胃癌(gastric1cancer)或胃腺癌(gastric1adenocarcinoma)是指发生于胃粘膜上皮的恶性肿瘤。
【流行病学】
世界范围中，l胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，l患病率仅次于肺癌，l每年死亡人数达60余万。胃癌的发病率存在明显的地区差异。日本、i中国、i俄罗斯、i南美及东欧等为高发区，l而北美、i西欧、i澳大利亚及新西兰等为低发区。高、i低发区之间的发病率可相差10倍以上。胃癌发病率存在性别差异，l男性约为女性2倍。
胃癌死亡率在我国居恶性肿瘤之首，l但地区差异明显。从西北黄土高原向东至东北辽东半岛，l沿海南下胶东半岛至江、i浙、i闽地区为高发地带，l而广东、i广西等省份的发病率很低。
从20世纪60～70年代以来，l胃癌的发病率在日本、i美国等一些国家开始下降。近10余年来我国的胃癌发病率也呈一定下降趋势，l其中上海市胃癌发病率有明显下降。上海市区1972年胃癌年龄调整发病率男性为62/10万，l女性为24/10万；1995年男性降至36/10万，l女性降至18/10万，l发病率的下降以男性尤为明显。进一步分析发现，l下降的主要是胃窦部癌，l而胃体上部和贲门部癌并未下降。
【病因和发病机制】
胃癌的确切病因尚未完全阐明，l目前认为胃癌的病因是H.pylori感染、i环境因素和遗传因素协同作用的结果。
(一)病因
1.幽门螺杆菌感染111994年WHO属下的国际癌肿研究机构将H.pylori列为引起胃癌的第1类(肯定)致癌原，l主要依据是：i①前瞻性流行病学调查显示H.pylori感染可增加胃癌发病危险性2.8～6倍。②H.pylori感染是慢性活动性胃炎的主要病因，lCorrea提出的胃癌发病多阶段模式(自浅表性胃炎依次演变为萎缩性胃炎、i肠化/异型增生、i胃癌)已被普遍接受，l因此有理由假设H.pylori感染与胃癌发病密切相关。③1998年日本学者在仅用H.pylori感染的蒙古沙鼠中诱发出胃癌，l为H.pylori是致癌原提供了更有力的依据。目前认为，lH.pylori感染是人类非贲门部胃癌发病的重要因素，l但仅有其感染还不足以引起胃癌，l还必须有其他因素的参与；一些毒力较强的H.pylori菌株感染可能与胃癌发病的关系更密切。
2.环境因素11流行病学调查资料显示，l从胃癌高发区国家向低发区国家的移民，l第一代仍保持胃癌高发病率，l但第二代显著下降，l而第三代发生胃癌的危险性已接近当地居民。由此提示环境因素与胃癌发病相关。一些环境因素，l如水土中含过多硝酸盐、i微量元素比例失调等，l可直接或间接通过饮食途径与胃癌相关；饮食习惯的改变可影响胃癌发生危险性。流行病学调查显示，l处于低社会经济水平，l吸烟、i饮酒过度，l缺乏新鲜菜、i水果，l经常食用霉变、i腌制、i熏烤等食物，l过多摄入食盐，l均可增加胃癌发生的危险性。其机制可能与引起胃粘膜损伤，l食物中含有硝酸盐、i亚硝酸盐、i苯胼芘等前致癌物或致癌物，l食物中缺乏具有保护作用的抗氧化剂(维生素C、i维生素E和微量元素硒)等因素有关。
3.遗传因素11在胃癌发病中遗传因素的作用不如在结直肠癌中重要，l胃癌家族性聚集少有报道，l但胃癌的家族史仍可能是一个危险因素，l虽然这也有可能反映了家庭成员共有的环境因素。约1％～3％的胃癌属遗传性胃癌易感综合征，l其中E-cadherin基因突变所致的遗传性弥漫性胃癌(hereditary1diffuse1gastric1cancer)是较为清楚的一种。在青少年发生的胃癌中，l遗传因素的作用可能更大些。个体的白细胞介素-1β(IL-1β)基因多态性影响H.pylori感染后胃粘膜炎症、i萎缩和胃酸分泌。携带某些IL-1β基因型的个体H.pylori感染后胃粘膜炎症程度重、i萎缩明显、i低胃酸，l从而增加了胃癌发生的危险性。
(二)胃癌的癌前变化
