扩张型心肌病(dilated1cardiomyopathy，lDCM)主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，l产生心力衰竭。本病常伴有心律失常，l病死率较高，l年死亡率25％～45％，l猝死发生率30％。近十余年来，l扩张型心肌病的发病呈增长趋势，l年发病率为5～10/10万，l男性多于女性(2.5：i1)，l平均发病年龄约40岁。
【病因和发病机制】
病因可以是特发性、i家族/遗传性、i病毒和/或免疫性、i酒精/中毒性，l或者是已知心血管疾病的心肌功能损害程度不能以心脏负荷状态或缺血损害程度来解释即特异性心肌病。近十余年来的研究证实，l大多数扩张型心肌病的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关。对于病因明确的心肌病将在特异性心肌病中讨论。
(一)家族/遗传性扩张型心肌病
大约7％～20％DCM病例与家族遗传有关，l通常发病年龄小，l进展快。家族性扩张型心肌病(familial1dilated1cardiomyopathy，lFDCM)有不同的遗传模式：i①常染色体显性遗传性FDCM。三个已知染色体病灶定位在9q13-22，l1q32和10q21-23，l可合并传导缺陷，l两个染色体病灶定位在1p1-1q1和3p22-p25；或合并肌病；②常染色体隐性遗传；③X-连锁DCM伴横纹肌萎缩，l由于营养不良蛋白(dystrophin)基因启动子和外显子缺失/突变；④线粒体性FDCM，l母系遗传，l线粒体DNA不能重组且高度成熟，l容易缺失和变异，l多个线粒体DNA缺失、i结构变异都可能引起DCM；⑤其他骨架蛋白缺失如粘连素(adhalin)、i营养不良素相关糖蛋白(dystrophin1associated1glycoprotein)、i纽蛋白(vinculin)的基因缺陷都可能与DCM发病有关。
(二)病毒/免疫性扩张型心肌病
1.病毒持续感染与自身免疫反应的证据11根据分子模仿理论，l通过氨基酸序列分析，l发现ADP/ATP载体蛋白与柯萨奇B3病毒外壳蛋白有同源性；鼠肝炎病毒、i人类巨细胞病毒与β1-肾上腺素能受体之间具有相同的抗原决定簇(见下表)。通过病毒RNA探针原位杂交，l在55％受检的扩张型心肌病和病毒性心肌炎患者心肌中检测出肠病毒RNA。在扩张型心肌病和病毒性心肌炎患者血清中已发现抗心肌抗体，l如抗ADP/ATP载体抗体、i抗β1-受体抗体、i抗肌球蛋白重链抗体、i抗M2-胆碱能受体抗体。抗心肌抗体产生可能与病毒感染后诱导机体自身免疫应答有关。
2.抗体介导心肌免疫损伤的机制11采用全细胞膜片钳技术和激光共聚焦显微镜技术发现，l抗ADP/ATP载体抗体和抗β1-受体抗体均可以延长心肌细胞动作电位时程、i激活心肌细胞膜L-型钙通道，l增加钙内流和胞浆游离钙浓度，l导致心肌细胞内钙超负荷和细胞毒性损害，l该效应分别可以被维拉帕米和美托洛尔抑制。说明抗ADP/ATP载体抗体和抗β1-受体抗体分别通过电压门控途径和受体门控途径，l导致细胞钙超负荷和心肌损害。见图3-10-1。
图3-10-111扩张型心肌病抗体介导心肌自身免疫发病机制示意图
抗ADP/ATP载体抗体还可以作用于ATP酶引起肌浆网钙回收率降低，l并通过干扰心肌细胞线粒体能量代谢，l损害心肌功能。最近发现抗肌球蛋白重链抗体和抗M2-胆碱能受体抗体可以介导心肌细胞凋亡。
