【心律失常的病因与诱因】

(一)某些生理情况

健康人的一生均可发生心律失常，l较常见的有窦性心动过速、i窦性心动过缓和期前收缩等。此类心律失常一般不会导致明显的血流动力学改变，l也不会对人体产生危害。

(二)器质性心脏病

各种器质性心脏病是引发心律失常的最常见病因，l其原因为该类疾病时发生的心肌缺血、i缺氧、i炎症、i损伤、i坏死和瘢痕形成等均可导致心肌细胞的电生理异常。其中缺血性心脏病、i充血性心力衰竭和心源性休克等较易引发严重的心律失常，l如室性心动过速等，l此时常可导致严重的血流动力学障碍，l甚至死亡。近年来，l遗传性心律失常(又称原发性心电疾病、i原发性心脏离子通道病)的研究也取得较大进展，l如长QT综合征、iBrugada综合征、i家族性心房颤动等。

(三)非心源性疾病

除了循环系统疾病以外，l几乎内科其他系统的严重疾患、i甚至外科、i妇产科、i儿科和耳鼻咽喉科的某些疾患，l均可引发心律失常。其原因为致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、i心肌抑制因子等有害物质对心脏功能的损害、i免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、i心肌细胞的缺血缺氧和心脏自主神经功能异常等，l均可导致心肌细胞的电生理异常。例如慢性阻塞性肺病、i急性胰腺炎、i急性脑血管病、i妊娠高血压综合征等均可引发心律失常。

(四)电解质紊乱和酸碱平衡失调

各种原因引起的低钾血症、i高钾血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可导致心律失常。其发生机制为上述因素可使心肌细胞的膜电位异常以致自律性、i兴奋性、i传导性异常而引发心律失常。

(五)物理和化学因素的作用与中毒

中暑、i电击伤(包括雷电)等物理因素、i某些工业性毒物(如有机溶剂)、i农药(如有机磷农药)、i动物毒素(如蛇毒)和有毒植物(如乌头)均可引起心律失常，l严重者可导致病人死亡。

医源性因素是一种特殊类型的致心律失常原因。如某些杀虫药(如酒石酸锑钾等)、i抗肿瘤药(如阿霉素等)、i强心药(如洋地黄等)、i作用于心血管受体药物(如肾上腺素、i阿托品等)等均可引起心律失常。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，l近年来受到人们的关注。此外，l在施行介入性心血管病诊疗操作和急性心肌梗死溶栓疗法等亦可促发心律失常。

【心律失常的发生机制】

心律失常的发生机制包括心脏激动起源异常、i传导异常和起源与传导均异常等。

(一)心脏冲动形成异常

1.窦性冲动异常11正常人在安静状态下，l窦房结有规律地发出60～100次/分冲动，l产生正常窦性心律。当窦房结自律性异常增高、i减低或不规则时，l即可分别产生窦性心动过速、i窦性心动过缓或窦性心律不齐等心律失常。

2.异位冲动异常11正常时其他具有自律性的心肌细胞或病态的工作心肌细胞(心房肌和心室肌)，l在由于病变具有了异常自律性(即4位相自动去极化)，l且自律性绝对或相对地超过了窦房结时，l他们会发出异位冲动，l取而代之地控制心脏的活动。产生期前收缩、i异位性心动过速或逸搏、i逸搏心律等心律失常。

3.触发性冲动异常11触发激动(triggered1activity)是由一次正常的动作电位所触发的后除极。当这种后除极发生在正常动作电位的2位相(缓慢复极期)或3位相(快速复极末期)，l称为早期后除极；发生在复极化完成以后的4位相(静息期)，l称为延迟后除极。在后除极所引起的膜电位震荡到达阈电位时，l即可触发一次新的动作电位(图3-3-1)，l产生心律失常。

(二)心脏冲动传导异常

正常心脏冲动自窦房结发出后，l按一定顺序和度传导，l如传导顺序和速度发生异常，l即产生相的心律失常。

1.折返激动11当冲动从某处循一条径路传出后，l从另一条径路返回原处，l使该处再次发生激动的象称为折返激动，l是快速性心律失常的重要发生制。形成折返激动有三个基本条件：i①激动传导路中，l某一部位存在单相阻滞区，l该阻滞区多由肌病变或心肌组织不应期差异所致；②传导径路在一条解剖或功能环路，l使激动能返回原处；③循折返环路激动的波长(传导速度与不应期的乘积)必须短于环路的长度(常由传导速度缓慢或环路足够长所致)，l使激动波前的组织能脱离不应期和恢复兴奋性(图3-3-2)。最易发生折返激动的部位是普肯野纤维末梢和房室交界区。

