胸膜由一层间皮细胞组成，l外观平滑，l半透明状，l由结缔组织、i纤维弹性组织、i淋巴及血管的网状结构所支撑。壁层胸膜覆盖于胸壁、i膈肌和纵隔的表面，l它的血供来源于体循环，l并含有感觉神经。脏层胸膜覆盖于肺表面包括叶间裂，l它的血供来源于低压的肺循环，l且不含感觉神经。胸膜的脏层和壁层之间存在有一个潜在腔隙，l称之为胸膜腔。正常人胸腔内约有5～15ml液体将两层胸膜分开，l在呼吸运动时起润滑作用，l利于肺扩张，l帮助肺维持在一个膨胀状态，l同时可降低吸气作功。胸腔液体量并非固定不变，l正常人每24小时亦有500～1000ml液体渗出与再吸收，l两者处于平衡状态。任何因素造成其渗出增多和(或)再吸收减少，l出现胸膜腔内液体增多时亦称为胸腔积液(pleural1effusion)。
【胸腔积液转运机制】
正常情况下，l胸腔液体主要由壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔，l再由脏层胸膜的毛细血管和淋巴管重吸收。胸腔积液渗出与吸收遵循Starling定律，l即
F＝K[(Pcap－PpI)－O(πcap－πpI)]
F代为胸液转运量，lK为胸膜滤过系数，lPcap代表胸膜毛细血管静水压，lPpI代表胸膜腔内压力，lO为返流系数，lπcap代表毛细血管胶体渗透压，lπpI代表胸液中胶体渗透压。胸膜和胸膜腔中均有形成胸液渗出和再吸入的因素，l其中胸膜毛细血管静水压、i胸膜腔内负压、i胸膜腔液胶体渗透压为渗出胸液因素，l而毛细血管内胶体渗透压为胸液再吸收的因素。正常健康人胸膜腔为负压约为－5cmH2O；胸液内含有少量蛋白质，l胶体渗透压为8cmH2O；壁层胸膜毛细血管静水压30cmH2O；脏层胸膜毛细血管静水压较低仅为11cmH2O；而壁层和脏层毛细血管的胶体渗透压均为34cmH2O。胸腔液体渗出的压力梯度与胸腔液体再吸收的压力梯度几乎相等，l胸液由壁层毛细血管渗出进入胸膜腔，l再由脏层胸膜以相等速度再吸收胸液进入脏层毛细血管，l以达到平衡(图2-12-1)。
晚近有报道，l存在于下纵隔胸膜、i下部壁层胸膜以及膈胸膜表面小孔与淋巴管相通，l这些胸膜下淋巴管是液体和溶质吸收的重要通道。壁层胸膜淋巴管重吸收在胸液渗出和再吸收的平衡中起重要作用，l特别是胸液中蛋白质主要是由淋巴管进入胸导管。淋巴系统吸入液体的能力是正常胸液生成量的20倍，l因此一旦胸液经淋巴管吸收减少，l可引起胸腔积液。少部分液体也可由肺间质间隙经脏层胸膜进入胸膜腔，l或经膈肌上的小孔由腹腔进入胸膜腔。
【病因和发病机制】
(一)发病机制
1.胸膜毛细血管静水压增高11胸膜毛细血管静水压增高是形成胸腔积液的重要因素。如充血性心力衰竭、i缩窄性心包炎等疾病可使体循环和(或)肺循环的静水压增加，l胸腔液体渗出增多，l形成胸腔积液。单纯体循环静脉压增高，l如上腔静脉或奇静脉阻塞时，l壁层胸膜液体渗出量超过脏层胸膜回吸收的能力，l可产生胸腔积液。此类胸腔积液多属漏出液。
2.胸膜毛细血管通透性增加11胸膜炎症(结核、i肺炎累及胸膜)，l结缔组织疾病(系统性红斑狼疮等)，l胸膜肿瘤(恶性肿瘤胸膜转移、i间皮瘤)，l肺栓塞膈下炎症性疾病(膈下脓肿、i肝脓肿、i急性胰腺炎)等累及胸膜，l均可使胸膜毛细血管通透性增加，l毛细血管内细胞、i蛋白及液体等大量渗入胸膜腔；胸液中蛋白质含量升高、i胸液胶体渗透压升高，l进一步促进胸腔液增多。此类胸腔积液为渗出液。
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低11肾病综合征、i低蛋白血症、i肝硬化、i急性肾小球肾炎和粘液性水肿等疾病均存在血浆白蛋白减少，l血浆胶体渗透压降低，l壁层胸膜毛细血管液体渗出增加而脏层胸膜毛细血管液体胶体渗透压同样下降，l因此脏层胸膜再吸收减少。最终引起胸腔积液增多，l此类胸腔积液为漏出液。