胃癌很少直接从正常胃粘膜上皮发生，l而大多发生于原有病理变化的基础上，l即癌前变化(precancerous1change)。1978年WHO专家会议将胃癌的癌前变化分为癌前病变(precancerous1lesion)和癌前状态(precancerous1condition)两类。癌前病变指一类易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，l即异型增生(dysplasia)；癌前状态指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，l包括：i①萎缩性胃炎(伴或不伴有肠化和恶性贫血)：i由于胃内微环境改变导致内源性亚硝基化合物形成所致。随访研究表明，l中、i重度萎缩性胃炎的胃癌年发生危险性(annual1risk)为0.5％～1％。②慢性胃溃疡：i溃疡边缘粘膜反复损伤、i修复，l增加了细胞恶变的危险性，l恶变率为1％～3％。③残胃：i指胃良性疾病手术后，l癌变一般在术后15～20年以上才发生，l与胃酸减少、i胆汁反流等因素有关，l残胃癌变率BillrothⅡ式术后较Ⅰ式术后高。④胃息肉：i增生性(或炎症性)息肉恶变率很低，l仅1％左右；腺瘤性息肉恶变率40％～70％，l直径＞2cm息肉恶变率更高。⑤胃粘膜巨大皱襞症(Ménétrier病)：i报道的恶变率为10％～13％。
(三)发病机制
H.pylori感染可普遍引起慢性浅表性胃炎；一些毒力较强的H.pylori菌株感染后，l在环境因素和遗传因素的协同作用下，l部分个体发生胃粘膜萎缩和肠化。胃粘膜萎缩导致胃内微环境改变：i胃酸分泌减少，l胃内pH升高使胃内细菌过度繁殖，l细菌将食物中摄入的硝酸盐还原成亚硝酸盐，l后者与食物中的二级胺结合，l生成N-亚硝基化合物。亚硝基化合物是致癌物，l它一方面加重胃粘膜萎缩，l形成所谓“恶性循环”，l另一方面可损伤胃粘膜上皮细胞DNA，l诱发基因突变。此外，lH.pylori感染可引起胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡水平失衡，l炎症产生的氧自由基也可损伤细胞DNA，l诱发基因突变。在这些因素的长期作用下，l导致某些癌基因激活、i抑癌基因失活和DNA错配修复基因(mismatch1repairing1genes)突变。这些分子改变事件的逐步累积，l使细胞异型性(异型增生)不断增加，l最终发生胃癌。
【病理】
胃癌的好发部位依次为胃窦、i胃角、i胃体和贲门。近二十多年来由于胃窦部癌发病率下降而使贲门癌的比例有所上升。
(一)分期
胃癌可分为早期和进展期。早期胃癌的癌组织局限于粘膜和粘膜下层，l而不论有无淋巴结转移(侵及粘膜下层者中11％～40％有局部淋巴结转移)。进展期胃癌深度超过粘膜下层，l其中侵入肌层者称为中期，l侵及浆膜或浆膜外组织者称为晚期。胃癌的TNM分期见下表。
(二)形态类型
1.早期胃癌(early1gastric1cancer)11按日本内镜学会分为隆起型(Ⅰ型)、i平坦型(Ⅱ型，l再分成Ⅱa、iⅡb、iⅡc即浅表隆起、i浅表平坦和浅表凹陷三种亚型)和凹陷型(Ⅲ型)，l详见图4-5-1。病灶直径＜1cm者称为小胃癌，l＜0.5cm者称为微小胃癌。
2.进展期胃癌(advanced1gastric1cancer)11多采用Borrmann分型，l分成隆起型(Ⅰ型)、i局限溃疡型(Ⅱ型)、i浸润溃疡型(Ⅲ型)和弥漫浸润型(Ⅵ型)。弥漫浸润累及胃大部或全胃时称皮革胃(linitis1plastica)。局限溃疡型和浸润溃疡型较多见。
(三)病理组织学分类
组织学上，l胃癌以腺癌为主，l少见的有腺鳞癌、i鳞状细胞癌、i未分化癌等。腺癌可分为乳头状腺癌、i管状腺癌、i低分化腺癌、i粘液腺癌和印戒细胞癌。
按胃癌起源，lLauren将之分成肠型(intestinal1type)和弥漫型(diffuse1type)。前者起源于肠化粘膜，l大多分化良好；后者源于胃固有上皮，l分化较差。按胃癌生长方式，l1Ming将之分成膨胀型(expanding1type)和浸润型(infiltrating1type)。前者癌细胞以团块形式生长，l预后较好；后者癌细胞以分散形式向纵深扩散，l预后较差。
(四)转移