图3-3-111后除极与触发激动示意图

A、iB为早期后除极，lC、iD为延迟后除极。后除极到达阈电位时触发新的动作电位

图3-3-211典型折返激动示意图

a示正常传导；b示阻滞区未形成折返激动；c示单相阻滞区形成折返激动(p代表普肯野纤维，lA和B为分支，lM为心室肌纤维，l斜线部位为阻滞区)

2.传导阻滞11当激动抵达部位心肌细胞仍处于绝对不应期或有效不应期，l此时不能兴奋或不能发生可扩播性兴奋，l即发生完全性传导阻滞；如若抵达部位心肌细胞处于相对不应期，l此时传导速度变慢，l即发生传导延缓和不完全性传导阻滞。传导阻滞发生于病理性延长的不应期时，l称为病理性传导阻滞；发生于生理性不应期时，l称为生理性传导阻滞或干扰现象。

【心律失常的分类】

心律失常的分类方法尚未完全统一，l常用的有按心律失常的发生机制、i速率或心电图诊断分类，l本节仅介绍前一种分类方法(见下表)。

【心律失常的诊断】

1.病史11详细地询问病史，l能寻找对心律失常诊断有用的线索，l如心律失常的病因与诱因、i发作频度与终止方式、i病人的感受和对血流动力学的影响等。

2.体格检查11有序的体格检查能发现心律失常相关病因的体征和心律失常的某些特征，l如血压高低、i心音强弱、i心律整齐与否、i心脏杂音、i颈静脉搏动和刺激迷走神经等方法对心律失常的影响等。

3.辅助检查11选择必要的辅助检查能确立心律失常的类型、i发生机制、i病因与诱因等，l并为合理选择药物和(或)非药物治疗、i判断疗效等提供有价值的信息。与心律失常直接相关的辅助检查有常规心电图(electrocardiograpm)、i运动心电图、i动态心电图、i心电向量图、i体表信号平均心电图、i体表电位标测图、i经食管心电生理检查、i心内电生理检查、i心肌细胞单相动作电位记录和心律失常药物诊断试验等。

【心律失常的治疗原则】

心律失常可进行药物和(或)非药物治疗，l治疗目的为缓解和消除心律失常引起的症状；及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍；立即终止致命性心律失常；阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害(如心动过速性心肌病、i心房颤动相关性栓塞事件等)等。其治疗原则如下：i

(一)病因治疗和驱除诱因

这是治疗心律失常的关键，l特别是可以根除的病因和诱因，l针对性治疗后常可达到事半功倍的疗效，l如风湿热、i电解质紊乱、i药物中毒、i甲状腺功能亢进症和贫血等。对于不能完全根治的病因，l有效的治疗对心律失常的控制也大有帮助，l如风湿性心脏病单纯重度二尖瓣狭窄引起的心房颤动，l在经皮球囊二尖瓣成形术后，l其心房颤动易于控制心室率和复律等。

(二)应立即采取有力措施终止心律失常引起严重的血流动力学障碍

某些严重或致命性心律失常(如极快室率的心房颤动、i持续性室性心动过速、i尖端扭转型室性心动过速、i心室扑动、i心室颤动、i全心停搏等)常可引起低血压、i休克、i急性肺水肿、i晕厥等，l甚至发生阿-斯综合征、i猝死样发作，l此时应毫不犹豫地选用电复律、i心脏起搏和(或)静注抗心律失常药物等，l使患者迅速渡过危险期。

(三)选择抗心律失常治疗方法应个体化

临床上经常遇到相同的疾病可引起不同的心律失常，l而同一种心律失常又可见于不同的疾病或诱因。首先，l应判定患者的心律失常性质属良性(功能性)、i潜在恶性(有害)还是恶性(严重)?然后按轻重缓急决定治疗方案。一般认为，l良性心律失常见于无器质性心内外疾患者，l常由自主神经功能失衡等所致。可表现为窦性心动过速、i窦性心动过缓、i窦性心律不齐、i单源性期前收缩、i一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞、i右束支传导阻滞等，l多不需要应用抗心律失常药物治疗；潜在恶性心律失常多见于器质性心脏病患者，l但无活动性心肌炎症、i缺血、i损伤和明显的血流动力学障碍，l应以病因治疗为主，l适当辅以抗心律失常药物；恶性心律失常多见于有活动性心肌炎症、i缺血、i损伤的器质性心脏病患者，l常有血流动力学障碍，l并有左室射血分数(LVEF)降低(＜40％)、iT波电交替、i心室晚电位(VLP)和(或)心率变异性(HRV)异常等，l常表现为严重或致命性心律失常，l应立即选用强有力的抗心律失常治疗措施和病因治疗。