肺脓肿(lung1abscess)是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染。早期为肺组织的感染灶炎症，l继而坏死液化，l由肉芽组织包绕形成脓肿。临床主要表现为高热、i咳嗽、i脓肿破溃进入支气管后可咳出大量脓臭痰。肺脓肿一般为单个病灶，l偶尔可出现多发性散在病灶，l典型X线显示肺实质圆形空腔伴含气液平面。本病可见于任何年龄，l以青壮年较多见，l男多于女。自抗生素广泛应用以来，l肺脓肿的发病率已明显下降。
【病因和发病机制】
急性肺脓肿感染的细菌与口腔、i上呼吸道正常常存菌群相一致，l多为混合性感染，l包括厌氧、i需氧和兼性感染，l其中厌氧菌占主要地位。常见的厌氧菌主要为核粒梭形杆菌、i核色素类杆菌、i中间类杆菌、i微需氧链球菌、i螺旋体、i消化球菌等。需氧和兼性厌氧菌主要为金黄色葡萄球菌、i溶血性链球菌、i肺炎克雷白杆菌、i铜绿假单胞菌、i复形杆菌、i大肠杆菌等。近来国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎也可形成脓肿。
肺脓肿的发生机制与病因密切相关，l根据不同病因和感染途径可分为以下类型：i
1.吸入性肺脓肿11吸入性肺脓肿是最常见类型，l约占60％，l病原体经口腔、i上呼吸道吸入致病，l误吸是常见病因。正常情况下，l约50％健康成年人在睡眠时可将口咽部的分泌物吸入下呼吸道，l但藉咳嗽反射和其他呼吸道防御机制如支气管粘膜纤毛运动、i肺泡巨噬细胞对细菌的吞噬作用而不致引起肺部感染。意识障碍、i咽部神经功能障碍和吞咽障碍的病人，l正常机械性屏障受破坏(如见于鼻胃插管、i气管切开或使用鼻胃饲管者)易发生误吸。临床上常见为全身麻醉、i酗酒、i癫痫发作、i使用镇静剂过量等意识障碍时，l或由于受寒、i极度疲劳等情况下，l全身抵抗力下降、i咽喉保护性反射减弱或消失、i气道防御清除功能下降时，l可吸入病原菌致病，l包括扁桃体炎、i鼻窦炎、i牙槽脓溢或龋齿的分泌物，l口腔、i鼻腔部手术后的血块，l呕吐物等可经气管吸入肺内造成细支气管阻塞，l远端肺组织萎缩，l病原菌迅速繁殖，l引起化脓性炎症、i组织坏死，l形成脓肿。吸入性肺脓肿常为单发，l其发生部位与支气管解剖结构和体位有关。由于右肺总支气管较左侧陡直，l且管径较粗大，l吸入物易吸入右肺，l故右肺发病多于左肺。由于重力作用吸入物易流到偏下肺段。在仰卧位时，l好发于上叶后段或下叶背段；在坐位时，l好发于下叶后基底段；在右侧位时，l好发于右上肺叶前段或后段。
2.继发性肺脓肿11多继发于肺部其他疾病，l如细菌性肺炎或支气管扩张、i支气管囊肿、i支气管肺癌、i空洞型肺结核继发感染等。由于病原菌毒力强、i繁殖快，l肺组织广泛化脓、i坏死而形成肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变，l如膈下脓肿、i肾周围脓肿、i脊柱旁脓肿和食管穿孔感染等，l穿破至肺也可形成肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，l易穿破膈至右肺下叶，l形成阿米巴肺脓肿。支气管异物气道阻塞，l也是引起肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。
3.血源性肺脓肿11肺外部位感染病灶的细菌或脓毒性栓子经血行途径播散至肺部，l导致小血管栓塞，l肺组织化脓性炎症坏死而形成肺脓肿。病原菌以金黄色葡萄球菌多见，l其肺外病灶多为皮肤创伤感染、i疖肿、i化脓性骨髓炎等。泌尿道、i腹腔或盆腔感染产生败血症所致肺脓肿的病原菌常为革兰阴性杆菌或少数为厌氧菌。病变常为多发性，l常发生于两肺的外周边缘部。
【病理】
