胃食管反流病(gastro-esophageal1reflux1disease，lGERD)指胃食管反流引起的烧心、i反流等症状和/或食管炎，l包括反流性食管炎(reflux1esophagitis，lRE)和非糜烂性反流病(nonerosive1reflux1disease，lNERD)，l后者又名内镜下阴性反流病。
GERD在欧美国家十分常见，l以烧心作为衡量标准，l每天发生率为7％，l每月发生率15％。55％～81％的GERD为NERD，lRE约占总人口的3％～4％。GERD随年龄增加发病增多，l40岁以上多见，l男女比例接近，l但男性发生RE高于女性，l分别为2～3：i1、i10：i1。北京和上海人群中反流症状的发生率为8.97％，lRE为1.92％。
【病因和发病机制】
多种因素可造成胃内容物(酸和/或胆汁)反流至食管造成粘膜损伤。
(一)抗反流功能下降
1.食管下括约肌松弛11患者有频发的一过性食管下括约肌松弛(transient1lower1esophageal1sphincter1relaxation，ltLESR)。tLESR是与吞咽无关的LES松弛。这类GERD患者LES无解剖学异常，l但tLESR频繁发生，l多为酸反流，l而正常人为气体反流。胃扩张、i腹内压增加可通过迷走神经反射诱发tLESR的发生。
2.LES压力降低11正常人静息状态下的LES保持张力性收缩(高于胃内压)，l如LES压力降低(＜6mmHg)造成胃内容物自由反流至食管。GERD患者LES压力降低多见，l但无解剖结构异常。引起LES压力降低的因素有食物(高脂肪、i巧克力、i咖啡等)、i药物(钙离子拮抗剂、i地西泮、i茶碱等)、i某些激素(胆囊收缩素、i促胰液素、i胰高血糖素、i血管活性肠肽等)。
3.胃食管交界处结构异常11胃食管交界处的膈肌脚、i膈食管韧带、i食管和胃之间的His角等是抗反流功能的重要保证。最常见的异常为食管裂孔疝(hiatus1hernia)，l它是指部分胃经过膈肌的食管裂孔进入胸腔，l相当多的食管裂孔疝患者有RE。
(二)食管清除能力降低
食管清除能力包括推进性蠕动、i唾液的中和与食团的重力。其中推进性蠕动最为重要，l当蠕动强度降低30mmHg以下时反流物无法被排空。食管裂孔疝患者因LES位于膈上，l膈肌松弛时发生反流，l而收缩时反流物又不易排空，l不可复性裂孔疝尤为明显。
(三)食管粘膜防御作用减弱
食管粘膜防御屏障包括：i①上皮前因素：i粘液层、i粘膜表面的HCO3-浓度；②上皮因素：i上皮细胞间连接结构和上皮运输、i细胞内缓冲系统、i细胞代谢功能等；③上皮后因素：i组织的基础酸状态和血液供应情况。当粘膜防御屏障受损时，l即使正常反流也可导致RE。
(四)食管感觉异常
研究发现GERD患者有食管感觉过敏，l特别是NERD患者食管对球囊扩张感知阈和痛阈降低、i酸敏感增加，l抗酸治疗后食管对酸的敏感性恢复。
(五)胃排空延迟
胃排空延迟使tLESR增加、i胃食管压力梯度增加、i胃内容量增加、i胃分泌增加，l从而增加胃食管反流的发生。
(六)其他因素
婴儿、i妊娠、i肥胖易发生胃食管反流，l硬皮病、i糖尿病、i腹腔积液、i高胃酸分泌状态也常有胃食管反流。十二指肠胃反流可增加胃容量，l十二指肠液(胆盐和胰酶)对食管有消化作用。
【病理】
GERD的病理改变与疾病的病程和严重程度有关，l主要包括：i①基底细胞层增生，l大于粘膜全层的15％；②乳头突起数量增多，l超过粘膜全层的2/3，l有丝分裂细胞增多；③粘膜上皮血管化，l血管扩张或在乳头状突起顶部形成血管湖；④上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞；⑤炎性细胞浸润，l特别是中性粒细胞或嗜酸性粒细胞与炎症的严重程度相关；⑥粘膜糜烂、i溃疡，l肉芽组织形成、i纤维化；⑦Barrett食管(Barrett1esophagus)：i指变异的柱状上皮替代食管正常的鳞状上皮，l以前认为Barrett细胞类型包括胃、i肠上皮，l但目前认为肠化生才是Barrett食管。
【临床表现】
70％GERD患者的典型症状为烧心、i反流，l不典型症状为咽喉炎、i哮喘、i咳嗽、i胸痛等。临床症状与食管损伤程度不一定呈比例。
