结核性腹膜炎(tuberculous1peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。在我国，l本病患病率虽比解放初期有明显减少，l但仍不少见。本病可见于任何年龄，l以中青年最多见。本病女性较多见，l男女之比约为1：i2。
【病因和发病机制】
本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，l多继发于肺结核或体内其他部位结核病。结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，l肠系膜淋巴结结核、i输卵管结核、i肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，l常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒性肺结核)、i关节、i骨、i睾丸结核，l并可伴结核性多浆膜炎、i结核性脑膜炎等。
【病理】
根据本病的病理解剖特点，l可分为渗出、i粘连、i干酪三型，l以前两型为多见。在本病发展的过程中，l上述两种或三种类型的病变可并存，l称为混合型。
1.渗出型11腹膜充血、i水肿，l表面覆有纤维蛋白渗出物，l有许多黄白色或灰白色细小结节，l可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，l腹腔积液少量至中等量，l呈草黄色，l有时可为淡血性，l偶见乳糜性腹腔积液。
2.粘连型11有大量纤维组织增生，l腹膜、i肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，l并和其他脏器紧密缠结在一起，l肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，l蜷缩成团块。本型常由渗出型在腹腔积液吸收后逐渐形成，l但也可因起病隐袭，l病变发展缓慢，l病理变化始终以粘连为主。
3.干酪型11以干酪样坏死病变为主，l肠管、i大网膜、i肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，l分隔成许多小房，l小房腔内有混浊积液，l干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，l形成结核性脓肿。小房可向肠管、i腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，l是本病的重型，l并发症常见。
【临床表现】
结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异。一般起病缓慢，l早期症状较轻；少数起病急骤，l以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，l无明显症状，l仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，l才被意外发现。
1.全身症状11结核毒血症常见，l主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，l约1/3患者有弛张热，l少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，l主要见于渗出型、i干酪型，l或见于伴有粟粒型肺结核、i干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，l表现为消瘦、i浮肿、i贫血、i舌炎、i口角炎等。
2.腹痛11早期腹痛不明显，l以后可出现持续性隐痛或钝痛，l也可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、i下腹，l有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，l常和伴有的活动性肠结核、i肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，l有阵发性绞痛。偶可表现为急腹症，l系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，l也可由肠结核急性穿孔所致。
3.腹部触诊11腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，l是结核性腹膜炎的常见体征。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，l且有反跳痛，l常见于干酪型结核性腹膜炎。
4.腹腔积液11患者常有腹胀感，l可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，l不一定有腹腔积液。结核性腹膜炎的腹腔积液以少量至中量多见，l少量腹腔积液在临床检查中不易察出，l因此必须认真检查。
5.腹部肿块11多见于粘连型或干酪型，l常位于脐周，l也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、i肿大的肠系膜淋巴结、i粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，l其大小不一，l边缘不整，l表面不平，l有时呈结节感，l活动度小。
6.其他11腹泻常见，l一般每日不超过3～4次，l粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，l除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，l可能由伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。肝大并不少见，l可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。
并发症以肠梗阻为常见，l多发生在粘连型。肠瘘一般多见于干酪型，l往往同时有腹腔脓肿形成。
【实验室和辅助检查】
1.血象、i红细胞沉降率与结核菌素试验11病程较长而有活动性病变的患者有轻度至中度贫血。白细胞计数多正常，l有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，l白细胞计数可增高。病变活动时血沉增快，l病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性有助本病诊断。
