胸膜腔是不含有空气的密闭的潜在腔隙，l一旦胸膜腔内有气体聚集，l即称为气胸。气胸可分为自发性气胸(spontaneous1pneumothorax)和创伤性气胸两大类。自发性气胸是自行发生，l并无胸部外伤史。创伤性气胸是由于外伤引起，l包括医源性损伤引起的气胸也属于创伤性气胸，l如经胸壁肺活检、i胸穿和中心静脉置管等。本节重点阐述自发性气胸。
【病因和发病机制】
根据肺部有无原发疾病，l通常将自发性气胸分为原发性(或特发性)自发性气胸和继发性自发性气胸。
1.原发性自发性气胸11原发性自发性气胸是指常规胸部X线检查未发现明显病变者所发生的气胸，l通常是由位于脏层胸膜下肺大疱或小囊肿破裂引起，l多见在肺尖部。此型气胸好发于20～40岁、i体型瘦长男性，l右侧多见，l并且易复发(30％见于同侧复发，l10％发生于对侧)。吸烟可增加原发性自发性气胸危险度。
2.继发性自发性气胸11继发性自发性气胸是在原有肺部疾病基础上发生，l最常见病因为慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺结核。肺囊性纤维化、i支气管哮喘、i间质性肺部疾病、i肺癌、i尘肺、i急性细菌性肺炎(金黄色葡萄球菌性肺炎)等均可引起继发性自发性气胸。偶因胸膜上有异位子宫内膜，l在经期可以破裂而发生气胸，l称为月经性气胸。此型气胸发生机制是在原有肺部疾病基础上形成肺气肿、i肺大疱或直接胸膜损伤所致。此型气胸患者肺通气储备功能较差，l一旦发生，l气胸症状重，l影响心肺功能明显，l危险性大。
【临床分型】
根据脏层胸膜破裂口的情况以及胸膜腔内压力变小可将自发性气胸分为以下三种类型：i
1.闭合性(单纯性)气胸11闭合性气胸(closure1pneumothorax)时，l胸膜破裂口较小，l气胸发生后脏层胸膜的破口自行封闭，l在呼气和吸气过程中，l不再有空气进入胸膜腔。胸膜腔内压力略有增高，l抽气后压力下降且留针2～3min观察压力不再回升，l表明脏层胸膜破口不再漏气。胸膜腔内残余气体可自行吸收，l压力可恢复负压，l肺部随之复张。
2.交通性(开放性)气胸11发生交通性气胸(unclosure1pneumothorax)时，l脏层胸膜破口较大(或支气管胸膜瘘)，l且持续存在，l在呼气和吸气过程中空气可自由进出胸膜腔。胸膜腔内压力在0cmH20左右上下波动，l抽气后留针2～3min，l观察压力无变化。
3.张力性(高压性)气胸11张力性气胸(tension1pneumothorax)时，l脏层胸膜破口呈单相活瓣，l呼气时活瓣关闭，l胸膜腔内气体不能经破口排出；吸气时活瓣开启，l空气经破口进入胸膜腔，l致使胸膜腔内空气越积越多，l胸膜腔内压力持续升高形成高压，l使肺受压，l纵隔向健侧移位，l影响心脏血液回流，l心输出量下降，l通气功能严重受损，l呼吸困难严重，l故有生命危险，l应紧急排气治疗。胸膜腔测压显示压力明显增高，l呈正压，l抽气后压力可以轻微下降，l留针观察2～3min后胸膜腔压力又迅速复升至正压。
【临床表现】
