呼吸支持(breath1support)技术是救治呼吸衰竭的有效手段。临床上常针对呼吸衰竭的不同程度采用不同呼吸支持方法。呼吸支持技术包括开放气道、i吸氧、i气管插管、i气管切开、i机械通气、i体外膜肺和血管内氧合等技术。本节主要就机械通气技术作简要介绍。
(一)机械通气的目的
机械通气是指患者正常通气和/或换气功能出现障碍时，l运用机械装置(主要是通气机，lventilator)，l使患者恢复有效通气并改善氧合的一种呼吸支持方法。它不是一种病因治疗，l而是一种功能替代疗法，l为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件。机械通气的目的是保证患者充分的通气和氧合，l稳定的血流动力学，l并尽量减少和防止肺损伤。
(二)机械通气的应用指征
1.应用范围
(1)通气功能障碍为主的疾病：iCOPD、i支气管哮喘、i重症肌无力、i格林-巴利综合征、i多发性肌炎、i胸廓畸形、i胸部外伤或胸部手术后等所致外周呼吸泵衰竭；脑炎、i外伤、i肿瘤、i脑血管意外和药物中毒等引起的中枢性呼吸衰竭。
(2)换气功能障碍为主的疾病：iARDS、i肺炎、i间质性肺疾病、i肺栓塞等。
(3)需强化气道管理者：i使用某些呼吸抑制药时；各种外科手术常规麻醉和术后管理的需要；体弱或患有心脏疾病者需行手术治疗。
2.机械通气的时机11判断是否需要行机械通气可参考以下条件：i①意识障碍；②呼吸频率＞35～40次/分或＜6～8次/分、i呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；③PaO2＜50mmHg，l尤其是吸氧后仍＜50mmHg；④PaCO2进行性升高，lpH进行性下降；⑤呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，l有病情恶化趋势。
(三)常用通气模式
1.控制通气(controlled1mechanical1ventilation，lCMV)11呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。
(1)容积控制通气(volume1controlled1ventilation，lVCV)：i此模式的潮气量(VT)、i呼吸频率(RR)、i吸呼比(I/E)和吸气流速完全由呼吸机来控制。其特点是：i能保证潮气量和分钟通气量的供给，l完全替代自主呼吸，l有利于呼吸肌休息，l但不利于呼吸肌锻炼。此外，l由于所有的参数都是人为设置，l易发生人机对抗。适用于躁动不安的ARDS患者、i休克、i急性肺水肿患者。
(2)压力控制通气(pressure1controlled1ventilation，lPCV)11此模式是预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，l呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，l之后送气速度减慢，l维持预置压力至吸气结束，l之后转向呼气。其特点是：i吸气峰压较低，l可降低气压伤的发生，l能改善气体分布和V/Q，l有利于气体交换。需不断调节压力控制水平，l以保证适当水平的VT。适用于较重的ARDS患者。
2.辅助控制通气(assisted1CMV，lACMV)11此模式是自主呼吸触发呼吸机送气后，l呼吸机按预置参数(Vt、iRR、iI/E)送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，l呼吸机则以预置参数通气。其特点是：i具有CMV的优点，l并提高了人机协调性；可出现通气过度。其应用范围同CMV。
3.间歇指令通气(intermittent1mandatory1ventilation，lIMV)/同步间歇指令通气(synchronized1IMV，lSIMV)11IMV是指按预置频率给予CMV，l间歇控制通气之外的时间允许自主呼吸存在；SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，l若在同步触发窗内无触发，l呼吸机按预置参数送气，l间歇控制通气之外的时间允许自主呼吸存在。其特点：i支持水平可调范围大(从完全的控制通气到完全自主呼吸)，l能保证一定的通气量，l同时在一定程度上允许自主呼吸参与，l防止呼吸肌萎缩，l对心血管系统影响较小。发生过度通气的可能性较CMV小。1IMV时指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步，lSIMV时则同步进行，l
4.压力支持通气(pressure1support1ventilation，lPSV)11此模式是吸气努力达到触发标准后，l呼吸机提供一高速气流，l使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力或扩张肺，l并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，l吸气转为呼气。有较好的人机协调。其特点是：i属自主呼吸模式，l患者感觉舒服，l有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，l易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，l可发生通气不足或过度。可应用于有一定自主呼吸能力，l呼吸中枢驱动稳定者，l也可作为撤机技术应用。
5.指令(每)分钟通气(mandatory/minimum1minute1volume1ventilation，lMVV)11此模式是呼吸机按预置的分钟通气量(MV)通气。自主呼吸的MV若低于预置MV，l不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置MV，l呼吸机停止送气。临床上应用MVV主要为保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，l避免通气不足发生。