2.腹腔积液检查11对鉴别腹腔积液性质有重要价值。本病腹腔积液为草黄色渗出液，l静置后有自然凝固块，l少数为淡血色，l偶见乳糜性，l比重一般超过1.018，l蛋白质含量在30g/L以上，l白细胞计数超过500×106/L，l以淋巴细胞为主。但有时因低白蛋白血症，l腹腔积液蛋白含量减少，l检测血清-腹腔积液白蛋白梯度有助诊断。腹腔积液腺苷脱氨酶(ADA)活性增高多见于结核性腹膜炎。本病的腹腔积液普通细菌培养结果应为阴性，l结核分枝杆菌培养的阳性率很低。腹腔积液细胞学检查目的是排除癌性腹腔积液，l宜作为常规检查。
3.腹部B型超声检查11少量腹腔积液需靠B型超声检查发现，l并可提示穿刺抽腹腔积液的准确位置。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。
4.X线检查11腹部X线平片检查有时可见到钙化影，l提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、i肠结核、i肠瘘、i肠腔外肿块等征象，l对本病诊断有辅助价值。
5.腹腔镜检查11对诊断有困难者具确诊价值。一般适用于有游离腹腔积液的患者，l可窥见腹膜、i网膜、i内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，l浆膜失去正常光泽，l呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
有以下情况应考虑本病：i①中青年患者，l有结核病史，l伴有其他器官结核病证据；②发热原因不明2周以上，l伴有腹痛、i腹胀、i腹腔积液、i腹部包块或腹壁柔韧感；③腹腔积液为渗出液性质，l以淋巴细胞为主，l普通细菌培养阴性；④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；⑤PPD(结核菌素)皮肤试验呈强阳性。
典型病例可作出临床诊断，l予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。不典型病例，l主要是有游离腹腔积液病例，l行腹腔镜检查并作活检，l符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，l需结合B超、iCT等检查排除腹腔肿瘤，l有手术指征者剖腹探查。
(二)鉴别诊断
1.以腹腔积液为主要表现者
(1)腹腔恶性肿瘤：i包括腹膜转移癌、i恶性淋巴瘤、i腹膜间皮瘤等。临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的病例，l此时与结核性腹腔积液鉴别有相当困难。腹腔积液细胞学检查如腹腔积液找到癌细胞，l腹膜转移癌可确诊。可同时通过B超、iCT、i内镜等检查寻找原发癌灶(一般以肝、i胰、i胃肠道及卵巢癌肿常见)。原发性肝癌或肝转移癌、i恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，l腹腔积液细胞学检查为阴性，l此时主要靠B超、iCT等检查寻找原发灶。对腹腔积液细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，l腹腔镜检查多可明确诊断。
(2)肝硬化腹腔积液：i肝硬化腹腔积液为漏出液，l且伴失代偿期肝硬化典型表现，l鉴别无困难。问题是肝硬化腹腔积液合并结核性腹膜炎时，l因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹腔积液可接近漏出液，l则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如患者腹腔积液以淋巴细胞为主，l普通细菌培养阴性，l特别是有结核病史、i接触史或伴其他器官结核病灶，l应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，l必要时行腹腔镜检查。
(3)其他疾病引起的腹腔积液：i如结缔组织病、iMeigs综合征、iBudd-Chiari综合征、i缩窄性心包炎等。
2.以腹部包块为主要表现者11腹部出现包块应与腹部肿瘤及克罗恩(Crohn)病等鉴别。
3.以发热为主要表现者11结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，l需与引起长期发热的其他疾病鉴别。
4.以急性腹痛为主要表现者11结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，l或因肠梗阻而发生急性腹痛，l此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、i寻找腹膜外结核病灶、i分析有否结核毒血症等，l有可能避免误诊。
【治疗】
本病治疗的关键是及早给予合理、i足够疗程的抗结核化学药物治疗，l以达到早日康复、i避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，l以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。
1.抗结核化学药物治疗11抗结核化学药物的选择、i用法、i疗程详见第二篇第九章。在结核性腹膜炎的应用中应注意：i对一般渗出型病例，l由于腹腔积液及症状消失常不需太长时间，l患者可能会自行停药，l而导致复发，l故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，l由于大量纤维增生，l药物不易进入病灶达到应有浓度，l病变不易控制，l故应加强抗结核化疗的联合应用，l并适当延长抗结核的疗程。
2.如有大量腹腔积液，l可适当放腹腔积液以减轻症状
3.手术治疗11手术适应证包括：i①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；②急性肠穿孔，l或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；④本病诊断有困难，l与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，l可考虑剖腹探查。
【预防】
结核病的预防措施参见第二篇第九章。对肺、i肠、i肠系膜淋巴结、i输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，l是预防本病的重要措施。