1.反流症状11反流为胃或食管内容物不费力地反流到口咽部，l无恶心、i干呕和腹肌收缩先兆，l如反流物为不消化食物即称为反食，l如为酸味液体则为反酸，l少数情况下可有苦味的胆汁或肠液。
2.反流物刺激食管引起的症状11主要有烧心、i吞咽困难、i胸痛。反流物刺激食管深层上皮感觉神经末梢后产生烧心，l烧心是指胸骨后烧灼感，l多由胸骨下段向上延伸，l甚至达咽喉部，l为GERD的特征性表现，l常在餐后60min出现，l屈曲、i弯腰、i平卧发生较多，l咳嗽、i妊娠、i用力排便、i腹腔积液可诱发或加重症状。食管粘膜炎症、i食管狭窄、i食管运动功能失调造成吞咽困难，l多为间歇性发生，l可出现在吞咽固体和液体食物后。反流物刺激食管引起食管痉挛，l造成胸骨后疼痛，l酷似心绞痛。
3.食管以外的刺激症状11包括无季节性发作性夜间哮喘、i咳嗽、i睡醒后声嘶等。与反流有关的哮喘患者近50％并无烧心症状。发生哮喘的机制：i①反流物吸入引起支气管痉挛；②反流物刺激食管化学感觉器，l通过迷走神经反射引起支气管痉挛；③咽喉部对酸超敏感，l引起喉头和支气管痉挛。可有反复发作的吸入性肺炎，l严重者出现肺间质纤维化。
4.并发症11①食管狭窄：i反复发生的RE产生纤维组织增生，l导致食管狭窄，l发生率为8％～20％，l可引起吞咽困难、i梗噎、i呕吐、i胸痛等；②Barrett食管：i有恶变倾向，l每年癌变率约0.5％，l国外85％的食管腺癌发生于Barrett食管；③上消化道出血：iRE患者因食管粘膜糜烂或溃疡可发生少量出血。
【实验室和辅助检查】
1.内镜检查11是诊断GERD的一线方法，l发现糜烂性病灶的诊断特异性为90％～95％，l但仅30％～40％GERD有糜烂性食管炎，l充血、i粘膜易脆、i齿状线不齐的特异性很差。RE洛杉矶分级：iA级：i粘膜破损长径＜5mm；B级：i粘膜破损长径＞5mm，l但病灶间无融合；C级：i粘膜破损融合＜食管周径的75％；D级：i粘膜破损累及食管周径的75％以上。放大内镜观察到无粘膜破损的NERD患者可能有微小病变。
内镜下易发现Barrett食管，l可见橘红色粘膜分布于齿状线2cm以上，l可呈岛状、i舌状、i环状分布，l染色有利于诊断，l而活检发现肠化生是Barrett食管确诊的依据。
2.24小时食管pH监测11是确诊酸反流的重要手段，l能反映昼夜酸反流的情况，l尤其在症状不典型、i没有RE，l或有典型症状治疗无效时更具诊断价值，l敏感性95％，l特异性96％。观察指标中pH＜4的百分时间诊断病理性反流最具价值，l但阴性结果不能排除GERD的诊断。
3.食管测压11是诊断食管动力异常的重要手段，lGERD患者常出现食管体部动力障碍、i1LES压力降低。正常人LES静息压在10～30mmHg，l如＜6mmHg易导致反流，l当胃内压升高、i1LES压力不能相应升高(比值≤1)时反流发生。
4.核素检查11口服核素标记液体300ml后平卧位，l行核素扫描，l10min后食管出现放射性活性，l提示存在胃食管反流，l如肺内显示核素增强，l表明有反流物进人肺部。
5.食管滴酸试验11通过使食管粘膜酸化来诱发患者的烧心、i胸痛症状，l以确定症状是否与酸敏感有关。
6.24小时胆汁监测11特制光纤探头能连续动态监测胆红素浓度的变化，l从而诊断胆汁反流。用于抑酸治疗无效的GERD患者、i呕吐胆汁、i胃切除术后有反流症状、i以及抗反流手术前后的评价。注意西红柿、i胡萝卜等吸收光谱与胆红素相近。
7.食管内阻抗测定11通过食管内阻抗监测可以鉴别是水(低阻抗)还是气体(高阻抗)反流，l对于非酸反流和双重酸反流(当pH＜4时的酸反流)有独特的敏感性。
8.食管吞钡检查11提供食管蠕动情况，l对食管裂孔疝有较高的诊断价值。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
(1)有典型症状烧心、i反流，l内镜发现食管炎，l排除其他原因食管炎后可确立诊断。无内镜下食管炎，l24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。质子泵抑制剂试验性治疗(proton1pump1inhibitor1test，lPPI1test)：i标准剂量PPI，l每天二次，l共七天，l治疗有效则可诊断GERD，l该试验的敏感性和特异性较高。
