肥厚型心肌病(hypertrophic1cardiomyopathy，lHCM)是以心肌非对称性肥厚、i心室腔变小为特征，l以左心室血液充盈受阻，l舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。根据流行病学资料，l有家族史者占50％，l男女比例2：i1，l平均发病年龄38±15岁。本病常为青年猝死的原因。
【病因】
50％的肥厚型心肌病患者是由心肌肌小节蛋白基因突变所致，l有家族史，l被认为是常染色体显性遗传病。约50％患者的致病机制尚不明确。
(一)家族性肥厚型心肌病基因
已证实有7个基因、i70余种突变与肥厚型心肌病相关：iβ-肌球蛋白重链(MHC)基因，l心肌肌钙蛋白-T(cardiac1troponin1T，lcTnT)基因，lα-原肌球蛋白(tropomyosin)基因，l肌球蛋白结合蛋白-C(myosin1binding1protien-C)；7q3位点致病基因的表达产物尚未确定。编码肌小节蛋白的基因确认了三个基因位点：i肌球蛋白轻链vMLC-1、ivMLC-2、i肌钙蛋白I(cTnI)。肥厚型心肌病已知致病基因位点的四条染色体见图3-10-2。线粒体DNA突变也与家族性肥厚型心肌病有关，l如mtRNA(glycine)基因第9997位核苷酸突变(T→C)可以造成肥厚型心肌病。
图3-10-211肥厚型心肌病已知致病基因位点的四条染色体图解
(二)心肌肥厚的促进因素
已发现肥厚型心肌病患者儿茶酚胺活性增强和环磷酸腺苷的贮存量减少。将去甲肾上腺素加入心肌细胞培养液中，l发现心肌细胞内myc癌基因转录水平增加5～10倍，l并促进心肌肥厚，l这一反应可被α受体阻滞剂阻遏，l也可被蛋白激酶C活化剂所增强，l提示去甲肾上腺素通过α受体激活磷酸肌醇脂/蛋白激酶C系统而使myc癌基因表达增加，l原癌基因可能是肥厚型心肌病的始动因素之一。研究发现，l肥厚型心肌病患者中33％心室间隔及心房肌的钙拮抗剂受体增加，l胞浆内钙调节机制异常可能参与肥厚型心肌病发病过程。肥厚型心肌病患者血浆中去甲肾上腺素、i心钠素和脑钠肽浓度显著增高，l脑钠肽浓度可以反映心室内压力阶差和左心室舒张功能不全，l而心钠素只反映左心室舒张功能不全。
【病理和病理生理】
主要病理变化为左室心肌肥厚，l室腔变窄，l常伴有二尖瓣叶增厚。显微镜下可见心肌纤维粗大、i交错排列。由于室壁肥厚的范围和程度不同，l将本病分为三型：i①非对称性室间隔肥厚，l占90％；②对称性左心室肥厚，l占5％；③特殊部位肥厚：i心尖肥厚占3％，l室间隔后部及侧部肥厚占1％，l心室中部肥厚占1％。
由于室间隔明显增厚和心肌细胞内高钙，l使心肌对儿茶酚胺反应性增强，l引起心室肌高动力性收缩，l左室流出道血流加速。因该处产生负压效应，l吸引二尖瓣前叶明显前移，l靠近室间隔，l造成左室流出道进一步狭窄和二尖瓣关闭不全，l形成左室流出道收缩期压力阶差。压力阶差可引起反复性室壁张力增高和心肌需氧量增加，l导致心肌缺血坏死和纤维化，l从而形成恶性循环，l引起心力衰竭。
由于主动脉舒张压降低，l左室舒张末压增高，l冠脉充盈随之降低，l使心室壁内血液减少。收缩期负荷增加，l使舒张充盈时间推迟，l室腔变窄使左室充盈负荷降低，l心肌纤维蛋白异常增生使心肌去收缩性能降低，l心肌间质纤维增多和肌纤维排列紊乱使室壁僵硬度增加，l从而降低心室舒张速度，l影响心室舒张功能。
【临床表现】
半数以上患者无明显症状。主要症状为心悸、i胸痛、i运动性呼吸困难、i猝死。室性心律失常发生率为50％，l无症状性室性心动过速发生率19％～36％。33％患者出现频发的一过性晕厥，l可以是患者的唯一主诉。严重心律失常是肥厚型心肌病患者猝死的主要原因。长期左室过度压力负荷，l引起心力衰竭。
梗阻性肥厚型心肌病患者心尖区内侧或胸骨左缘中下段闻及喷射性收缩期杂音。约50％患者心尖区可闻及吹风样收缩期杂音。非梗阻性肥厚型心肌病的体征不明显。心脏杂音的特点：i增加心肌收缩力因素(如运动、iValsalva动作、i静脉滴注异丙肾上腺素2μg/min)使杂音增强，l减弱心肌收缩力因素(如下蹲、iMueller动作、i口服心得安)使杂音减弱。
【实验室和辅助检查】
