溃疡性结肠炎(ulcerative1colitis，lUC)是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、i粘液脓血便、i腹痛。病情轻重不等，l多呈反复发作的慢性病程。
【病理】
病变位于大肠，l呈连续性、i弥漫性分布。多数在直肠乙状结肠，l可扩展至降结肠、i横结肠，l亦可累及全结肠。
活动期粘膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥漫性淋巴细胞、i浆细胞、i单核细胞等细胞浸润是UC的基本病变。活动期并有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，l大量中性粒细胞浸润发生在固有膜、i隐窝上皮(隐窝炎)、i隐窝内(隐窝脓肿)及表面上皮。当隐窝脓肿融合溃破，l粘膜出现广泛的小溃疡，l并可逐渐融合成大片溃疡。肉眼观见粘膜弥漫性充血、i水肿，l表面呈细颗粒状，l脆性增加，l糜烂及溃疡。由于结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层，l很少深入肌层，l所以并发结肠穿孔、i瘘管或腹腔脓肿少见。少数暴发型或重症患者病变涉及结肠全层，l可发生中毒性巨结肠，l肠壁重度充血、i肠腔膨大、i肠壁变薄，l溃疡累及肌层至浆膜层，l常并发急性穿孔。
结肠炎症在反复发作的慢性过程中，l粘膜不断破坏和修复，l至正常结构破坏。显微镜下见隐窝结构紊乱表现为腺体变形、i排列紊乱、i数目减少等萎缩改变，l伴杯状细胞减少和帕内特细胞化生。可形成炎性息肉。由于溃疡愈合瘢痕形成及粘膜肌层及肌层肥厚，l使结肠变形缩短、i结肠袋消失，l甚至肠腔缩窄。少数患者发生结肠癌变。
【临床表现】
起病多数缓慢，l少数急性起病，l偶见急性暴发起病。病程呈慢性经过，l多表现为发作期与缓解期交替，l少数症状持续并逐渐加重。临床表现与病变范围、i病型及病期等有关。
(一)消化系统表现
1.腹泻11见于绝大多数患者。腹泻主要与炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关，l粪便中的粘液脓血则为炎症渗出、i粘膜糜烂及溃疡所致。粘液脓血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重，l轻者每日排便2～4次，l便血轻或无；重者可每日10次以上，l脓血显见，l甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关，l多数为糊状，l重可至稀水样。病变限于直肠或及乙状结肠患者，l除可有便频、i便血外，l偶尔反有便秘，l这是病变引起直肠排空功能障碍所致。
2.腹痛11轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适。一般诉有轻度至中度腹痛，l多为左下腹或下腹的阵痛，l亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律，l常有里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，l有持续性剧烈腹痛。
3.其他症状11可有腹胀，l严重病例有食欲不振、i恶心、i呕吐。
4.体征11轻、i中型患者仅有左下腹轻压痛，l有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、i反跳痛、i肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、i肠穿孔等并发症。直肠指检可有触痛及指套带血。
(二)全身表现
一般出现在中、i重型患者。中、i重型患者活动期常有低度至中度发热，l高热多提示合并症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、i消瘦、i贫血、i低蛋白血症、i水与电解质平衡紊乱等表现。
(三)肠外表现
本病可伴有多种肠外表现，l包括外周关节炎、i结节性红斑、i坏疽性脓皮病、i巩膜外层炎、i前葡萄膜炎、i口腔复发性溃疡等，l这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、i强直性脊柱炎、i原发性硬化性胆管炎等，l可与溃疡性结肠炎共存，l但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。国内报道肠外表现的发生率低于国外。
(四)临床分型
按本病的病程、i程度、i范围及病期进行综合分型。
1.临床类型11①初发型，l指无既往史的首次发作；②慢性复发型，l临床上最多见，l发作期与缓解期交替；③慢性持续型，l症状持续，l间以症状加重的急性发作；④急性暴发型，l少见，l急性起病，l病情严重，l全身毒血症状明显，l可伴中毒性巨结肠、i肠穿孔、i败血症等并发症。上述各型可相互转化。
2.病情严重程度11轻型：i腹泻每日4次以下，l便血轻或无，l无发热、i脉速，l贫血无或轻，l血沉正常；重型：i腹泻频繁(每日6次或更多)并有明显血便，l有发热、i脉速等全身症状，l血沉加快、i血红蛋白下降；中型：i介于轻型与重型之间。
3.病变范围11可分为直肠炎、i直肠乙状结肠炎、i左半结肠炎(结肠脾曲以下)、i广泛性或全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠)。
4.病情分期11分为活动期和缓解期。
【并发症】
(一)中毒性巨结肠
中毒性巨结肠(toxic1megacolon)多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。国外报道发生率在重症患者中约有5％。此时结肠病变广泛而严重，l累及肌层与肠肌神经丛，l肠壁张力减退，l结肠蠕动消失，l肠内容物与气体大量积聚，l引起急性结肠扩张，l一般以横结肠为最严重。常因低钾、i钡剂灌肠、i使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，l毒血症明显，l有脱水与电解质平衡紊乱，l出现鼓肠、i腹部压痛，l肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高。X线腹部平片可见结肠扩大，l结肠袋形消失。本并发症预后很差，l易引起急性肠穿孔。