1.症状11常突然发生胸痛，l多局限于患侧，l呈针刺样或刀割样疼痛，l时有向患侧肩部放射。可伴有不同程度胸闷、i呼吸困难，l其程度与患者发生气胸前后的肺基础疾病及肺储备功能状况、i发生速度、i肺压缩程度和气胸类型有关。如基础疾病严重，l肺储备功能差，l气胸发生速度快、i肺压缩面积大，l则出现呼吸困难严重。一般对于青壮年来说，l即使一侧肺被压缩面积＞90％，l由于基础肺功能好，l可无明显呼吸困难；而对于基础肺功能较差患者，l即使一侧肺被压缩面积10％～20％，l亦可见明显呼吸困难。张力性气胸胸膜腔内压力骤然升高，l肺明显压缩，l纵隔移位，l对循环功能影响大，l可出现严重呼吸困难、i大汗淋漓、i心悸、i血压下降甚至休克。
自发性气胸可于持重物、i屏气、i剧烈运动后诱发，l但多数人无明显诱因，l偶尔在睡眠中突发气胸。
2.体征11自发性气胸常见体征有患侧胸廓饱满、i呼吸运动减弱，l叩诊呈鼓音，l肝肺浊音消失，l听诊患侧呼吸音减弱甚至消失。气胸量大或张力性气胸时纵隔可向健侧移位，l可伴有心率增快、i呼吸增快、i血压下降和发绀。少量气胸(肺压缩＜30％)时，l患者通常缺乏阳性体征，l或仅有轻度呼吸音减弱，l特别是当存在肺气肿时更难以发现气胸的阳性体征。
【辅助检查】
胸部X线检查是诊断气胸最准确、i可靠的方法，l可显示肺压缩的程度、i肺内病变情况、i是否存在纵隔移位、i胸腔积液和胸膜粘连。气胸典型的X线征象为肺有一弧形外凸的阴影，l阴影以内为压缩的肺组织，l而阴影以外为无肺纹的胸腔气体。对于局限性气胸须在X线透视下转动体位观察。当胸膜粘连存在时，l肺压缩形态可呈不规则分隔。如同时合并有胸腔积液时则可见液平。对于气胸发生同时出现的液平，l应高度警惕血气胸的可能。血气胸在气胸中约占2％～3％，l多为胸膜粘连带处血管破裂所致。
胸部CT检查显示的影像是胸膜腔存在无肺纹理的低密度影(气体)。胸部CT检查的优势是：i①可显示少量气胸或某些普通正位胸片上因受组织重叠而显示不清的气胸；②对于局限性气胸可确定部位、i程度、i形态；③可预测气胸的复发，l发现肺内有大的肺大疱或多个肺大疱，l则复发机会明显增加。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
根据临床症状、i体征及X线表现，l典型的自发性气胸的诊断通常并不困难。突发一侧胸痛伴有呼吸困难，l并有气胸体征，l则可作出气胸的初步诊断。X线检查显示的气胸影像学特征是确切依据。但对于有慢性阻塞性肺基础疾病的患者，l特别是有肺大疱的患者，l气胸的症状往往被基础疾病所掩盖或与之重叠，l但并发气胸时，l症状突然加重是一重要特点。因此临床上对于不能用其他原因解释或经处理症状无改善的呼吸困难，l一定要想到气胸的可能。应详细地询问病史，l全面仔细地查体，l应及时行X线检查，l以达到明确诊断。对于病情危重及不宜搬动作X线检查而高度怀疑气胸者，l可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺，l测压抽气，l如为正压且抽出气体，l表明有气胸存在，l即应抽出气体或必要时行胸腔闭式引流(chest1tube1drainage)排气治疗。
(二)鉴别诊断
自发性气胸尤其是老年人和原有心、i肺基础疾病者，l临床表现酷似其他心肺疾患，l应注意鉴别。
1.慢性阻塞性肺气肿11此病有心慌、i气促，l急性发作时有明显呼吸困难，l体征有过清音、i呼吸音降低，l一般情况下鉴别不困难。如慢性阻塞性肺气肿患者突发心慌、i严重呼吸困难时，l应注意同时合并气胸可能，l胸部X线检查可加以鉴别。