3.免疫细胞和细胞因子的作用11扩张型心肌病患者外周血总T细胞(CD3)、i抑制性/细胞毒性T细胞(CD8)明显降低，l辅助性/诱导性T细胞(CD4)无变化。肿瘤坏死因子(TNF)-α、i白细胞介素(IL)-1、iIL-6、iIL-2及血清白细胞介素-2受体(sIL-2R)等细胞因子参与扩张型心肌病发病过程。最近报道扩张型心肌病患者Th2细胞占主导，l体液免疫反应是扩张型心肌病的主要发病机制。
4.扩张型心肌病与人类白细胞抗原基因型别关联11研究发现部分扩张型心肌病和心肌炎患者心内膜细胞和间质细胞有HLA-DR、i-DP、i-DQ抗原的异常表达。
【病理】
扩张型心肌病的心脏扩大，l均有一定程度的心肌增厚。心脏扩大为普遍性，l左右心室腔增大，l左室为甚，l心脏苍白色，l可伴有钙化、i心内膜增厚及纤维化，l附壁血栓多发生在心尖部。光镜下，l心肌纤维增粗、i变性、i坏死及纤维化，l少量炎性细胞浸润。病毒性心肌炎经过长期的心肌内炎症反应演变为扩张型心肌病，l炎症细胞和细胞因子可能改变心肌基质金属蛋白酶和组织基质金属蛋白酶抑制系统，l导致心室扩张和心力衰竭。电镜下，l线粒体数目增多，l线粒体嵴部分或全部消失，l肌浆网状结构扩张和糖原增多。
【临床表现】
本病起病缓慢，l可在任何年龄发病，l但以30～50岁为多见，l家族遗传性扩张型心肌病发病年龄更早。扩张型心肌病的病程可分为三个阶段：i①无症状期，l体检可以正常，lX线检查心脏可以轻度增大，l心电图有非特异性改变，l超声心动图测量左心室舒张末期内径为5～6.5cm，l射血分数在40％～50％之间。②有症状期，l主要有极度疲劳，l乏力，l气促，l心悸等症状，l舒张早期奔马律，l超声心动图测量左心室舒张末期内径为6.5～7.5cm，l射血分数在20％～40％之间。③病情晚期，l肝肿大，l水肿，l腹水等充血性心力衰竭的表现，l其病程长短不一，l有的可相对稳定，l反复心衰达数年至十余年，l有的心衰进行性加重短期内死亡。多数患者合并有各种心律失常，l部分患者发生血栓栓塞(18％)或猝死(30％)。主要体征为心脏扩大，l奔马律，l肺循环和体循环淤血征。
【实验室和特殊检查】
1.心电图11QRS低电压，l少数病例有病理性Q波、iST段降低及T波倒置。心律失常以室性心律失常、i房颤、i房室传导阻滞及束支传导阻滞多见。
2.X线检查11心影扩大，l心胸比大于0.5，l肺淤血征。
3.超声心动图11心脏四腔图均增大而以左心室扩大为显著、i左心室流出道扩大、i室间隔和左室后壁运动弥漫性减弱，l附壁血栓多发生在左室心尖部，l多合并有二尖瓣和三尖瓣反流，l左心室舒张末期内径＞2.7cm/m2、i舒张末期容积＞80ml/m2通常提示心室扩大；测定射血分数和左室内径缩短率可反映心室收缩功能。室壁运动节段性异常需要与缺血性心肌病鉴别。近年来报道，l超声心动图显示左心室游离壁心内膜局部突出的肌小梁形成、i加深的肌小梁隐窝等特征性影像是一种非致密性心肌病，l可合并有心室腔扩大。
4.心导管检查11左心导管检测左室舒张末压和射血分数，l心室和冠脉造影有助于与冠心病鉴别。
5.心内膜心肌活检11心肌细胞肥大、i变性、i间质纤维化等，l对扩张型心肌病诊断无特异性，l但有助于与特异性心肌疾病和急性心肌炎鉴别诊断。用心内膜活检标本进行多聚酶链式反应或原位杂交，l有助于感染病因诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。
6.放射性核素显像11门控心血池扫描测定心室腔大小、i心室收缩功能、i射血分数和局部射血分数。5％～10％患者仅有轻微的心室扩张，l核素心肌扫描可发现室壁运动弥漫性减弱。
7.免疫学检查11以分离的心肌天然蛋白或者合成肽作抗原，l用酶联免疫吸附试验检测抗ADP/ATP载体抗体、i抗β1-受体抗体、i抗肌球蛋白重链抗体、i抗M2-胆碱能受体抗体对扩张型心肌病的诊断具有较高的特异性和敏感性。