4.壁层胸膜淋巴回流障碍11壁层胸膜淋巴回流在胸液再吸出中起重要作用，l特别是蛋白质再吸入。癌性淋巴管阻塞，l先天性发育异常致淋巴管引流异常，l外伤所致淋巴回流受阻等均可引起富含蛋白的胸腔渗出液。
5.损伤性胸腔积液11外伤(如食管破裂、i胸导管破裂)或疾病(如胸主动脉瘤破裂)等原因，l胸腔内出现血性、i脓性(感染)、i乳糜性胸腔积液，l属渗出液。
(二)主要病因
1.漏出液11①充血性心力衰竭(右心衰竭或全心衰竭)；②上腔静脉阻塞；③缩窄性心包炎；④肝硬化；⑤肾病综合征；⑥急性肾小球肾炎；⑦腹膜透析；⑧粘液性水肿；⑨药物过敏；⑩放射反应。
2.渗出液
(1)浆液性：i①感染性疾病，l包括结核性胸膜炎(tuberculosis1pleuritis)、i细菌性肺炎(包括膈下感染)、i病毒感染、i真菌性感染和寄生虫感染；②恶性肿瘤，l包括胸膜间皮瘤、i各种肿瘤转移至胸膜，l最常见有肺癌、i乳腺癌和淋巴瘤；③肺栓塞；④结缔组织疾病包括肉芽肿等；⑤气胸；⑥Meigs综合征；⑦胸部手术后。
(2)脓胸：i①结核性脓胸；②肺部感染引起脓胸；③外伤、i食管穿孔、i气胸、i胸腔穿刺术后继发化脓性感染。
(3)血胸：i①恶性肿瘤包括胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤；②外伤；③血气胸(包括粘连带撕裂)；④胸主动脉瘤破裂；⑤冠状动脉搭桥术后；⑥肺栓塞；
(4)乳糜胸：i①外伤致胸导管破裂；②丝虫病；③癌细胞致胸导管阻塞。
【临床表现】
(一)症状
1.原有基础疾病的相应症状11胸腔积液的病因较多，l胸腔积液出现多伴有基础疾病，l包括肺、i胸膜、i心血管、i肾脏、i肝脏及全身性疾病等，l因此仔细询问病史和观察患者症状，l对于胸腔积液的病因诊断十分重要。
2.胸腔积液引起的症状11少量胸腔积液可无明显症状或仅有胸痛，l并随呼吸运动疼痛加剧；胸腔积液300～500ml以上时，l可感胸闷或轻度气急；随着胸腔积液增多，l胸闷、i气急逐渐加剧；大量胸腔积液时，l可出现呼吸困难和心悸，l但胸痛缓解或消失。
(二)体征
胸腔积液体征与胸腔积液的多少有关。少量胸腔积液时，l可无明显体征或仅因胸痛所致患侧胸部运动受限，l胸式呼吸减弱，l患侧可闻及胸膜摩擦音及呼吸音减弱；中等量以上胸腔积液时，l患侧叩诊浊音，l呼吸音减弱，l触觉语颤减弱；大量胸腔积液尚可伴有气管向健侧移位。
【实验室和辅助检查】
(一)胸部X线检查
较少量胸腔积液时胸部X线检查不易发现。当胸腔积液量达0.3～0.5L时，l胸部X线检查显示肋膈角变钝，l有时难以与胸膜增厚鉴别，l常需要在X线透视下缓慢侧倾斜变换体位加以区别。随着胸腔积液增多，l肋膈角消失，l显示一凹面向上，l外侧高内侧低的弧形积液影，l平卧位时，l积液散开，l使整个肺野透亮度降低。大量胸腔积液时，l整个患侧胸部呈致密影，l纵隔和气管被推向健侧。局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位，l常见有叶间积液，l呈梭形，l不随体位改变而变动，l边缘光滑饱满；肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘影之间明显加宽。液气胸时积液有液平面。在胸部X线片与胸腔积液量判断：i胸腔积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液；第4前肋与第2前肋之间属于中等量胸腔积液；积液位于第2前肋以上为大量胸腔积液。
胸部CT对胸腔积液诊断有其特殊优点，l适用于：i①胸部X线片难以显示的少量胸腔积液；②通过病灶密度观察可将局限包裹性积液与肺实质病变加以鉴别；③显示胸腔积液同时可了解肺组织受压和肺实质是否存在病变；④可显示纵隔、i气管与淋巴结情况。