1.心电图 30％～50％患者在Ⅱ、iⅢ、iaVF及V4～6。导联上出现深而窄的Q波(＜0.04s)，l相应导联T波直立，l有助于与心肌梗死鉴别。Sv1＋Rv5呈有意义的增大，l提示左室前壁肥厚，lSv1＋Rv5值逐年减少与心肌退行性变化有关。胸前导联QRS电压增高伴倒置T波逐年加深，l反应心尖部室壁厚度变化。
2.动态心电图11动态心电图检查有助于发现室性期前收缩、i阵发性室性心动过速、i阵发性室上性心动过速和心房颤动等心律失常。约50％患者检查出室性心律失常，l19％～36％检出无症状性阵发性室性心动过速。
3.X线检查11可显示左心缘明显突出，l肺淤血征。
4.超声心动图11典型的超声心动图改变多见于梗阻型患者：i①室间隔明显肥厚≥1.5cm，l室间隔厚度/左室游离壁厚度之比＞1.3～1.5；②二尖瓣前叶收缩期前移贴近室间隔；③左室流出道狭窄；④主动脉瓣收缩中期呈部分性关闭。彩色多普勒血流显像可评价左室流出道压力阶差、i二尖瓣反流，l其结果与左心导管检查密切相关。
5.磁共振心肌显像11可以直观反映心室壁肥厚和室腔变窄，l对于特殊部位心肌壁肥厚和对称性肥厚更具有诊断价值。
6.心内膜心肌活检11心肌细胞畸形肥大，l排列紊乱有助于诊断。
【诊断和鉴别诊断】
根据患者的心脏杂音特点，l劳力性胸痛和呼吸困难、i晕厥等症状，l结合典型的超声心动图改变和彩色多普勒测定左室流出道压力阶差，l可以诊断肥厚型心肌病。非梗阻性肥厚型心肌病约半数患者有心悸，l不明原因的室性心律失常或晕厥，l体检无明显心脏杂音，l多数患者通过超声心动图检查可发现左室壁肥厚，l其厚度＞1.5cm，l磁共振心肌显像更有诊断价值。由于50％以上肥厚型心肌病患者有家族史，l对患者的血缘直系亲属进行心电图、i超声心动图等检查，l有助于肥厚型心肌病的早期发现。左室对称性肥厚型心肌病需要与高血压性心脏病、i冠心病鉴别。
心尖肥厚型心肌病具有特征性的心电图改变：i①左室高电压伴左胸导联(V4～6)ST段压低；②以V3、iV4导联为轴心的胸前导联T波倒置。二维超声心动图特征性改变是左室长轴切面可见心尖室间隔和左室后下壁明显肥厚，l最厚处可达20～30mm，l心尖部心室腔狭小。心室造影显示左室腔呈香蕉状、i舌状或纺锤状，l可以确诊。
【治疗】
治疗目标是减轻左室流出道梗阻，l缓解症状，l尽可能逆转心肌肥厚，l改善左心室舒张功能，l预防猝死，l提高肥厚型心肌病患者的长期生存率。
1.β-受体阻滞剂11β-受体阻滞剂能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状，l其机制是抑制心脏交感神经兴奋性，l减慢心率，l降低左心室收缩力和室壁张力，l降低心肌需氧量，l从而减轻流出道梗阻。主要用于梗阻性肥厚型心肌病改善症状。美托洛尔有逆转心肌肥厚作用，l可望改善肥厚型心肌病预后，l剂量：i美托洛尔25～100mg/d。
2.钙拮抗剂11钙拮抗剂选择性地抑制细胞膜Ca2+内流，l降低细胞内Ca2+利用度和细胞膜Ca2+结合力，l减少心肌细胞内ATP的消耗，l干扰兴奋-收缩耦联过程，l从而降低左室收缩力和左室流出道梗阻，l改善左室顺应性。长期应用钙拮抗剂治疗肥厚型心肌病具有良好疗效。剂量：i维拉帕米80～240mg/d，l地尔硫卓180～270mg/d。
3.猝死的防治11反复晕厥、i室性心动过速的肥厚型心肌病患者长期口服钙拮抗剂和β-受体阻滞剂，l随访1～7年均无晕厥发生。近年来发现胺碘酮对防治肥厚型心肌病合并室性心律失常有效，l还能减轻症状和改善运动耐量。剂量：i胺碘酮200mg口服每天3次，l3～7天后改用维持量200mg每天1次。对患者进行生活指导，l患者应避免激烈运动、i持重或屏气等，l减少猝死的发生。
4.其他治疗11左室流出道压力阶差≥50mmHg，l并且伴有明显症状，l经内科治疗无效的患者，l可进行室间隔部分心肌切除术和室间隔心肌剥离扩大术。梗阻性肥厚型心肌病可行双腔心脏起搏治疗和室间隔化学消融治疗，l远期疗效有待观察。
【预后和预防】
肥厚型心肌病预后相对良好，l年心源性死亡率2％～4％，l以猝死多见。随着病程进展，l肥厚型心肌病伴发左心室扩张和心力衰竭(肥厚型心肌病扩张期，ldilated1phase1of1hypertrophic1cardiomyopathy)，l可能原因包括心肌内小冠状动脉异常产生心肌缺血和心肌纤维化、i酒精损害、i病毒持续感染。肥厚型心肌病扩张期的发生率为14％～16％，l进入扩张期则以心力衰竭为主要死亡原因，l预后差。