6.持续气道正压(continuous1positive1airway1pressure，lCPAP)/呼气末正压(positve1endexpiratory1pressure，lPEEP)11CPAP是在自主呼吸条件下，l整个呼吸周期内(无论吸气或呼气时)气道均保持正压。PEEP是指在机械通气时，l气道持续保持正压。两者具有相似的功效：i①增加肺泡内压和功能残气量，l使P(A-a)O2减少，l有利于氧向血液内弥散；②使萎陷的肺泡复张，l在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；③对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。
7.双相间隙正压气道通气(biphasic1intermittent1positive1airway1pressure，lBIPAP)11BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，l高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，l二者所占时间比例可调。在高压相和低压相，l吸气和呼气都可以存在，l做到“自主呼吸”。这种模式突破了传统控制通气与自主呼吸不能并存的难题，l能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，l具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。
(四)机械通气的并发症
1.呼吸机所致肺损伤(ventilator-induced1lung1injury，lVILI)11机械通气时肺泡内压明显升高，l使肺泡壁和脏层胸膜破裂而引起的肺间质气肿、i纵隔气肿、i皮下气肿、i气胸等称为气压伤(barotrauma)或容积伤(volutrauma)。VILI主要指气压伤或容积伤。
防止呼吸机所致肺损伤的方法有：i①合理选择通气参数，l应用“允许性高碳酸血症”通气策略限制潮气量(6～8ml/kg)，l维持气道峰压＜40cmH2O或吸气平台压＜30～35cmH2O。②采用能发挥自主呼吸的通气模式，l如SIMV、iPCV、iPSV、iCPAP等；③采用非常规通气手段，l如高频通气、i气管内吹气、i液体通气、i氮氧混合通气，l吸入NO、i应用体外膜肺和血管内氧合等。
2.呼吸机相关性肺炎(ventilator1associated1pneumonia，lVAP)11VAP是机械通气的常见并发症，l其常见致病菌为革兰阳性杆菌、i金黄色葡萄球菌、i厌氧菌等。预防呼吸机相关性肺炎措施：i①加强无菌操作和消毒隔离措施，l避免交叉感染；②及时更换呼吸机管道，l一般2～7天更换管道一次，lY形管以下与患者相接的管道每日更换；③防止咽喉部分泌物滞留和误吸，l避免胃食管反流；④严格掌握广谱抗生素、i糖皮质激素等药物的应用指征；⑤对气道内分泌物进行定期培养，l监测病原菌群的变化，l及时采取相应措施。
(五)无创正压机械通气
无创正压机械通气(non-invasive1positive1pressure1ventilation，lNIPPV)是指人机连接界面相对无创，l主要通过鼻面罩或口鼻面罩进行的正压通气，l保留了人体正常的呼吸气体交换通路，l有效避免了有创正压通气的常见并发症。NIPPV的方法相对简便，l患者易于接受。随着对面罩、i无创通气机内置自动漏气补偿系统、i人机同步性能以及机械通气模式等方面的不断改进与完善，lNIPPV在临床应用日趋广泛，l应用指征逐渐扩展，l在急慢性呼吸衰竭的救治中发挥越来越重要的作用。
NIPPV通气模式主要有持续气道正压通气(CPAP)、i双水平气道正压通气(BIPAP)、i容积控制通气(VCV)、i压力控制通气(PCV)、i压力支持通气(PSV)和成比例辅助通气(PAV)等。NIPPV原则上可用于各种呼吸衰竭的治疗。晚近多中心临床研究表明：iNIPPV对COPD急性加重、i阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、i急性心源性肺水肿具有明确的治疗效果；对支气管哮喘、i急性肺损伤、i间质性肺炎、i神经源性病变等也有一定的疗效；对于一些慢性呼吸功能不全的患者长期应用可防治呼吸肌疲劳，l明显改善生活质量，l有可能延长其生存率；在有创-无创序贯通气治疗中可作为有创正压机械通气治疗的延续；对于一些需作上腹或胸部手术同时并有肺功能明显损害、i年龄超过70岁或肥胖的患者，l术前NIPPV适应，l术后作支持，l可预防呼吸衰竭的发生。NIPPV的相对禁忌证：i①气道分泌物过多；②一般情况较差；③缺乏有效的气道保护，l如咳嗽反射、i会厌反射减弱、i有消化道大出血；④生命体征不稳定；⑤精神状态不稳定；⑥自主呼吸微弱或无自主呼吸。
(六)有创正压机械通气
有创正压机械通气(invasive1positive1pressure1mechanical1ventilation)是指经人工气道(气管插管或气管切开)进行的机械通气，l是临床上应用治疗各型呼吸衰竭最主要的呼吸支持技术。由于有创正压机械通气技术采用正压通气，l有悖于人体生理条件下的负压呼吸，l因此呼吸机使用过程中应注意在保证患者氧合基础上，l减轻正压通气所致并发症，l如呼吸机所致肺损伤。目前临床上普遍认同使用小潮气量(6～8ml/kg)的肺保护性通气策略，l允许一定的二氧化碳潴留(PaCO2＜60～80mmHg)和呼吸性酸中毒(pH17.25～7.30)，l即允许性高碳酸血症。为防止呼气末肺泡萎陷，l可应用一定水平的呼气末正压(PEEP)。晚近有报道，l小潮气量通气与合适的PEEP可避免吸气末肺容积过大和呼气末肺容积过小。这是实施肺保护通气策略的主要内容和防止呼吸机所致肺损伤的关键。此策略在临床救治急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、iCOPD急性加重、i重症哮喘等重症呼吸衰竭中取得了令人满意的疗效。
推荐阅读文献
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