病变早期为含致病菌的污染物阻塞细支气管，l致病菌繁殖引起局部肺组织化脓性炎症，l继而形成小血管炎性栓塞，l使肺组织迅速化脓、i坏死，l形成肺脓肿。开始多在局部小区域坏死形成脓肿，l继而病变可向周围扩展，l甚至超过叶间裂侵犯邻近的肺段，l形成单个较大脓肿。液化的脓液积聚在脓腔内引起张力增高，l破溃到支气管，l脓液部分排除，l形成有液平的脓腔，l空洞壁表面常见残留坏死组织。临床上可见咳出大量脓性痰。镜检可见有大量中性粒细胞的浸润。若脓肿邻近胸膜可发生局限性纤维性胸膜炎，l引起胸膜粘连。如脓肿位于肺边缘部的张力性脓肿，l破溃到胸膜腔可形成脓气胸或脓胸。急性肺脓肿经积极合理治疗，l若气管通畅，l则脓液经气道排出，l而脓腔逐渐消失，l病变完全吸收或仅剩少量纤维疤痕。
若肺脓肿急性期未能及时控制，l治疗不彻底，l支气管引流不畅，l病程迁延3个月以上不能愈合的脓肿，l则称之为慢性脓肿。病理变化为大量坏死组织残留在脓腔，l脓腔壁纤维组织增生，l脓腔壁增厚伴肉芽组织形成。在肺脓肿形成过程中坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持，l管壁损伤部分可形成血管瘤，l此为反复中、i大量咯血的病理基础。腔壁表面肉芽组织血管较丰富，l亦可引起咳脓血痰或小量咯血。肺脓肿的上述病理改变可累及周围细支气管，l引起变形和扩张，l这也是引起慢性肺脓肿咯血病理基础。
【临床表现】
急性肺脓肿起病急骤，l患者感畏寒、i高热、i体温可达39～40℃，l伴有咳嗽、i咳粘液痰或粘液脓痰。炎症累及胸膜可引起胸痛。病变范围较广泛时，l可出现气急。同时还伴有精神不振、i全身乏力、i食欲不振等全身症状。多数患者有牙齿、i口咽喉部的感染灶或手术、i劳累、i受凉等病史。单纯厌氧菌感染所致的肺脓肿可以起病隐袭，l且约有10％患者无易患因素可寻。如感染不能及时控制，l约1～2周后咳嗽加剧，l咳出大量脓臭痰及坏死组织，l每日可达300～500ml。臭痰多为厌氧菌感染所致。约有1/3患者有痰血或小量咯血，l偶有中、i大量咯血。如治疗及时，l一般在咳出大量脓痰后体温明显下降，l全身毒性症状随之减轻，l数周后一般情况逐渐恢复正常，l获得治愈。如机体抵抗力下降和病变发展迅速时，l脓肿可破溃到胸膜腔，l出现突发性胸痛、i气急等脓气胸症状。
急性阶段如未能及时有效的治疗，l如支气管引流不畅，l抗感染治疗效果不佳、i不充分、i不彻底，l迁延3个月以上即为慢性肺脓肿。患者常有慢性咳嗽、i咳脓痰、i不规则发热、i反复咯血、i消瘦、i贫血等慢性毒性症状。
血源性肺脓肿多常有肺外感染史，l先有原发病灶引起的畏寒、i高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周后才出现咳嗽、i咳痰、i痰量不多，l极少咯血。
体征与肺脓肿大小和部位有关。疾病早期病变较小或于肺深部病变，l肺部可无异常体征，l或于患侧出现湿性啰音等肺炎体征。病变继续发展、i病变较大可出现肺炎实变体征，l即叩诊浊音或实音，l可闻及支气管呼吸音。疾病较晚期，l肺脓肿脓腔较大时，l支气管呼吸音则更明显，l可有空嗡音或空洞型呼吸音。病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。产生脓胸或脓气胸时则出现相应体征。慢性肺脓肿常伴有杵状指(趾)。血源性肺脓肿大多体征较少或无异常体征。
【实验室和辅助检查】
1.周围血象11急性肺脓肿血白细胞计数达(20～30)×109/L，l中性粒细胞在90％以上，l核明显左移，l常有中毒颗粒。慢性肺脓肿者的白细胞可稍升高或正常，l但红细胞和血红蛋白减少。
2.痰和血细菌学检查11痰液涂片革兰染色检查，l痰液培养包括需氧、i厌氧菌培养和细菌药物敏感试验，l有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。经口咳出的痰液易被口腔现存的细菌污染，l因此咳出痰应立即作培养，l以防污染菌在室温下大量繁殖，l难以发现致病菌。若有条件可经气管吸引或经纤支镜双套管防污染毛刷在下呼吸道直接采样，l作涂片染色检查和需氧、i厌氧菌培养，l可获得较可靠的结果。血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。
3.胸部X线检查11肺脓肿的胸部X线表现可因类型、i病期、i支气管引流是否通畅以及有无胸膜并发症有所不同。
吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，l典型胸部X线表现为大片浓密、i边缘模糊的浸润性阴影，l分布于一个或数个肺段。脓肿形成后，l若脓液经支气管咳出，l可出现圆形透亮区或气-液平面的脓腔，l其四周为浓密炎症浸润阴影，l脓肿壁光整或略有不规则。若支气管引流不畅时，l可形成张力性空洞，l胸部X线显示薄壁囊性空洞。经抗生素治疗和脓液引流后，l肺脓肿周围炎症吸收、i脓腔缩小而至消失，l最后残留少许纤维条索阴影。
慢性肺脓肿以厚壁空洞为主要表现，l脓腔壁增厚、i内壁不规则，l周围炎症吸收不完全，l伴有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，l并有程度不等的肺叶萎缩，l纵隔可向患侧移位。
血源性肺脓肿胸部X线表现为在一肺或双肺周边部有多发的散在小片状炎性阴影，l或边缘整齐的球形和椭圆形结节状致密阴影，l大小不一，l其中可见小脓腔及液平。炎症吸收后可呈现局灶性纤维化或小气囊。
并发脓胸者，l患侧胸部呈大片浓密阴影；若伴发气胸则可见为气-液平面。
侧位胸部X线片有助于确定脓肿的部位及范围大小，l利于体位引流或外科手术治疗。
胸部CT检查则能更准确定位和发现体积较小的脓肿，l对肺脓肿的诊断、i鉴别诊断和确定治疗原则有重要意义。
支气管碘油造影通常用于慢性肺脓肿疑有并发支气管扩张者。通过支气管碘油造影，l可以清楚地显示脓肿和继发病变的解剖位置和支气管扩张的范围，l对于确定诊断和手术范围有重要作用。
4.纤维支气管镜检查11纤维支气管镜检查有助于明确病因、i病原学诊断及治疗。如见异物可取出以解除阻塞，l使气道引流恢复通畅；如疑为肿瘤，l则可通过组织活检作病理明确诊断；经纤维支气管镜用保护性支气管针刺和保护性防感染毛刷采样，l作需氧及厌氧菌培养，l可明确病原；借助于纤维支气管镜吸引脓液和病变部位注入抗生素，l可促进支气管引流和脓腔的愈合。
【诊断和鉴别诊断】
诊断依据包括：i①有口腔手术、i昏迷、i呕吐、i异物吸入等病史；②急性发作的畏寒、i高热、i咳嗽和咳大量脓臭痰的临床表现；③周围血白细胞总数和中性粒细胞显著增高；④胸部X线检查示肺部大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平。可作出急性肺脓肿的诊断。血、i痰培养，l包括需氧与厌氧菌培养，l有助于病原学诊断。有皮肤创伤感染、i疖肿等化脓性病灶者，l出现发热不退、i咳嗽、i咳痰症状，l胸部X线显示两肺多发性小脓肿，l可诊断血源性肺脓肿。
肺脓肿应与下列疾病相鉴别：i
1.细菌性肺炎11早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和胸部X线表现上很相似，l细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见，l常有口唇疱疹、i咳铁锈色痰而无大量脓性痰。胸部X线显示肺叶或肺段炎变或片状淡薄性阴影，l边缘模糊不清，l但无脓腔形成。如细菌性肺炎经正规的抗生素治疗后高热不退、i咳嗽加剧、i并咳出大量脓痰时，l应考虑肺脓肿可能。
2.空洞型肺结核11空洞型肺结核是一慢性病，l起病缓慢，l病程长，l常有午后低热、i乏力、i盗汗，l长期咳嗽、i食欲减退或反复咯血等症状。胸部X线检查示空洞壁较厚，l一般无液平面，l其周围的炎性病变较少，l可有不规则条索状斑点结节状病灶和钙化斑点，l有时可伴有同侧或对侧结核播散灶。痰中可找到结核杆菌。继发感染时，l亦可有急性感染症状和大量黄脓痰。应结合过去史，l在治疗继发感染同时，l反复查痰则可确诊。
3.支气管肺癌11支气管肺癌阻塞支气管可引起阻塞性肺炎及肺化脓性感染，l形成肺脓肿。其病程相对较长，l脓痰量较少。由于支气管引流不畅，l阻塞性感染引起的炎症及发热多不易控制。因此对于40岁以上的、i出现肺局部反复感染且抗生素疗效差的患者，l要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺癌的可能。应常规作纤维支气管镜检查以明确诊断。支气管肺癌病变本身可发生坏死液化，l形成空洞，l即“癌性空洞”，l但一般无急性感染症状，l胸部X线片显示空洞壁较厚，l多呈偏心空洞，l残留的肿瘤组织使空洞内壁凹凸不平，l空洞周围亦较少炎症浸润，l可有肺门淋巴结肿大。故不难与肺脓肿鉴别，l经纤维支气管镜肺组织活检或痰中找到癌细胞，l则可确定诊断。