2.支气管哮喘11支气管哮喘急性发作可表现为突然发生的呼吸困难，l与气胸相似。但支气管哮喘常有反复发作的病史，l听诊双肺有哮鸣音，l呼气明显延长。一旦体检发现两肺哮鸣音明显不对称，l则应考虑合并气胸可能，l应及时行胸部X线检查加以鉴别。
3.急性心肌梗死11患者有突然发作胸痛、i胸闷，l甚至呼吸困难、i休克等临床表现，l酷似气胸。而气胸者心电图改变偶可呈酷似心肌梗死的表现。根据病史、i体征、i心电图、iX线检查、i血清酶学检查，l可予以鉴别。
4.肺大疱11位于肺周边部位较大的肺大疱，l在胸部X线上有时不易与气胸相鉴别。肺大疱的病史较长，l症状进展缓慢，lX线多轴透视可见肺大疱在某一方位上可呈圆形或卵圆形阴影；肺大疱边沿看不到发丝状气胸线，l泡内可见有细小条肺纹理，l为肺血管或肺小叶遗留物；肺大疱向周围膨胀，l可将肺压向肺尖区、i肋膈角及心膈角，l而气胸则呈胸外侧透明带，l其中无肺纹理可见；肺大疱内压与大气压大致相等，l抽气后肺大疱容积无明显变化。
5.急性肺栓塞11此病多表现为突然发生的呼吸困难、i胸痛和发绀，l酷似自发性气胸。但病人常伴有咯血、i发热，l有下肢或盆腔深静脉炎或血栓形成、i骨折、i心房纤颤或长期卧床史。详细询问病史、i查体和胸部X线检查、i血管磁共振检查、i核素造影有助于鉴别。
【治疗】
自发性气胸治疗的原则是：i排除胸腔气体，l闭合漏口，l促进患肺复张，l消除病因及减少复发。具体治疗方案应根据患者的临床表现、i气胸类型、i肺压缩程度、i气胸原因、i有无并发症、i复发的可能性等综合判断加以选择。主要包括保守治疗、i排气治疗、i外科手术治疗、i胸膜粘连术和并发症处理。
(一)保守治疗
对于肺被压缩面积＜20％、i单纯性、i首次发病、i无明显症状的闭合性气胸，l可采用保守治疗，l包括休息和严密的临床观察，l一般在7～14天可自行吸收。给予鼻导管或鼻面罩吸氧治疗，l可加快胸腔内气体吸收，l缩短肺复张时间。吸氧浓度越高，l胸膜腔内气体吸收越快。临床上常用40％左右吸氧浓度，l可收到较好疗效。
对于有基础肺部疾患的气胸患者应注意积极治疗基础疾病。对于老年慢性阻塞性肺病并发气胸患者，l即使气胸量较少，l也不主张采取保守疗法。
(二)排气治疗
1.胸腔穿刺抽气11肺被压缩＞20％的气胸，l且有呼吸困难症状者，l可予以胸腔穿刺抽气治疗。胸腔穿刺的部位通常选择在患侧胸部锁骨中线第2肋间处，l而对局限性气胸则应根据胸片定位选择最佳的穿刺点。每次抽气不宜超过1000ml。气胸箱抽气可在抽气同时观测胸腔压力变化，l有助于判断气胸类型并了解抽气情况。原发性闭合性气胸胸腔穿刺抽气治疗成功率较高，l约为60％，l而继发性气胸(secondery1pneumothorax)(交通性气胸和张力性气胸为主)的成功率较低，l约为30％。胸腔穿刺抽气效果不佳者，l可改用胸腔闭式引流治疗。如病情危重又缺少抽气设备时，l可选用粗的输液针，l消毒后直接刺入胸膜腔，l使胸膜腔与外界相通，l以暂减胸膜腔内压力。
2.胸腔闭式引流11胸腔闭式引流是治疗自发性气胸的常用方法，l适用于胸腔穿刺抽气效果不佳的交通性气胸、i张力性气胸和部分心肺功能较差而症状较重的闭合性气胸病人。对于反复复发的气胸也应考虑用胸腔闭式引流。插管部位通常选择在患侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第4、i5肋间。如果为局限性气胸则需经X线检查定位后选择最佳插管部位。对于合并胸腔积液较多的气胸，l插管的部位应选择在气液交界面，l以利于排气同时排液。水封瓶的玻璃管置于水面下1～2cm，l将胸膜腔压力维持在1～2cmH2O以下，l若胸膜腔压力高于此压力时气体从引流管逸出。单纯胸腔闭式水封瓶引流对于大多数闭合性气胸、i部分交通性气胸是有效的。如果单纯负压排气无效或慢性气胸，l可应用持续负压引流，l其负压范围维持在－8～－12cmH2O。