(2)不典型症状如咽喉炎、i哮喘、i咳嗽、i胸痛的患者应结合内镜、i24h食管pH、iPPI试验性治疗结果进行综合分析。
(3)GERD诊断后还可了解患者的病理生理异常，l如食管动力功能、iLES压力、i酸或碱反流，l有无食管裂孔疝等。
(二)鉴别诊断
(1)以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。
(2)吞咽困难应考虑是否有食管癌、i贲门失弛缓症。
(3)内镜下食管炎常见的还有真菌性食管炎、i药物性食管炎。
(4)不典型症状患者应排除原发性的咽喉及肺部疾病。
【治疗】
GERD治疗的目的是愈合RE、i快速缓解症状、i减少复发、i提高生活质量。
(一)一般治疗
抬高床头15～20cm可减少卧位及夜间反流，l睡前不宜进食，l白天进餐后不宜立即卧床。以下措施可减少反流：i戒烟、i禁酒、i降低腹压、i避免系紧身腰带、i肥胖者减轻体重、i避免进食高脂肪、i巧克力、i咖啡、i刺激性食品等。避免使用降低LESP及影响胃排空的药物，l如抗胆碱能药、i三环类抗抑郁药、i多巴胺受体激动剂、i钙离子拮抗剂、i茶碱、iβ2-肾上腺素能受体激动剂等。
(二)药物治疗
1.抑酸治疗11强力抑酸剂PPI可产生显著而持久的抑酸效果，l缓解症状快，lRE愈合率高，l可用于所有的GERD患者。常用的药物及剂量见消化性溃疡，l应强调的是药物剂量一定要足，l多为消化性溃疡治疗量的两倍，l疗程至少8～12周。常规剂量H2受体拮抗剂(H2-receptor1antagonist，lH2RA)对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显，l可缓解多数GERD患者的症状，l但对C级以上的RE愈合率差。但对餐后酸分泌抑制作用弱，l且有快速抗药反应(tachyphylaxis)，l故仅用于A/B级RE患者。
2.促动力药11此类药有作用，l但单独使用疗效差，l提高LESP的药物正在研究中。
3.其他11制酸剂可中和胃酸，l常用的药物是含有铝、i镁、i铋等的碱性盐类及其复合制剂，l可用于解除症状，l对RE的愈合几乎无作用，l但铝碳酸镁有吸附胆汁的作用。
4.维持治疗11PPI几乎可以愈合所有的RE，l但停药6个月后的复发达80％，l故必须进行维持治疗。PPI维持治疗的效果优于H2RA和促动力药，l维持治疗药物用量无统一标准，l多用常规剂量的PPI。目前有研究提倡按需(on-demand)服药，l即出现症状后患者自己服药至症状被控制，l应选用起效快的PPI，l推荐NERD患者按此方法治疗。
(三)内镜治疗
内镜治疗获得令人鼓舞的效果，l但长期疗效和并发症还需进一步随访观察。方法包括：i射频能量输入法、i注射法和折叠法，l适应证为需要大剂量药物维持的患者，l禁忌证有C/D级食管炎、i1Barrett食管、i大于2cm的食管裂孔疝、i食管体部蠕动障碍等。
(四)外科手术治疗
抗反流手术的适应证：i①内科治疗有效，l但无法长期服用PPI；②持续存在与反流有关的咽喉炎、i哮喘，l内科治疗无效。手术方式主要为胃底折叠术，l合并食管裂孔疝应行修补术，l可在腹腔镜下或常规剖腹手术中进行。要引起注意的是抗反流手术的并发症较多，l1～3年的复发为20％～30％，l手术后的死亡和病残风险显著高于食管腺癌的发生。
(五)并发症治疗
Barrett食管治疗包括治疗基础疾病和处理腺癌发生的危险性。目前尚无有力证据表明有逆转Barrett食管的方法。无异型增生者3～5年作1次内镜，l轻度异型增生给于12周大剂量PPI，l如持续存在，l6个月至1年复查1次内镜，l重度异型增生应强化内镜监测(化生上皮每个方向隔2cm取一块组织)，l可考虑内镜下粘膜切除或外科食管切除。食管狭窄可在内镜下扩张治疗后加用药物治疗。
【预后】
目前对GERD的自然病程知之甚少，lRE、iNERD、iBarrett食管之间的关系尚有争论。大多数病例呈慢性复发性，l中止治疗后复发，lNERD对治疗的反应较差，l长期病程对患者生活质量影响较大。与食管炎有关的死亡率极低，l但继发于RE的Barrett食管有发生腺癌的倾向。随着治疗方法的不断改进和深入研究，lRE治愈率逐渐提高，l严重并发症的发生率趋向减少。
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