室性心动过速(ventricular1tachycardia)简称室速。按心电图表现可分为期前收缩型(最常见)、i多形型、i并行心律型、i分支阻滞型、i双向型、i非阵发性(又称加速性心室自主节律)及尖端扭转型室速等。其中以期前收缩型最为常见，l尖端扭转型最为凶险。按心动过速发作时间长短可分为持续性室速(发作时间超过30s，l需药物或电复律始能终止)和非持续性室速(发作时间短于30s，l常能自行终止)。按室性QRS波群形态可分为单形性室速和多形性室速。
【病因】
室速多以阵发性形式发生，l常见于器质性心脏病，l其中以冠心病、i急性心肌梗死发生率最高(60％～75％)，l其次易见于心肌病、i二尖瓣脱垂和心瓣膜病伴心力衰竭、i电解质紊乱、i药物中毒等。近年来，l遗传性室性心律失常的研究有了较大进展，l其中先天性长QT综合征、iBragada综合征、i儿茶酚胺介导性室速、i短QT综合征等均由编码心肌细胞各主要离子通道亚单位的基因突变引起，l且易发生多形性室速、i室扑、i室颤、i甚至猝死。极少数患者未发现明确病因，l称为特发性室速。尖端扭转型室速是一种特殊类型的多形性室速，l常见于先天性或获得性长QT综合征、i严重过缓性心律失常伴期前收缩、iⅠa类、iⅠc类及Ⅲ类抗快速性心律失常药、i吩噻嗪和三环类抗抑郁药等毒性反应等。非阵发性室速是一种特殊类型的单形性室速，l又称室性自主性心动过速、i加速性室性自主心律等，l多发生于急性心肌梗死、i心肌缺血再灌注、i心肌炎、i高钾血症或洋地黄中毒等患者，l偶见于健康人。
【临床表现】
除病因相关表现外，l室速症状取决于心室率快慢、i持续时间长短和有无器质性心脏疾患等。非持续性室速患者通常无明显症状。持续性室速患者易促发明显血流动力学障碍与心肌缺血。可出现低血压、i气促、i心绞痛和晕厥等症状，l如未进行及时和有效的治疗，l可发展为心力衰竭、i休克或心室颤动。心脏听诊时，l心律略不齐，l由于房室分离可及第一、i二心音分裂、i强弱不一，l偶可闻大炮音及颈静脉可见炮波(巨大a波)。
【心电图特点】
1.单形性(阵发性)室速11心室率100～250次/分，l基本规则或稍不规则，l突发突止，l其心电图特点参见《临床诊断学》。
2.非阵发性室速(图3-3-11)11①连续出现3～10个左右室性QRS波群，l频率约60～110次/分；②心动过速逐渐开始和终止；③窦房结和心室起搏点可竞争性控制心房和(或)心室激动，l可发生房室分离、i心室夺获或融合波。
图3-3-1111非阵发性室速心电图
S为窦性心搏，l宽大畸形QRS波群为室性心搏，lF为室性融合波
3.尖端扭转型室速(图3-3-12)11是多形性室速的一种类型，l其特点为①发作时室性QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏转至相反方向，l似乎在环绕等电位线扭转；(2)QRS频率160～280次/分；③易在长-短周期序列以后发作；④QT间期常延长，l并伴U波高大。
图3-3-1211尖端扭转型室性心动过速心电图
【诊断和鉴别诊断】
典型室速一般根据其心电图表现诊断不难，l但不典型者尚需与宽QRS型室上性心动过速(室上速)鉴别，l包括室上速伴束支传导阻滞、i室内差异传导或非特异性QRS波群增宽(如电解质紊乱、i药物中毒等)以及房室正路逆传型AVRT等。多数病例根据临床表现、i心电图特点和药物治疗反应可资鉴别，l临床上常参照Brugada分步诊断法(图3-3-13)，l必要时需作心电生理(electrophysiology)检查始能确诊。
图3-3-1311Brugada分步鉴别诊断室速与宽QRS波型室上速
左图中V1、iV2与V6导联呈室速图形是指：i①ORS波呈右束支阻滞图形时，lV1和(或)1V2呈R、iqR或Rs型，lV6呈QS型或R/S＜1.0；②QRS波呈左束支阻滞图形时，lV1和(或)V2的R波宽度＞30ms或R-S波谷间距＞70ms，lV6呈QR或qS型。
【治疗】
(一)室速的治疗原则1
1.去除病因和诱因11去除病因和诱因是能否终止室速和预防复发的关键，l特别是急性心肌梗死、i电解质紊乱和药物中毒等必须进行及时和有效的治疗。
2.心脏电复律11对室速伴严重血流动力学障碍(如休克、i心绞痛、i肺水肿等)者应首选电复律治疗；对血流动力学尚稳定但药物治疗无效的持续性室速亦应选择电复律治疗。
3.药物治疗11①非持续性室速以病因治疗为主，l酌情选用β受体阻滞剂等。②持续性室速无严重血流动力学障碍者除病因治疗外，l药物复律须静脉给药。有器质性心脏病者(尤急性心肌梗死或伴心力衰竭)宜选用胺碘酮、i利多卡因、iβ受体阻滞剂等。无器质性心脏病者的室速(特发性室速)中，l若室速起源于右室流出道(QRS波群多呈左束支传导阻滞伴电轴右偏)宜首选腺苷或普罗帕酮等；若起源于左室(QRS波群多呈右束支传导阻滞伴电轴左偏)宜首选维拉帕米等。无效时可选用胺碘酮、i利多卡因或普鲁卡因胺等。各型室速被终止后，l应逐渐过渡到口服相应的Ⅰ、iⅡ、iⅢ类抗快速性心律失常药物维持治疗(剂量和用法见本章第二节)。同时应选用改善心肌代谢的药物。
4.介入治疗和手术治疗11对反复发作而药物治疗无效的室速患者，l尤其对有遗传性室性心律失常、i心肌梗死、i心脏骤停或晕厥等病史等患者应植入埋藏式自动除颤器(ICD)，l以防猝死。对特发性室速、i束支折返性室速等可选用经导管射频消融术(见本篇第四章)或手术治疗(如切除室壁瘤)等。
(二)特殊类型室速的治疗
1.非阵发性室速11因一般无明显血流动力学障碍，l其治疗原则主要为病因治疗和去除诱因，l必要时可应用M受体拮抗剂(如山莨菪碱等)增快窦性心率，l常能控制本型室速。
2.尖端扭转型室速11治疗原则为①寻找和纠正引起QT间期延长的原因。②药物治疗：i静脉应用硫酸镁对各种尖端扭转型室速均有一定疗效，l故应首先使用；对基本心律心动过缓者应选用异丙肾上腺素或阿托品；对先天性长QT间期综合征应选用大剂量β阻滞剂(有效率约70％)或苯妥英钠、i美西律、i钾盐；对极短联律间期(＜280～300ms)尖端扭转型室速应选用维拉帕米。③介入或手术治疗：i对药物治疗无效者应及时施行心房、i心室起搏治疗。对先天性长QT综合征所致者可酌情作左侧星状神经节和第1～5胸交感神经节切除术。