(二)超声检查
胸腔积液可采用“A”型或“B”型超声仪检查，l目前多采用“B”型超声诊断仪。积液在B超图像中呈暗区或无回声区，l较易区分，l但在积液甚少时，lB超图像不能很好显示，l使识别较难，l不及胸部CT敏感。B超检查对确定有无胸腔积液以及积液量、i部位、i胸腔穿刺的定位均有重要价值。B超引导下胸腔穿刺可用于局限性胸腔积液或粘连分隔胸腔积液。
(三)胸腔穿刺术和胸液检查
胸腔穿刺术既可用于诊断，l又可作为一种治疗手段，l抽出胸腔液体以缓解胸腔积液引起的呼吸困难和加快胸液的吸收等。胸腔穿刺抽出液作下列检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要。
1.常规检查
(1)外观：i漏出液常呈透明清亮，l多为淡黄色，l静置不凝固，l比重＜1.016～1.018。渗出液可因病因不同颜色有所不同，l混浊、i比重＞1.018。结核性胸腔积液多呈草黄色或深黄色，l少数为淡红色；血性胸腔积液可因出血程度不同呈淡红血性、i洗肉水样、i肉眼全血(静脉血)样；脓性积液呈黄脓性，l厌氧菌感染有恶臭味；阿米巴肝脓肿破溃入胸腔引起的胸腔积液呈巧克力色；乳白色胸液为乳糜胸液；曲菌感染的胸腔积液可为黑色胸液。
(2)细胞计数与分类：i正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，l胸膜炎症时，l胸液中可见各种细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液有核细胞数较少，l常少于100×106/L，l以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液的细胞数较多，l有核细胞常多于500×106/L，l以白细胞为主。肺炎并胸腔积液、i脓胸时细胞数可达10×109/L以上。胸腔积液中红细胞超过5×109／L时，l胸腔积液可呈淡红色，l红细胞10×1010/L以上时，l呈肉眼血性胸腔积液，l主要见于外伤、i肿瘤、i肺栓塞，l但尚需与胸膜穿刺损伤所致的血性胸腔积液相鉴别。
胸腔积液中以中性粒细胞为主，l提示细菌性肺炎、i胰腺炎等急性胸膜炎症；结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋巴细胞为主；嗜酸性粒细胞增多，l主要见于寄生虫感染、i真菌感染和结缔组织疾病。恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，l胸腔积液中间皮细胞增多，l常可超过5％；非肿瘤性胸腔积液间皮细胞＜1％。系统性红斑狼疮伴胸腔积液时胸腔积液中可找到狼疮细胞。
2.生化检查
(1)pH：i结核性胸腔积液、i肺炎并发胸腔积液、i类风湿性胸腔积液、i血胸、i脓胸时胸腔积液pH＜7.30。SLE及恶性胸腔积液时pH常＞7.35。
(2)蛋白质：i漏出液蛋白含量低(＜30g/L)，l以白蛋白为主，l胸腔积液/血液中蛋白质含量比值＜0.5，l粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液中蛋白含量高，l＞30g/L，l胸腔积液/血液中蛋白质含量比值＞0.5，lRivalta试验阳性。
(3)葡萄糖：i正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏出液内葡萄糖含量常正常(＞3.35mmol/L)。恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖含量也多正常。葡萄糖含量下降主要见于类风湿关节炎并发胸腔积液、i结核性胸腔积液、i化脓性胸腔积液、i少数恶性胸腔积液，l而其中脓性胸腔积液和类风湿关节炎并发胸腔积液的葡萄糖可低于1.10mmol/L。