【诊断和鉴别诊断】
根据1995年WHO/ISFC关于心肌病的定义，l对于左心室或双心室扩大和心室收缩功能受损为特征的患者可以诊断为扩张型心肌病。通过病史及辅助检查，l若能够明确病因，l应当注明病因诊断，l如特发性、i家族性/遗传性、i病毒/免疫性、i酒精/中毒性。FDCM的诊断是建立在一个家系中有两个或两个以上患者，l或在患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。冠状动脉造影有助于与缺血性心肌病鉴别诊断。
【治疗】
治疗目标：i有效控制心力衰竭和心律失常，l缓解免疫介导的心肌损害，l提高扩张型心肌病患者的生活质量和生存率。
(一)心力衰竭的治疗
ACEI可以改善心力衰竭时血流动力学变化，l还能改善心力衰竭时神经激素异常激活，l从而保护心肌。剂量：i培多普利2～4mg/d，l米达普利2.5～10mg/d，l贝那普利5～10mg/d。洋地黄剂量宜偏小，l地高辛基本剂量为0.125mg/d。非洋地黄类正性肌力药如多巴酚丁胺或米力农在病情危重期间短期应用，l改善患者症状，l渡过危重期。应用速尿间断利尿，l同时补充钾镁和适当的钠盐饮食。螺内脂20mg/d可以延缓心肌纤维化进程。
(二)心肌保护措施
主要通过干预免疫介导心肌损伤，l保护心肌。美托洛尔可以预防扩张型心肌病恶化、i改善症状和心功能。用法：i美托洛尔从6.25mg每日2次开始，l逐渐增加到12.5～100mg每日2次，l适用于心率快、i室性心律失常，l抗β1-受体抗体阳性的患者。卡维地洛6.25mg每日1次开始，l逐渐增加6.25～25mg每日2次也有良好疗效。在心力衰竭治疗基础上加用地尔硫卓可以改善扩张型心肌病患者的心功能和运动耐量，l改善左室舒张期末内径和射血分数，l用量30mg，l每日2～3次。
(三)中药
黄芪具有抗病毒、i调节免疫作用。鉴于肠病毒RNA在扩张型心肌病患者心肌持续感染，l可试用黄芪治疗扩张型心肌病。
(四)改善心肌代谢
辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，l并有抗氧自由基及膜稳定作用。用法：i辅酶Q10片10mg，l每日3次。
(五)栓塞、i猝死的防治
阿司匹林75～100mg/d，l防止附壁血栓形成，l预防栓塞。预防猝死主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素：i①纠正心衰，l降低室壁张力；②纠正低钾低镁血症；③改善神经激素功能紊乱，l选用ACEI和美托洛尔；④避免药物因素如洋地黄、i利尿剂的毒副作用；⑤胺碘酮(200mg/d)有效控制心律失常，l对预防猝死有一定作用。
(六)外科治疗
同种原位心脏移植是治疗终末期扩张型心肌病的外科治疗方法，l环孢素A等免疫抑制剂的应用明显降低了免疫排斥反应所导致的死亡，l提高了心脏移植的疗效。
【预后和预防】
扩张型心肌病患者一旦发生心衰，l则预后不良，l据报道5年随访的病死率为35％，l10年随访的病死率为70％。发现该病患者中，l3/4患者病情进展很快，l其中2/3患者2年内死亡；另1/4患者正常存活，l症状改善，l扩大的心脏缩小。扩张型心肌病合并二尖瓣严重反流患者预后很差。随着对扩张型心肌病的病因及发病机制研究的深入，l对病毒性心肌炎的治疗和预防(一级预防)，l对扩张型心肌病无心衰型患者进行早期干预，l应用ACEI、iβ-受体阻滞剂和地尔硫卓等治疗(二级预防)，l使患者心功能改善、i心脏大小逐渐恢复到正常，l延长患者生命，l提高生活质量，l有可能使扩张型心肌病者康复。