肠结核(intestinal1tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。过去在我国比较常见。由于人民生活水平的提高、i卫生保健事业的发展，l结核患病率下降，l本病已逐渐减少。但由于肺结核目前在我国仍然常见，l故在临床上对本病仍须提高警惕。

【病因和发病机制】

肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。

结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者多有开放性肺结核或喉结核，l因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液，l可引起本病。经常和开放性肺结核患者共餐，l忽视餐具消毒隔离，l也可被感染。结核分枝杆菌进入肠道后，l多在回盲部引起结核病变，l可能和下列因素有关：i①含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，l增加了肠粘膜的感染机会；②结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，l而回盲部有丰富的淋巴组织，l因此成为肠结核的好发部位。但胃肠道其他部位有时亦可受累。

肠结核也可由血行播散引起，l见于粟粒性结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。

结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，l只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、i毒力较大，l并有人体免疫功能低下、i肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，l才会发病。

【病理】

肠结核主要位于回盲部，l其他部位依次为升结肠、i空肠、i横结肠、i降结肠、i阑尾、i十二指肠和乙状结肠等处，l少数见于直肠。偶见胃结核、i食管结核。

人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程度影响本病的病理性质。当人体的过敏反应强，l病变以炎症渗出性为主；当感染菌量多、i毒力大，l可发生干酪样坏死，l形成溃疡，l成为溃疡型肠结核。患者机体免疫状况良好，l感染较轻，l则表现为肉芽组织增生和纤维化，l成为增生型肠结核。兼有这两种病变者并不少见，l称为混合型或溃疡增生型肠结核。

1.溃疡型肠结核11肠壁的淋巴组织呈充血、i水肿及炎症渗出性病变，l进一步发展为干酪样坏死，l随后形成溃疡，l溃疡边缘不规则，l深浅不一，l可深达肌层或浆膜层，l并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，l故较少发生肠出血。因在慢性发展过程中，l病变肠段常与周围组织紧密粘连，l所以溃疡一般不发生急性穿孔，l偶可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，l大量纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管变形和狭窄。

2.增生型肠结核11肠壁可见大量结核肉芽肿和纤维组织增生，l使局部肠壁增厚、i僵硬，l亦可见瘤样肿块突入肠腔，l上述病变均可使肠腔变窄，l引起梗阻。

【临床表现】

本病一般见于中青年，l女性稍多于男性。

1.腹痛11多位于右下腹，l反映肠结核好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，l系回盲部病变引起的牵涉痛，l但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意，l排便后即有不同程度缓解，l这是由于进餐引起的胃肠反射促发病变肠段痉挛。并发肠梗阻时有腹部绞痛，l伴有腹胀、i肠鸣音亢进、i肠型与蠕动波。

2.腹泻与便秘11腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，l一般每日2～4次，l重者每日达10余次。粪便多呈糊样，l一般无肉眼血便。有时患者会出现腹泻与便秘交替，l这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。

3.腹部肿块11腹部肿块常位于右下腹，l一般比较固定，l中等质地，l伴有轻度或中度压痛。腹部肿块主要见于增生型肠结核，l也可见于溃疡型肠结核，l系肠壁增厚，l病变肠段和周围组织粘连或同时有肠系膜淋巴结结核所致。

4.全身症状和肠外结核表现11结核毒血症引起全身症状多见于溃疡型肠结核，l表现为不同热型的长期发热，l伴有盗汗。患者倦怠、i消瘦、i贫血，l随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，l全身情况一般较好，l无发热或有时低热，l多不伴有肠外结核表现。

并发症见于晚期患者，l以肠梗阻多见，l偶见瘘管形成及腹腔脓肿，l偶有急性肠穿孔，l肠出血较少见。可合并结核性腹膜炎。

【实验室和辅助检查】

1.常规检查11溃疡型肠结核可有中度贫血，l无并发症时白细胞计数一般正常。血沉多明显增快，l可作为估计结核病活动程度的指标之一。粪便隐血试验可呈阳性。结核菌素试验呈强阳性有助于本病诊断。

2.X线检查11X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值。在并发肠梗阻时，l钡餐检查要慎重，l以免加重肠梗阻，l必要时可用稀钡作检查。除进行钡餐检查外，l宜常规加钡剂灌肠检查或结肠镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变。

在溃疡型肠结核，l钡剂于病变肠段呈现激惹征象，l排空很快，l充盈不佳，l而在病变的上、i下肠段则钡剂充盈良好，l称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，l则显示粘膜皱襞粗乱、i肠壁边缘不规则，l有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、i肠段缩短变形、i回肠盲肠正常角度消失。

3.结肠镜检查11结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，l如能发现病变，l对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，l内镜下见病变肠粘膜充血、i水肿，l溃疡形成(常呈环形、i边缘呈鼠咬状)，l大小及形态各异的炎症息肉，l肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿具确诊意义。

【诊断和鉴别诊断】

如有以下情况应考虑本病：i①中青年患者有肠外结核，l主要是肺结核；②临床表现有腹泻、i腹痛、i右下腹压痛，l也可有腹块、i原因不明的肠梗阻，l伴有发热、i盗汗等结核毒血症状；③X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、i溃疡、i肠管变形和肠腔狭窄等征象；④结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、i溃疡、i炎症息肉或肠腔狭窄(活检如见干酪样坏死性肉芽肿具确诊意义)；⑤PPD(结核菌素)试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例，l如抗结核治疗(2～6周)有效，l可作出肠结核的临床诊断。对诊断有困难病例需剖腹探查才能确诊。

鉴别诊断需考虑下列有关疾病：i

1.克罗恩(Crohn)病11回盲部克罗恩病的临床表现、iX线及内镜所见与肠结核酷似，l鉴别非常困难。鉴别要点包括：i①无肠外结核证据；②有缓解与复发倾向，l病程一般更长；③X线发现病变虽以回肠末段为主，l但可有其他肠段受累，l并呈节段性分布；④更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；⑤抗结核药物治疗无效；⑥临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，l切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，l具有肉芽肿病变而无干酪样坏死，l镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。

2.右侧结肠癌11本病比肠结核发病年龄大，l常在40岁以上。一般无发热、i盗汗等结核毒血症表现。X线检查主要见钡剂充盈缺损，l病变局限在结肠。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。

3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿11既往有相应感染史。脓血便常见。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查多有助鉴别诊断。相应特效治疗有效。

4.其他11肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、i耶尔森菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌(多见于艾滋病患者)、i性病性淋巴肉芽肿、i梅毒侵犯肠道、i肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。

【治疗】

肠结核的治疗目的是消除症状、i改善全身情况、i促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，l因为肠结核早期病变是可逆的。

1.休息与营养11休息与营养可加强患者的抵抗力，l是治疗的基础。

2.抗结核化学药物治疗11是本病治疗的关键。抗结核化学药物的选择、i用法、i疗程详见第二篇第九章。

3.对症治疗11腹痛可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、i电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，l需进行胃肠减压。

4.手术治疗11适应证包括：i①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，l或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。

【预后】

本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，l当病变尚在渗出性阶段，l经治疗后可以完全痊愈，l预后良好。合理选用抗结核药物，l保证充分剂量与足够疗程，l也是决定预后的关键。

【预防】

本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，l使痰菌尽快转阴。肺结核患者不可吞咽痰液，l应保持排便通畅。提倡用公筷进餐，l牛奶应经过灭菌。