(4)类脂：i乳糜性胸腔积液中含较多甘油三酯(含量＞1.21mmol/L)，l且其成分改变与饮食内容相关，l主要见于肿瘤、i寄生虫或外伤等原因导致胸导管压迫或破裂，l胸液苏丹Ⅲ染色呈红色，l而胆固醇含量正常。在假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高(＞26mmol/L)，l主要由于胆固醇积聚所致，l见于陈旧性结核性胸腔积液、i类风湿关节炎性胸腔积液、i癌性胸腔积液、i肝硬化等，l通常胸液甘油三酯正常，l苏丹Ⅲ染色阴性。
3.酶学测定
(1)腺苷脱氨酶(ADA)：iADA广泛存在于机体的组织细胞中，l其中淋巴细胞及单核细胞内含量高。以＞45U/L为升高。结核性胸腔积液ADA常明显升高，l可高达100U/L。感染性积液ADA如肺炎并发胸腔积液、i化脓性胸腔积液等ADA也升高，l＞45U/L。肿瘤性胸腔积液ADA通常下降(＜45U/L，l甚至＜20U/L)。ADA＜45U/L也可见于类风湿关节炎性胸腔积液、i1SLE并发胸腔积液。
(2)乳酸脱氢酶(LDH)：i胸液中LDH含量＞200U/L，l胸液LDH/血清LDH的比值＞0.6，l则可诊断为渗出液，l反之考虑为漏出液。在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时LDH可明显增高，l可达正常血清的10～30倍，l其中恶性胸腔积液LDH与患者自身血清中LDH比值达35倍以上。
(3)其他：i肺癌(主要为小细胞肺癌)胸膜转移并胸腔积液时胸液中神经烯醇化酶(NSE)升高。结核性胸腔积液中血管紧张素转化酶(ACE)明显升高(≥25U/L)。结核性胸腔积液的溶菌酶活性常＞80μg/ml，l而恶性胸腔积液溶菌酶＜65μg/ml。前列腺癌胸膜转移伴胸腔积液酸性磷酸酶升高。急性胰腺炎、i食管破裂、i恶性肿瘤并发胸腔积液时，l胸液淀粉酶可升高。胰腺炎患者约10％可并发胸腔积液，l胰腺酶特别是淀粉酶溢出进入胸腔积液中，l甚至高于血清淀粉酶水平。
4.癌胚抗原(CEA)11CEA为多种肿瘤相关的标志物，l恶性胸腔积液中CEA含量也增高，l可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断的标志之一。CEA＞10～15μg/L或胸液/血清CEA比值＞1，l常提示恶性胸腔积液，l而CEA＞20μg/L，l胸液/血清CEA＞1诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性均超过90％。胸液CEA对于腺癌尤其是血清中分泌CEA的胃肠道肿瘤、i肺腺癌、i乳腺癌所致胸腔积液的诊断价值更高。
5.免疫学检查11结核性和恶性胸腔积液中淋巴细胞均见升高，l前者以CD4＋辅助淋巴细胞为主(65％±)，l而后者CD4＋细胞数量及CD4＋/CD8＋比值较前者低。
肿瘤性胸腔积液胸液IL-1β、iIL-2、islL-2R(可溶性IL-2受体)、iIL-6、iIL-8、iPDGF(血小板衍生的生长因子)、iIFN-γ(γ-干扰素)、iTNF(肿瘤坏死因子)常下降，l且低于结核性胸腔积液。
细菌性肺炎、i结核病、i癌症、i风湿热伴有胸腔积液时胸液中类风湿因子滴度常升高，l大于1：i160以上。系统性红斑狼疮、i类风湿关节炎胸液中补体成分(CH50、iC3、iC4降低，l相反胸液中免疫复合物含量升高，l其胸液含量/血清含量比值常大于1。
6.细胞学检查11恶性胸腔积液约40％～80％患者可检出恶性细胞，l反复多次检查有助于提高检测阳性率。
7.病原学检测11胸液涂片查找细菌及培养，l对于病原诊断与鉴别诊断有一定帮助，l必要时可经胸腔镜活检。
【诊断和鉴别诊断】