胃癌有四种扩散形式：i①直接蔓延扩散至相邻器官，l如胰腺、i脾、i横结肠、i网膜。②淋巴结转移：i最常见的转移形式，l分局部和远处，l如转移至左锁骨上时的Virchow淋巴结。③血行播散：i常见于肝、i肺、i骨、i中枢神经系统。④腹腔内种植：i癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，l种植于腹膜、i肠壁和盆腔。直肠前窝种植出现肿块时，l称为Blumer’s1shelf，l肛指检查可扪及；种植于卵巢，l称Krukenberg肿瘤。
图4-5-111早期胃癌的内镜下的分型
【临床表现】
约半数早期胃癌患者可无任何症状和体征，l有症状者亦非特异性，l因此早期胃癌的诊断较为困难。
进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，l可伴有早饱(satiety)、i胃纳差和体重减轻等。上腹痛可急可缓，l开始时仅上腹部饱胀不适，l餐后更甚，l继之有隐痛不适，l偶尔呈节律性胃溃疡样疼痛。早饱指患者虽有饥饿感，l但稍一进食即感饱胀不适，l是胃壁受累的表现，l皮革胃时这种症状尤为突出，l但该症状本身不具特异性。
发生并发症或转移时可出现一些较特殊的症状。贲门癌累及食管下端时可出现咽下困难。胃窦癌引起幽门梗阻可有恶心、i呕吐。溃疡型癌有出血时可出现黑便甚或呕血。腹膜转移产生腹腔积液时则有腹郡胀满不适。
体征主要有上腹部肿块及远处转移出现的肝肿大伴结节、i腹腔积液、iVirchow淋巴结、i直肠前窝肿块、i卵巢肿块、i左腋前淋巴结肿大(Irish1node)和脐周小结(Sister1Mary1Joseph1node)等。
少部分胃癌可出现伴癌综合征(paraneoplastic1syndromes)，l包括血栓性静脉炎、i黑棘皮病、i皮肌炎等，l有时可在胃癌被察觉之前出现。
【实验室和辅助检查】
约半数患者有缺铁性贫血，l粪便隐血试验可持续阳性，l这些对诊断有一定提示作用。胃液分析的诊断意义不大。一些肿瘤标志物如癌胚抗原(CEA)和CA19-9等对胃癌的诊断缺乏足够敏感性和特异性，l不应作为常规检测。伴肝转移时可出现肝功能试验异常。
【诊断】
诊断主要依赖X线钡餐检查和内镜检查加活检，l尤其是后者。
1.X线钡餐检查11应用气钡双重对比法、i压迫法和低张造影技术，l可更清楚显示病灶，l提高诊断准确率。胃癌主要表现为充盈缺损(息肉样或隆起性病变)、i边缘欠规则或腔内龛影(溃疡)和胃壁僵直失去蠕动(癌浸润)等。对部分充盈缺损型病变，l需与良性息肉鉴别；对恶性特征欠明显的溃疡，l需与良性溃疡鉴别，l这在很大程度上依赖组织病理学检查。因此X线钡餐检查对胃癌尤其是早期胃癌诊断的正确性不如内镜检查加活检。
2.内镜检查11随着内镜的普及以及清晰度和分辨率更高的电子内镜在临床上的应用，l胃癌的诊断正确率有了很大提高。大多数胃癌通过内镜检查加活检而得到正确诊断。但仍有少部分胃癌特别是小胃癌或微小胃癌可能被漏诊。为了提高胃癌诊断的正确性，l需注意以下几点：i①检查前口服消泡祛粘液剂，l充分暴露胃粘膜；②仔细观察，l做到无盲区；③可疑病灶应多点活检；④对小病灶，l胃镜下喷刚果红或美蓝有助于指导活检；⑤对可疑病灶要加强随访。内镜下早期胃癌和进展期胃癌的形态分类见病理形态分类。
3.胃癌的早期诊断11由于半数以上的早期胃癌患者可无任何症状，l有症状者亦缺乏特异性，l因此胃癌的早期诊断较为困难。除了尽量放宽内镜检查指征、i内镜检查时不漏诊早期胃癌外，l在胃癌高发区进行普查和对高危人群进行随访两项措施已被证明是提高早期胃癌检出率的有效方法。在我国早期胃癌仅占所有检出胃癌的10％～20％，l而在普遍开展胃癌普查的日本，l这一比率已达50％或更高。然而，l以X线钡餐检查和/或内镜检查为主进行的普查要耗费大量人力物力，l难以在我国普遍推广。对有胃癌前变化的患者进行随访，l可能更适合国情。
4.胃癌术前的TNM分期11胃癌的术前TNM分期对治疗方法的选择有重要意义。内镜超声检查(EUS)可提供胃癌术前局部分期。CT主要用于评估远处转移(肝、i腹膜后淋巴结等)。一般主张经内镜活检作出胃癌诊断后，l应进行CT扫描以排除远处转移，l如果CT未显示远处转移，l然后应进行EUS。如果没有明显远处转移和病变未侵及邻近器官，l手术是最合适治疗手段。