4.肺囊肿继发感染11肺囊肿继发感染时，l其周围组织可有炎症浸润，l囊肿内可见液平面，l但炎症反应相对较轻，l肺囊肿呈圆形，l囊壁较薄而光滑，l常无明显感染中毒症状和咳嗽较轻、i咳脓痰较少。感染控制，l炎症吸收后，l可呈现光滑整洁的囊肿壁。若有感染前胸部X线片作比较，l则更易确定诊断。
【治疗】
急性肺脓肿的治疗原则是抗感染和痰液引流。
(一)一般治疗
肺脓肿患者一般多有消耗性表现，l特别是体质差者，l应加强营养治疗，l如补液、i高营养、i高维生素治疗；有缺氧表现时可以吸氧。
(二)抗生素治疗
开始应用抗生素前应送痰、i血和胸腔积液等作需氧和厌氧菌培养和药物敏感试验，l根据药敏结果选用和调整抗生素的应用。
急性肺脓肿的感染细菌包括革兰阳性球菌和大多数厌氧菌都对青霉素敏感，l疗效较佳，l因此经验治疗应首选青霉素。根据病情，l每日剂量为静脉滴注240万～1000万U，l严重感染者可用2000万U/d，l对厌氧菌感染，l除应用青霉素外，l尚可选用或联合用其他抗厌氧菌感染治疗，l如林可霉素1.8～2.4g/d静脉滴注，l克林霉素0.6～1.8g/d，l分2～3次肌注或静脉滴注，l甲硝唑1.0～1.5g/d，l分2～3次静脉滴注。当疗效不佳时，l应注意根据细菌培养的药物敏感试验结果选用合适的抗生素。
如为金黄色葡萄球菌感染，l可选用耐青霉素酶的半合成青霉素如苯唑西林钠6～12g/d，l分次静脉滴注，l亦可加用氨基糖苷类或第二代头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)应首选万古霉素。革兰阴性杆菌感染时，l常用第二、i三代头孢菌素加氨基糖苷类抗生素。
抗生素疗程一般为8～12周，l直到临床症状完全消失，l胸部X线片显示脓腔及炎性病变完全消失，l仅残留少量条索状纤维阴影。在有效抗生素治疗下，l体温约3～7天可下降，l7～14天可降至正常。3～10天内痰恶臭味消失。临床症状改善后，l抗生素静脉滴注可改用肌注或口服。
在全身用药基础上，l可加用抗生素的局部治疗，l如环甲膜穿刺，l经鼻导管气道内或经纤维支气管镜滴药，l常用青霉素40万～80万U，l5～10ml生理盐水稀释。滴药后按脓肿部位采取适当体位，l静卧1h。
(三)痰液引流
有效的引流排痰可以缩短病程，l提高疗效。①可选用祛痰药鲜竹沥10～15ml或沐舒坦30～60mg每日3次口服，l使痰液易咳出；②痰液浓、i粘稠者，l可用气道湿化如蒸气吸入、i超声雾化吸入生理盐水等，l以利痰液的引流；③对身体状况较好、i发热不高的患者，l可采取体位引流排脓液。使脓肿部位处于最高位置，l轻拍患部，l每日2～3次，l每次10～15分钟；④痰液引流不畅者，l可经纤维支气管镜冲洗及吸引，l并可将抗生素直接滴注到病变部位，l每周1～2次。
(四)外科治疗
急性肺脓肿经有效的抗生素治疗，l大多数患者可治愈，l少数患者疗效不佳，l在全身状况和肺功能允许情况下，l可考虑外科手术治疗。其手术适应证为：i①慢性肺脓肿经内科治疗3个月以上，l脓腔仍不缩小，l感染不能控制或反复发作；②并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者；③大咯血经内科治疗无效或危及生命时；④支气管阻塞疑为支气管肺癌致引流不畅的肺脓肿。
【预后】
自抗生素广泛应用以来，l肺脓肿病死率已明显下降，l约为5％～10％。下述情况提示预后较差：i①肺脓肿脓腔较大，l特别是脓腔直径大于6cm者；②以相邻肺段内多发性小脓肿为特征的坏死性肺炎；③年龄较大，l免疫功能受损和衰弱者；④伴有支气管阻塞性的肺脓肿；⑤需氧菌(包括金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌)所致的肺脓肿；⑥治疗耽误，l尤其是有症状时间超过6周者。早期、i及时有效的治疗可以提高治愈率，l降低病死率。