根据胸闷、i气促等症状，l患侧呼吸音低或消失、i叩诊浊音等体征，l结合胸部X线胸片、iB超等辅助检查，l不难确定胸腔积液。
一旦确定存在胸腔积液，l则首先明确积液的性质，l即漏出液或渗出液。胸液中的蛋白含量与血清中的总蛋白含量比值＞0.5；胸液中LDH含量＞200U/L或大于正常血清LDH最高值的2/3；胸液中LDH/血清LDH＞0.6，l符合以上三条标准中任何一条考虑渗出液，l反之为漏出液。
漏出液的病因诊断较简单，l结合病史不难作出诊断。漏出液的主要原因有：i①充血性心力衰竭，l是最常见的病因，l常因胸腔毛细血管静水压增高所致，l也可见于左心衰竭时肺间质间隙的液体量、i部分经过脏层胸膜到达胸腔。积液常为双侧胸腔，l而且右侧胸腔较多；②肾病综合征，l该病由于低蛋白血症，l胶体渗透压降低和静水压增高，l常发生于双侧胸腔，l它随着蛋白丢失的纠正而改善；③肝硬化和继发于腹腔积液通过膈肌上小孔或淋巴结进入胸腔，l胸液大多在右胸腔；④其他如急性肾小球肾炎、i缩窄性心包炎、i腹膜透析、i粘液性水肿、i药物过敏和放射反应等。渗出液病因较多，l国外以细菌性肺炎、i恶性肿瘤、i病毒感染和肺栓塞多见，l而我国以结核性胸膜炎最常见，l其次为恶性肿瘤和细菌感染，l而肺栓塞相对较少。
结核性胸膜炎是机体感染结核杆菌后引起胸膜发生充血、i渗出、i坏死、i增生及纤维化等炎性病理变化过程。渗出期以胸腔积液为主，l称结核性渗出性胸膜炎。常见症状有发热、i胸痛、i干咳、i夜间盗汗，l胸液呈草黄色，l以淋巴细胞为主，lpH＜7.30，lADA＞45U/L，lCEA正常，lPPD试验阳性。恶性肿瘤侵犯胸膜引起的胸腔积液，l称为恶性胸腔积液。常可在胸液中发现恶性肿瘤细胞或胸膜活检组织中发现恶性肿瘤细胞。常见病因为恶性肿瘤胸膜转移，l主要为肺癌、i乳腺癌和淋巴瘤，l其次为胸膜间皮瘤。胸液多呈血性，l增长迅速、i量大，lpH＞7.40，lCEA＞10～15μg/L，lLDH＞500U/L。结合病史、i胸液脱落细胞检查、i胸膜活检、i纤维支气管镜检及胸腔镜直观下胸膜活检，l常可作出明确诊断。对于结核性胸膜炎和恶性胸腔积液这两种临床最常见胸腔积液，l需认真加以鉴别，l这对于指导临床治疗和判断预后是十分重要的。
【治疗】
胸腔积液是胸部或全身疾病的一部分，l其病因治疗尤为重要。临床治疗包括胸腔积液消除和病因治疗。漏出液常在纠正病因后吸收，l常不需要抽液。渗出性胸腔积液根据不同病因而处理有所差异。下面简要介绍结核性胸膜炎、i恶性胸腔积液和化脓性胸腔积液三种常见的渗出性胸膜炎的治疗。
(一)结核性胸膜炎
1.抗结核药物治疗11应给予正规抗结核治疗(相见本篇第九章)
2.胸腔穿刺抽液11少量胸腔积液一般不需行胸腔穿刺抽液治疗。中等量以上胸腔积液可适当胸腔穿刺抽液，l以减轻或解除胸腔积液对心、i肺受压症状，l减少纤维蛋白沉着和减轻胸膜增厚，l减轻结核中毒症状。抽液每次不宜超过1000ml，l不宜过快，l以免胸腔压力骤降引起的休克以及复张后肺水肿。此种由抽胸液后迅速产生的复张后肺水肿，l主要是因肺复张后肺毛细血管通透性增加、i大量液体渗入肺间质或肺泡，l临床表现为剧咳、i气促、i咳大量泡沫状痰或泡沫血痰，l双肺常满布湿性啰音，lPaO2下降，l胸部X线显示肺水肿。应立即让患者取坐位或半卧位、i吸氧，l酌情使用糖皮质激素及利尿剂，l控制静脉补液量。及时处理，l预后较好。抽液过程中患者出现头晕、i面色苍白、i出汗、i心悸、i四肢发凉，l则考虑“胸膜反应”，l应立即停止抽液，l使患者平卧，l必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，l密切观察病情、i血压变化。
