结节病是一种病因未明、i多器官受累的肉芽肿性疾病。任何器官均可受累，l但以肺和胸内淋巴结受累最常见。本病特征性的病理所见为淋巴细胞和单核-巨噬细胞集聚及非干酪性类上皮肉芽肿形成。
结节病多见于中、i青年人，l女性患病率略高于男性，l寒冷地区和国家较多，l热带地区较少。美国年发病率为11～40/10万，l北欧地区年发病率为17.6～20/10万，l日本为20/10万左右。该病在我国并不少见，l但目前尚无确切的流行病学资料。结节病多呈自限性，l大多预后良好，l当可能出现器官衰竭危险或病变呈慢性进展时，l糖皮质激素是主要治疗手段。
【病因和发病机制】
病因尚不清楚。家系研究表明，l结节病具有遗传易感性，l但遗传方式不明确，l说明易感性可能是多基因的，l且与环境因素有关。许多学者认为本病为感染性病原所致，l但至今尚无令人信服的原发感染因素的证据。目前多认为结节病是在不明病因的作用下T辅助细胞1/T辅助细胞2(Th1/Th2)出现自身免疫反应的结果。大量研究资料表明，lCD4+T淋巴细胞和单核-巨噬细胞激活、i增殖为主的细胞免疫功能增加在发病中起重要作用。其基本病理过程可分为三个阶段。①肺泡炎阶段：i在未明抗原的刺激下，l肺泡内巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞被激活，l巨噬细胞不仅具有捕捉抗原、i处理抗原向T淋巴细胞呈递抗原信息的能力，l而且还可以分泌白介素-1(IL-1)，l激活T淋巴细胞并促其增殖。激活的T淋巴细胞一方面分泌IL-2再激活其他T淋巴细胞，l另一方面分泌单核细胞趋化因子(MCF)、i巨噬细胞移动抑制因子(MIF)等，l使单核细胞和巨噬细胞不断在肺泡内集聚，l形成结节病的早期病理变化——肺泡炎。②非干酪样坏死肉芽肿形成：i随着病变进展，l肺泡炎的细胞成分不断减少，l而由单核细胞及巨噬细胞转变的类上皮细胞逐渐增多，l在促进肉芽肿形成的多种细胞因子作用下，l典型的非干酪样坏死肉芽肿逐渐形成。③间质纤维化：i后期，l在巨噬细胞释放的纤维连结素和成纤维细胞生长因子(FGF)及肉芽肿局部的肿瘤坏死因子(TNF-α)和转化生长因子-β(TGF-β)等作用下，l大量成纤维细胞增殖并与细胞外基质粘附，l最终形成纤维化。
很多结节病患者肉芽肿炎症可以完全消散，l主要是由于Th1免疫反应有效地消除了未明抗原。在肉芽肿中还可见细胞凋亡的小体，l提示凋亡也是肉芽肿消散的机制之一。总之，l结节病是未明抗原与机体免疫相互作用的结果，l如果免疫反应不能有效地消除抗原，l细胞因子产生失控，l病变持续；如消除抗原，l细胞因子平衡，l则病变得到修复、i消退。
【病理】
初发阶段为单核细胞、i巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎，l累及肺泡壁和间质。结节病肉芽肿无干酪样病变，l可见上皮样细胞聚集，l其中有多核巨噬细胞，l周围有淋巴细胞。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体，l如卵圆形的舒曼(Schaumann)小体，l双折光的结晶和星状小体(asteroid)。在慢性阶段，l肉芽肿周围的成纤维细胞胶原化和玻璃样变，l成为非特异性纤维化。
【临床表现】
结节病是一种多系统性疾病，l临床表现与受累脏器有关。急性者少见，l临床以隐匿的亚急性或慢性起病者常见。结节病缺乏特异性临床表现，l约2/3病人无任何症状，l而在健康体检时发现。全身症状可能有发热、i乏力、i消瘦、i盗汗等。
1.肺结节病11肺门、i纵隔淋巴结及肺实质受累最为常见，l约占90％以上。可表现为咳嗽、i咳痰、i胸闷、i血痰等。发展成广泛肺纤维化时，l可有活动后气短，l甚至发绀。广泛肺气肿可并发自发性气胸。
2.肺外结节病11结节病累及其他系统及其临床表现见下表。
【实验室和辅助检查】
1.血液检查11活动进展期可有白细胞减少，l贫血、i血沉增快。近半数患者血清球蛋白(γ和β)增加、i白蛋白减少。血钙增高，l血清碱性磷酸酶增高。血尿酸增高反映肾功能减退。血清血管紧张素转换酶(SACE)增高(正常值为17.6～34U/ml)对本病诊断有一定价值。
2.结核菌素试验11约2/3的结节病患者对5IU的PPD皮肤试验无反应或呈弱反应。
3.Kveim抗原试验11以急性结节病患者的脾或淋巴结的生理盐水悬液作抗原，l取0.1～0.2ml作皮内注射，l4～6周局部形成结节。再将结节组织作切片检查，l发现无干酪坏死性的肉芽肿即可作出诊断，l阳性率75％～85％。因无标准抗原，l应用受限。
4.支气管肺泡灌洗液检查11在肺泡炎阶段，lBALF中细胞总数增加，l以T淋巴细胞增加为主，l且CD4＋、iCD4＋／CD8＋比值明显增加。当淋巴细胞分数大于28％时，l提示病变活动。
5.活体组织检查11取皮肤病灶、i淋巴结和经纤维支气管镜进行肺活检作病理检查，l可获得诊断。
6.X线检查11胸部X线是诊断肺结节病最常见、i最重要的方法。根据胸部X线所见，l可将结节病分期(型)如下：i
0期：i肺部X线检查正常，l但常出现肺外表现。本期约占5％～10％。
Ⅰ期：i两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，l常伴右气管旁淋巴结肿大，l约占51％。
Ⅱ期：i肺门淋巴结肿大，l伴肺浸润，l约占25％。浸润病变常广泛对称地分布于两侧，l呈1～3mm的结节状、i点状或絮状阴影。少数病例可分布在一侧肺或某些肺段。病灶可在1～2年内逐渐吸收，l或发展成肺间质纤维化。
Ⅲ期：i仅见肺部浸润或纤维化，l而无肺门淋巴结肿大，l约占15％。
Ⅳ期：i表现为广泛纤维囊性变和瘢痕化，l肺容积缩小并可见蜂窝变。我国现行结节病X线胸部平片诊断标准的Ⅲ期包括上述的Ⅲ期和Ⅳ期。
以上分期不反映疾病发展顺序的规律。
7.67Ga肺扫描1167Ga扫描是诊断活动性结节病较为敏感的指标之一。67Ga能被活化的巨噬细胞摄取，l因此，l其聚集程度能反映病变的活动性和范围，l但无特异性。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
结节病的诊断取决于相应的临床表现及组织活检，l并除外其他肉芽肿性疾病。我国目前的诊断标准是：i①胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大(偶见单侧)，l伴或不伴肺内网状、i结节状、i片状阴影。必要时参考胸部CT进行分期。②组织活检符合结节病。③Kveim试验阳性。④结核菌素试验呈阴性或弱阳性。⑤高血钙、i高尿钙，l碱性磷酸酶增高，l血浆免疫球蛋白增高，l1BALF中T淋巴细胞及CD4＋/CD8＋比值增高。⑥SACE活性增高。具有①、i②或①、i③者，l可诊断结节病。第④、i⑤、i⑥条为重要参考指标。
结节病活动性的判定可分为：i①有活动：i病情进展，lSACE活性增高，l免疫球蛋白增高或血沉增快。BALF中淋巴细胞分数和CD4＋/CD8＋比值明显增加。67Ga扫描阳性。②无活动：i临床稳定或好转，l上述客观指标基本正常。
(二)鉴别诊断
1.肺门淋巴结结核11患者较年轻，l常有结核中毒症状，l结核菌素试验阳性，l肺门淋巴结肿大多为单侧性，l可见钙化。肺部可见原发结核病灶。
2.淋巴瘤11常见发热、i贫血、i消瘦等全身症状，l胸内肿大淋巴结多为单侧或双侧不对称性，l有时可出现纵隔压迫症状。淋巴结活检可资鉴别。
3.肺门转移性肿瘤11肺门淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称性，l有原发肿瘤的临床表现。
4.其他肉芽肿性疾病11矽肺(silicosis)、i外源性过敏性肺泡炎、i铍肺等能引起肺部肉芽肿性病变的疾病，l均应结合临床和检查资料与结节病进行鉴别。
【治疗】
由于大多数病人可自行缓解，l因此对病情稳定、i无症状者不需治疗。出现下列情况需要进行治疗：i①症状持续或进行性肺损害；②器官功能受到危害如眼部严重受累，l中枢神经系统或心脏受累，l肝、i肾功能障碍；③持续性高血钙；④局部激素治疗无效的后或前葡萄膜炎；⑤垂体病变；⑥肌病；⑦可触及的脾肿大或有脾功能亢进证据如血小板减少等；⑧明显乏力、i体重下降、i毁容性皮肤损害及淋巴结肿大。
1.糖皮质激素11是治疗结节病的主要手段，l能迅速改善症状及逆转器官功能障碍，l对慢性结节病可预防或阻止进行性肺纤维化。最初剂量一般为泼尼松40mg/d，l2周后减至30mg/d，l此后每周减5mg/d。以15mg/d为维持量治疗6～8个月。以后每2～4周减2.5mg/d，l总疗程一年或更长。长期服用糖皮质激素应注意其副作用。吸入激素对防止进行性肺损伤疗效尚不肯定，l故不推荐使用。
2.抗疟药11适用于皮肤粘膜受损为主的结节病，l特别是冻疮样狼疮、i严重鼻结节病且对糖皮质激素无反应者。磷酸氯喹初始剂量500mg/d，l2周后减半，l维持治疗半年。
3.细胞毒制剂11用于糖皮质激素治疗效果不佳的患者。甲氨蝶呤、i硫唑嘌呤常用，l环磷酰胺用于难治性病例。
【预后】
伴结节性红斑的急性结节病(Lofgren综合征)一般可在数周到数月内自行缓解，l预后良好。69％～80％的Ⅰ期结节病患者亦可自行缓解，lⅡ期的自然缓解率为50％～60％，lⅢ期和Ⅳ期则较少能自然缓解。慢性进行性结节病可侵犯心、i脑重要器官，l引起广泛肺纤维化导致患者死亡。本病的病死率约为5％。