闭塞性周围动脉粥样硬化(peripheral1arteriosclerosis1obliterans)系指周围动脉由于粥样硬化病变引起管腔进行性狭窄或闭塞所致的缺血性症状。本病于1891年由Von1Mantanfel首次报道。

【病因与发病机制】

动脉粥样硬化是一种全身性疾病，l其病因至今尚不完全清楚。目前认为本病的易患因素有高脂血症、i高血压、i高血糖、i高龄、i肥胖和吸烟等，l多数患者往往有多个易患因素。发病机制见本篇第七章第一节。

【病理】

病变早期动脉内膜被血浆脂蛋白渗透和沉积，l继之发生动脉内膜增生和形成粥样斑块。这些斑块逐渐伴有钙化和增大突出，l使动脉管腔狭窄。随后由于血流涡流或斑块内出血可发生继发性血栓，l致动脉管腔完全阻塞。当阻塞性病变进行性加重而侧支循环不能及时建立和满足肢体血供时，l即出现肢体缺血症状，l严重者可出现缺血性坏死病变。由于血流动力学因素，l动脉粥样硬化闭塞性病变好发于动脉分叉起始部的后壁及动脉主干弯曲或受压部位，l如腹主动脉末端、i髂总动脉、i股浅动脉及腘动脉分叉处等。

【临床表现】

本病好发于50岁以上男性，l男女发病率之比为10：i1。主要累及下肢动脉。

(一)症状

根据病情进展大致可分以下四期：i①轻微不适期：i病人可有患肢发凉、i麻木或感觉异常，l活动后易感疲乏，l有时足癣等感染不易治愈。②间歇性跛行期：i此为最常见的早期症状，l表现为典型的病侧下肢“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律。疼痛部位有助于判断动脉阻塞的水平，l小腿疼痛常常示浅表股动脉阻塞；大腿和小腿均痛常示髂股动脉阻塞；髋部和臀部疼痛常示主髂动脉阻塞。上肢病变者可出现间歇性乏力、i感觉缺失等。③静息性肢痛期：i此时常提示动脉严重阻塞，l肢痛以夜间为著，l与卧位时失去重力性血流灌注有关，l如将患肢下垂可减轻疼痛。至病程晚期出现患肢持续性剧痛，l即使下垂肢体也不能缓解，l继之出现坏死性病变。④组织坏死期：i患肢远端出现缺血性溃疡和坏疽，l渐向上扩展(但很少超过膝关节)，l甚至并发局部蜂窝组织炎、i骨髓炎或败血症。

(二)体征

患肢闭塞远端动脉搏动减弱或消失，l以致两侧肢体脉搏显著不一。病侧患肢血压降低或测不出，l两侧肢体血压相差＞20mmHg。被累腹主动脉或周围动脉严重狭窄时可闻及收缩期或连续性血管杂音，l尤以运动后为显著。同时，l早期可见患肢营养障碍性改变(皮肤变薄、i毛发脱落、i肌肉萎缩等)，l晚期可见坏死性病变(慢性溃疡、i坏疽等)。

(三)患肢抬高及下垂试验1

病人平卧，l将患肢抬高45°左右1～2min，l正常者足底应呈淡红色，l如皮肤苍白提示供血不足；如在踝关节背屈运动后才出现皮肤苍白，l提示缺血程度较轻；然后让病人迅速坐起，l将患肢下垂，l正常者足部潮红应立即出现，l静脉在10s内充盈，l如渐红和静脉充盈时间分别超过20s和30s，l则提示严重缺血和侧支循环不足。

【实验室和辅助检查】

血液检查常有血糖和血脂增高，l应用血压计可测得踝动脉收缩压与肱动脉收缩压比值(指数)降低(＜1.0)，l如＜0.4，l则示病变严重，l常伴休息时肢痛。可疑患者在运动后该指数可明显降低。作彩色超声多普勒检查、i腹主动脉或股动脉造影时，l可显示动脉狭窄或闭塞的部位、i范围以及侧支循环等情况。

【诊断和鉴别诊断】

50岁以上男性，l患有冠心病、i脑动脉粥样硬化或高血压、i高脂血症、i糖尿病、i吸烟等危险因素者，l如出现间歇性跛行、i肢痛伴下肢动脉搏动减弱、i消失、i不对称，l多普勒检查阳性和踝/肱动脉收缩压指数＜1.0，l即可诊断本病，l相关动脉造影可确定诊断。本病应与其他闭塞性周围动脉疾病鉴别，l如多发性大动脉炎、i血栓闭塞性脉管炎及动脉栓塞症等(见下表)。此外，l尚需与神经源性跛行、i红斑性肢痛等相鉴别，l但因这些疾病无脉搏减弱、i消失等血管病变表现，l一般鉴别不难。

【治疗】

1.内科治疗11①一般治疗：i保持患肢清洁，l避免外伤和穿过紧鞋袜，l睡抬高床头的斜坡床。适当患肢运动、i忌烟，l控制高血压、i高血脂、i糖尿病等危险因素；②改善患肢血液循环：i可选用己酮可可碱(pentoxifylline，l200～400mg/次，l每日3次)、i妥拉唑啉(tolazoline，l25mg/次，l每日3次)、i硝苯地平(nifedipine，l10mg/次，l每日3次)、i利马前列素(limaprost，l10μg/次，l每日3次)、i低分子右旋糖酐(dextran40，l500ml静滴，l每日1次，l10～15天为1疗程)等；③介入治疗：i经皮球囊取栓术、i血管成形术、i支架植入术等，l主要适用于狭窄段相对较短和血管尚未完全闭塞者；④抗凝疗法：i适用于同时伴有冠心病、i缺血性脑血管病或经皮球囊血管成形术后、i外科血管手术后患者，l可选用华法林、i肝素、i或链激酶等药物。

2.外科治疗11适用于内科治疗无效和大中型动脉严重病变患者，l有自体血管或人工血管动脉旁路移植术、i动脉内膜剥脱术、i腰交感神经切除术等。

【预后】

本病预后与重要脏器动脉硬化的程度和是否伴有糖尿病等密切相关。Juergens和Silbert等报道本病5年生存率，l单纯下肢动脉闭塞患者为72％，l伴脑动脉硬化者下降至61％，l伴冠心病者下降至59％；非糖尿病者10年死亡率10％，l截肢率为8％，l而伴糖尿病者分别为38％和34％。以上可见及时纠治动脉粥样硬化的易患因素和伴发病对改善本病的预后十分重要。