3.糖皮质激素11糖皮质激素可降低炎症反应，l减轻结核中毒症状，l加速胸液吸入，l减少胸膜粘连和增厚机会。结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重，l胸液较多者，l可在正规抗结核治疗同时加用糖皮质激素。常用剂量为泼尼松20～30mg/d。待体温正常，l全身结核中毒症状减轻或消失，l胸液明显较少时，l即应逐渐减量以至停药，l一般疗程为4～6周。
(二)恶性胸腔积液
恶性胸腔积液的最常见病因是肺癌、i乳腺癌和淋巴瘤的胸膜转移，l是晚期恶性肿瘤常见并发症。此种恶性胸腔积液生长迅速且持续存在，l治疗效果较差，l预后不良，l需要包括病因治疗、i胸腔穿刺抽液、i胸腔局部治疗、i生物治疗等综合治疗。最终目的为缓解症状，l减轻痛苦，l提高生存质量，l延长生命。
1.病因治疗11针对不同肿瘤采取相应治疗。一般说恶性胸腔积液一旦确诊，l属晚期肿瘤，l已不是手术根治的适应证。对于全身性化疗较敏感的恶性肿瘤，l如小细胞肺癌、i淋巴瘤、i乳腺癌可考虑行全身性化疗。
2.胸腔穿刺抽液11恶性胸腔积液生长迅速、i量大，l对心、i肺压迫症状重，l大量胸腔积液的压迫可引起严重呼吸困难，l甚至导致死亡，l故需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使大量蛋白丢失，l加速病人衰竭。因此对于此类病人抽液，l应结合患者情况综合考虑。
3.胸腔局部治疗
(1)胸腔注入抗肿瘤药物：i在胸腔穿刺抽液后，l根据肿瘤细胞类型选择合适的抗肿瘤药物行胸腔内注射。常用抗肿瘤药物有：i顺铂40～80mg、i阿霉素30mg、i丝裂霉素10～20mg、i博莱霉素60mg、i5-氟尿嘧啶750～1000mg等。此疗法既有杀伤肿瘤细胞作用，l又可缓解胸液的产生，l并可引起胸膜粘连。
(2)胸腔内注入生物免疫抑制剂：i如短小棒状杆菌疫苗、i链球菌722剂量(沙培林)、i胞必佳、iIL-2、i干扰素、i淋巴细胞因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、i肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等。此疗法可抑制恶性肿瘤细胞，l增强淋巴细胞局部浸润及活性，l减少胸液生成并使胸膜粘连。
(3)胸膜粘连术：i常用四环素(每次＜2g)、i滑石粉(每次＜5g)、i多西环素等粘连剂，l使胸膜粘连，l闭锁胸膜腔，l减少胸腔液体生成。
给胸腔局部治疗时，l应注意：i①注射药物前应先抽液，l减少胸液，l以利提高治疗效果。②注射药物同时可注入少量利多卡因和地塞米松，l可减轻局部胸痛及发热症状。③嘱患者在注药后24h内卧床休息并定时不断更换体位，l以使药物能与胸膜活或病灶广泛接触，l达到最佳治疗效果。④每次注射5～10ml液体为宜。
(三)脓胸
脓胸是指各种病原微生物引起胸膜腔感染性炎症，l常继发于化脓性感染和外伤。常见感染病原体为革兰阴性杆菌、i金黄色葡萄球菌及肺炎球菌；若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，l多为以厌氧菌为主的混合感染；使用免疫抑制剂患者中，l真菌和革兰阴性杆菌多见。
脓胸治疗原则是控制感染，l引流胸腔积液，l并使肺复张，l恢复肺功能，l针对脓胸的病原菌，l尽早应用强有力的抗感染治疗(全身和局部胸腔治疗)。应积极引流胸腔脓液，l可反复胸穿抽脓或肋间切开闭式引流。可用2％碳酸氢钠液或生理盐水反复冲洗胸腔，l然后注入适量抗生素和链激酶，l使脓液变稀便于引流。对于支气管胸膜瘘者不宜行胸腔冲洗，l以免引起窒息和细菌播散。慢性脓胸有广泛胸膜增厚、i胸廓塌陷、i肺包裹不能张开，l伴有慢性消耗杵状指(趾)，l应考虑作胸膜剥脱术或胸廓改形术。同时应加强支持疗法，l给予高蛋白、i高维生素和高能量食物，l注意纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡。