食管癌(carcinoma1of1the1esophagus)是常见的发生于食管的恶性肿瘤，l50％位于食管中段，l30％为下段，l包括鳞状细胞癌、i腺癌，l前者发病率高，l近年西方腺癌的发生占新发病例的50％。我国食管癌的高发区在太行山、i秦岭、i闽粤交界等地区。总体食管癌男性发病高于女性(7：i1)，l但高发区性别差异不大，l发病率随年龄的增长而上升，l高发区发病年龄比低发区提前10年。

【病因和发病机制】

食管癌的病因尚无明确的结论。①亚硝胺类化合物：i亚硝胺类化合物能引起多种动物食管癌；高发区居民胃液中含有亚硝胺，l饮水和食品中亚硝胺的含量显著高于低发区。②真菌：i某些真菌产生的毒素可诱发动物食管鳞癌，l高发区居民食用发酵、i霉变食物较普遍。③微量元素：i我国食管癌高发区环境中钼、i硒、i锌、i镁等较低，l它们的缺乏影响组织修复。④饮食及不良习惯：i食物中维生素缺乏、i进食过快过烫、i粗硬食物，l长期饮酒和吸烟、i咀嚼槟榔等与食管癌有关。⑤慢性刺激：i贲门失弛缓症、i食管裂孔疝、i长期严重的反流性食管炎、iBarrett食管等长期刺激可发生食管癌。⑥遗传：i食管癌有家族倾向。⑦人类乳头状病毒：i该病毒可能与鳞状细胞癌发生有关。⑧癌基因：i存在癌基因激活和抑癌基因失活的现象，l但未发现特定的基因变化。

【病理】

1.临床病理分型11根据临床、iX线和内镜表现特点可将早期食管癌分为隐伏型、i糜烂型、i斑块型和乳头型。中晚期食管癌分为髓质型、i蕈伞型、i溃疡型、i缩窄型和腔内型。

2.组织学分类11食管恶性肿瘤包括：i上皮类肿瘤(鳞状细胞癌、i腺癌、i腺鳞癌、i未分化癌)、i非上皮类肿瘤(肉瘤、i淋巴瘤)、i其他(癌肉瘤、i恶性黑色素瘤)，l其中以鳞状细胞癌(squamous1cell1carcinoma)最常见，l占90％以上，l腺癌(adenocarcinoma)占3.8％～8.8％，l西方人较多，l多来自Barrett食管。根据分化程度分为高、i中、i低及未分化四种。

3.扩散和转移11病灶侵及粘膜层为早期，l多数浸润首先向粘膜下层和肌层扩展，l由于食管无浆膜层，l极易透壁侵犯邻近器官。淋巴转移是主要的转移方式，l沿粘膜下淋巴管到达食管周围淋巴结，l进而向远处转移，l也经血行转移至肺、i肝、i肾、i骨、i脑等。食管癌TNM(tumor，lnode，lmetastasis)分期(见下表)对治疗、i预后判断有重要意义。

【临床表现】

1.吞咽哽噎或吞咽困难11是食管癌的最主要和突出的表现，l即使早期患者也会有吞咽不适，l常被误为食管损伤。随后出现进行性吞咽困难，l先对固体食物而后进半流质、i流质饮食亦有困难。

2.咽下疼痛11早期进食时发生胸骨后灼痛、i刺痛，l摄入刺激性食物(过热、i酸性、i辛辣)时更明显。晚期可有放射痛，l而持续性、i穿透性胸背部疼痛，l应疑为癌组织外侵或椎体转移。

3.反流与呕吐11随着肿瘤的发展，l食管腔阻塞、i食物残渣潴留，l出现反流与呕吐，l呕吐物多为食物、i唾液、i粘液的混合物，l有时有血迹、i溃烂组织。

4.其他11随病情发展患者逐渐会出现恶病质，l癌组织侵犯喉返神经出现声音嘶哑、i呛咳，l晚期还会出现咯血、i反复不愈的肺炎、i肺脓肿(食管-气管瘘)。

【实验室和辅助检查】

1.内镜检查11内镜是诊断食管癌最直接的方法，l活检病理检查可确诊，l对可疑病灶多点活检是提高诊断率的重要手段。染色内镜有利于发现早期病灶，l正常食管粘膜对甲苯胺蓝不着色，l而癌组织可被染成深蓝色；正常组织碘液着色，l癌组织不着色。超声内镜是判断病变浸润深度、i周围器官受累及局部淋巴结转移情况最准确的诊断手段。

2.影像学检查11①X线检查：i钡餐造影显示早期食管癌困难，l中晚期见狭窄、i梗阻等。②CT及MRI检查：i食管癌CT及MRI可显示食管壁增厚、i肿瘤外侵程度、i区域淋巴结情况。③PET：i可以发现食管病灶、i判断是否有远处转移。

3.组织学和细胞学检查11脱落细胞学是我国食管癌高发区普查的主要方法，l阳性率达90％。转移淋巴结穿刺细胞学检查或活检组织学检查可明确诊断。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断11年龄在45岁以上(高发区35岁以上)出现与进食有关的吞咽哽噎或吞咽困难、i胸骨后疼痛均应考虑食管癌，l进行内镜检查多可确诊。诊断中应注意TNM分期。

2.鉴别诊断11与之鉴别的疾病有：i食管炎、i良性肿瘤、i贲门失弛缓症、i食管良性狭窄、i食管结核、i食管外压迫，l结合内镜、i超声内镜、i病理等检查鉴别诊断应无困难。

【治疗】

1.肿瘤治疗11①外科治疗：i0期、iⅠ期、iⅡA期、iⅡB期均应选择外科手术治疗。术后效果与病变大小、i部位、i病理分型及全身情况相关，l我国食管癌外科切除率达80％～90％，l5年生存率为25％～30％。②放射治疗：i适用于上段食管癌和不宜手术的中下段食管癌，l全身情况尚可的患者，lⅡA期、iⅡB期、iⅢ期可行放射治疗。③化学治疗：i食管癌对化疗的敏感性低，l但对于中晚期不能手术的患者仍可提高生存率、i增加手术切除率。④内镜治疗：i0期和Ⅰ期可在内镜下行粘膜切除术，l完全切除率达78％，l5年生存率＞90％。

2.姑息治疗11Ⅲ期T4、iⅣ期考虑作姑息治疗，l包括体表和腔内放射治疗、i化学治疗和内镜治疗。内镜治疗可解除梗阻、i保证营养供给，l方法有支架置放、i激光、i热凝、i光动力、i内镜下注射等。

【预后】

早期食管癌外科手术疗效极佳，l5年生存率达90％，l未经治疗的患者多于一年内死亡，l进展期患者5年生存率仅10％。Ⅲ期T4、iⅣ期、i食管上段癌肿、i病变超过5cm、i已侵犯肌层、i癌细胞分化差、i已有转移者预后不良。

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Enzinger1PC1Mayer1RJ.Esophageal1cancer.N1Engl1J1Med.2003；349：i2241-2252