(三)外科手术治疗
外科手术仅适用于内科保守治疗失败者或复发性气胸、i双侧气胸、i血气胸和合并有巨大肺大疱者。外科手术治疗自发性气胸效果好，l且能降低复发率。手术可以发现破口部位，l封闭或切除破口，l对于有基础病患者如肺大疱、i结核病灶破溃、i支气管胸膜瘘则可以同时切除病灶。晚近报道，l胸腔镜直视下行气胸的外科手术治疗取得了好的疗效，l并扩大了外科手术适应证。
(四)胸膜粘连疗法
对于复发性气胸或交通性气胸经胸腔闭式引流及负压吸引治疗失败者、i双侧气胸，l且心肺功能差，l不能耐受外科手术者，l可用胸膜粘连疗法。此方法是通过物理或化学方法刺激胸膜表面，l使之产生无菌性炎症反应并继之粘连。使气胸漏口处胸膜脏层与壁层粘连，l胸膜腔闭塞，l漏口闭合，l同时应用胸腔闭式引流，l使气胸消失。该方法可减少气胸复发的可能。常用化学粘连剂有滑石粉2～8g加入100ml生理盐水，l四环素1g或多西环素0.5～1.0g加入生理盐水100ml等。胸膜粘连剂可通过胸腔引流管注人胸膜腔，l并要求在肺完全复张、i胸腔闭式引流液＜200ml/d使用。晚近有报道应用胸腔镜或纤维支气管镜直视下对准漏气口喷雾或注入纤维蛋白胶、i滑石粉等粘连剂或激光烧灼凝固方法，l成功封闭气胸漏口。
【并发症】
1.皮下气肿和纵隔气肿11引起皮下气肿和纵隔气肿的常见原因：i①由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，l形成间质性肺气肿。肺间质内气体沿血管鞘进入纵隔，l甚至进入颈部、i脸部、i胸部及腹部皮下组织，l导致皮下气肿。②张力性气胸或胸腔闭式引流置管后，l气体可沿着针孔或切口漏出，l出现皮下气肿。皮下气肿不需要特殊处理能自行吸收，l但须预防感染。吸入高浓度氧可促进皮下气肿的吸收消散。纵隔气肿张力过高时可作锁骨上窝切开或穿刺排气治疗。
2.复张后肺水肿11当抽气过多或过快时，l肺迅速复张可能发生复张后肺水肿。其机制为气胸时肺被压缩，l出现缺血、i缺氧，l对肺毛细血管造成直接损伤，l再加上一旦肺复张时血液迅速灌注，l导致氧自由基释放，l也可损伤肺毛细血管，l引起肺毛细血管通透性增加，l大量血管内液体进入肺间质及肺泡，l引起肺水肿。临床表现为抽气或排气后出现持续性咳嗽、i胸闷，l如不及时处理，l可出现咳大量白色泡沫痰或泡沫血痰，l及时处理包括病人取半卧位，l吸氧，l应用利尿剂治疗，l一般情况下效果较好。若处理不及时，l24～48h症状持续加重，l则病死率高达20％。
3.血气胸11自发性血气胸常由于胸膜粘连带内血管破裂所致。肺复张后，l出血多能自行停止。处理原则是应尽快胸腔置管以观察出血量。若继续出血不止，l处理原则是应开胸或经胸腔镜下结扎止血。
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Light1RW.Diagnostic1principles1in1pleural1disease.Eur1Respir1J，l1997，l10：i478-481