示和诊断价值，l但实际上相当少见。半数患者病变累及多个肺叶，l16％～50％伴肺脓肿形成。
3.诊断11临床绝大多数患者的症状和X线征象并无诊断上的特征性。病原学确诊需要从下呼吸道防污染标本、i血液或胸液标本培养到本菌。合格痰标本培养本菌生长并达到≥106cfu/ml，l亦有诊断参考意义。
4.治疗11抗感染治疗可选择第Ⅱ、iⅢ代头孢菌素，l重症患者需联合氨基糖苷类或喹诺酮类。在抗生素使用频度较低，l耐菌率很低的地区，l或药敏试验证明敏感，l轻症患者可以选用Ⅰ代头孢菌或广谱青霉素；相反，l在第三代头孢菌素广泛使用的地区，l肺炎克雷白杆菌产ESBLs株流行，l常呈多耐药，l需要选择含β-内酰胺酶抑制的复方制剂如哌拉西林/三唑巴坦，l也可选头孢类如头孢美唑等；重症患者则需要应用碳青霉烯类。
(六)铜绿假单胞菌肺炎
1.病原体和病理11铜绿假单胞菌(psudomonas1aeruginosa)通常称绿脓杆菌，l革兰染色阴性，l需氧生长，l营养要求很低。本菌广泛分布于自然界，l特别是医院环境中，l是HAP的常见病原菌，l也是具有危险因素人群CAP的主要致病菌。吸入性铜绿假单胞菌肺炎的病理改变为弥漫性浸润和小脓肿形成。败血症性出血性肺炎区别于吸入性肺炎的病理特征是尚有血管炎改变，l小动脉壁炎症坏死或血栓形成，l沿坏死动脉壁可见较多G－杆菌，l如“袖套样”，l即所谓“假单胞菌血管炎”。
2.临床表现11铜绿假单胞菌肺炎临床中毒症状明显，l高热，l多呈弛张热型，l心率相对缓慢，l可伴有精神、i神经症状。呼吸道症状有咳嗽，l咳痰，l痰呈翠绿色或黄脓性。呼吸困难、i发绀常见，l严重者导致呼吸衰竭。合并败血症时皮肤可见中央坏死性出血疹，l有特征性。X线胸片显示支气管肺炎型、i实变型和肺脓肿型等不同类型。体检肺部闻及啰音，l大片实变或肺脓肿形成时可有实变体征。因为痰培养铜绿假单胞菌分离率甚高，l临床意义难以肯定。合格痰标本多次纯培养且浓度≥106cfu/ml，l有参考价值。防污染下呼吸道分泌物或血液、i胸液培养阳性生长是诊断铜绿假单胞菌肺炎的依据。
3.治疗11铜绿假单胞菌肺炎的经验性抗感染治疗通常采用抗假单胞β-内酰胺类(包括不典型β-内酰胺类)如替卡西林、i哌拉西林、i阿洛西林、i美洛西林、i头孢哌酮、i头孢他啶、i头孢吡胺、i头孢吡肟、i氨曲南、i亚胺培南、i美罗培南，l或含酶抑制剂的复方制剂如替卡西林/克拉维酸、i哌拉西林/三唑巴坦、i头孢哌酮/舒巴坦联合抗单胞菌氨基糖苷类(阿米卡星、i妥布霉素)或喹诺酮类(环丙沙星、i左氧氟沙星)。由于耐药率高，l在获得培养和药敏结果后，l尚应根据临床治疗反应和药敏调整抗生素治疗，l疗程2～3周。