【并发症】
1.出血11约5％的患者可发生大出血，l表现为呕血和/或黑便，l偶为首发症状。
2.幽门或贲门梗阻11取决于胃癌的部位。
3.穿孔11比良性溃疡少见，l多发生于幽门前区的溃疡型癌。
【治疗】
(一)手术治疗
是目前唯一有可能根除胃癌的手段。手术效果取决于胃癌的浸润深度和扩散范围。对早期胃癌，l胃部分切除术属首选。对进展期胃癌，l如未发现远处转移，l应尽可能手术切除，l有些须作扩大根除手术。对远处已有转移者，l一般不作胃切除，l仅作姑息性手术，l如胃造瘘术、i胃-空肠吻合术，l以保证消化道通畅和改善营养。
(二)内镜下治疗1
早期胃癌可作内镜下粘膜切除(endoscopic1mucosal1resection，lEMR)、i激光、i微波等洽疗，l特别适用于不能耐受手术的患者。EMR优于激光或微波治疗，l因为前者病灶切除的完整性和肿瘤浸润深度可得到组织学证实。EMR一般适用于肿瘤局限于粘膜层者，l因累及粘膜下层者部分有淋巴结转移，l效果不够可靠。EUS有助于EMR前肿瘤浸润深度的判断。
中晚期胃癌患者不能手术者可经内镜作激光、i微波或局部注射抗癌药等，l可暂时缓解。贲门癌所致的食管下端、i贲门口狭窄，l可行扩张、i放置内支架解除梗阻，l暂时改善生活质量。
(三)化学治疗1
抗癌药物常用于辅助手术治疗，l在术前、i术中及术后应用以抑制癌细胞扩散和杀灭残存的癌细胞，l从而提高手术的效果。一般早期胃癌无淋巴结转移者术后不需化疗；中晚期胃癌术后应给予化疗；不能施行手术的晚期胃癌，l如一般情况许可，l可试用化疗。
胃癌的常用化疗药物有5-氟尿嘧啶(5-fluouraeil，l5-FU)、i丝裂霉素(mitomycin，lMMC)、i阿霉素(adrimycin，lADM)、i亚硝脲类(CCNU、iMeCCNU)、i顺铂(cisplatine，lCis-DDP)和依托泊苷(Etoposide，lVP16)等。这些药物单用效果差，l联合应用稍佳。联合应用方案繁多，l目前尚无理想的配伍。亚叶酸钙(calcium1folinate，lCF)可增强5-FU的活化和细胞毒作用。联合化疗方案见下表。
(四)其他治疗
中药治疗、i放射治疗及生物治疗均可作为辅助治疗。随着肿瘤基因治疗研究的进展，l基因治疗将有可能成为胃癌治疗的新途径。
【预后】
胃癌根除术后5年生存率取决于胃壁受侵深度、i淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。早期胃癌预后佳，l术后5年生存率可达90％～95％；侵及肌层者，l术后5年生存率为50％～60％；深达浆膜或浆膜外者预后不良，l术后5年生存率不到20％；已有远处转移的病例，l5年生存率为0。
【预防】
H.pylori感染无疑在胃癌的发病中起重要作用，l但人群中的H.pylori感染率高达50％～70％，l普遍根除H.pylori治疗显然不现实。目前提倡的预防胃癌有关的根除H.pylori对象为：i有胃癌家族史、i早期胃癌术后、i慢性胃炎有明显异常者(包括糜烂、i萎缩、i肠化或异型增生)和胃溃疡。在一些胃癌高发区进行的以根除H.pylori作为主要干预措施的研究表明，l已有萎缩、i肠化者，l单纯根除H.pylori似乎不足以预防胃癌，l补充抗氧化剂可提高预防效果。
流行病学调查揭示的一些与胃癌发病相关的危险因素，l应尽量避免。多吃新鲜蔬菜、i水果，l适当补充抗氧化剂，l可减少胃内亚硝基化合物形成。大蒜也有一定保护作用。应该对有癌前变化的患者进行积极的治疗和随访。在高发区建立胃癌防治网，l培训内镜医师，l放宽内镜检查指征，l如条件允许，l可在一些地区开展高危人群的普查。
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Hobenberger1P1and1Gretschel1S.Gastric1cancer.Lancet.2003；362：i305-315