(二)直肠结肠癌变
多见于广泛性结肠炎、i幼年起病而病程漫长者。国外有报道起病20年和30年后癌变率分别为7.2％和16.5％。癌变常发生在粘膜下，l易漏诊。
(三)其他并发症
肠大出血在本病发生率约3％。急性肠穿孔多与中毒性巨结肠有关。肠梗阻少见，l发生率远低于克罗恩病。
【实验室和辅助检查】
(一)血液检查
血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降，l中、i重型病例有轻或中度下降，l甚至重度下降。白细胞计数在活动期可有增高。血沉加快和C-反应蛋白增高是活动期的标志。严重或病情持续病例血清白蛋白下降。
(二)粪便检查
粪便常规检查肉眼观常有粘液脓血，l显微镜检见红细胞和脓细胞，l急性发作期可见巨噬细胞。粪便病原学检查的目的是要排除感染性结肠炎，l是本病诊断的一个重要步骤，l需反复多次进行，l检查内容包括：i①常规致病菌培养，l排除痢疾杆菌和沙门菌等感染，l根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、i艰难梭菌、i耶尔森菌、i真菌等感染；②取新鲜粪便，l注意保温，l找溶组织阿米巴滋养体及包囊；③有血吸虫疫水接触史者作粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。
(三)自身抗体检测
欧美的不少研究报道，l血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil1cytoplasmic1anti-bodies，lp-ANCA)和抗酿酒酵母抗体(anti-saccharomyces1cerevisiae1antibodies，lASCA)分别为UC和CD的相对特异性抗体，l同时检测这两种抗体有助于UC和CD的诊断和鉴别诊断。但是，lp-ANCA和ASCA在亚洲IBD患者的诊断价值却尚待进一步证实。
(四)结肠镜检查
结肠镜检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应作全结肠及回肠末段检查，l直接观察肠粘膜变化，l取活组织检查，l并确定病变范围。本病病变呈连续性、i弥漫性分布、i从肛端直肠开始逆行向上扩展，l内镜下所见重要改变有：i①粘膜粗糙呈细颗粒状，l弥漫性充血、i水肿，l血管纹理模糊，l质脆、i出血，l可附有脓性分泌物；②病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡(彩图4-7-1)；③慢性病变见假息肉及桥状粘膜，l结肠袋往往变钝或消失。结肠镜下粘膜活检组织学见弥漫性炎症细胞浸润，l活动期表现为表面糜烂、i溃疡、i隐窝炎、i隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱、i杯状细胞减少。
(五)X线钡剂灌肠检查
X线钡剂灌肠检查所见X线征主要有：i①粘膜粗乱及(或)颗粒样改变；②多发性浅溃疡，l表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，l亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；③结肠袋消失，l肠壁变硬，l肠管缩短、i变细，l可呈铅管状。结肠镜检查比X线钡剂灌肠检查准确，l有条件宜作结肠镜全结肠检查，l检查有困难时辅以钡剂灌肠检查。重型或暴发型病例不宜作钡剂灌肠检查，l以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便、i腹痛、i里急后重，l伴有(或不伴)不同程度全身症状者，l在排除细菌性痢疾、i阿米巴痢疾、i慢性血吸虫病、i肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、i缺血性肠炎、i放射性肠炎等非感染性肠炎基础上，l具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及粘膜活检组织学所见可以诊断本病(没条件进行结肠镜检查，l而X线钡剂灌肠检查具有上述X线征象中至少1项，l也可以诊断本病，l但不够可靠)。如果临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现及粘膜活检组织学所见(或典型X线钡剂灌肠检查表现)者也可诊断本病；有典型临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变，l应列为“疑诊”随访。应强调，l本病并无特异性改变，l各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，l故只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。一个完整的诊断应包括其临床类型、i病情严重程度、i病变范围、i病情分期及并发症。
(二)鉴别诊断
1.慢性细菌性痢疾11常有急性菌痢病史，l粪便检查可分离出痢疾杆菌，l结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，l抗菌药物治疗有效。
2.阿米巴肠炎11病变主要侵犯右侧结肠，l也可累及左侧结肠，l结肠溃疡较深，l边缘潜行，l溃疡间的粘膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴滋养体抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。
3.血吸虫病11有疫水接触史，l常有肝脾大，l粪便检查可发现血吸虫卵，l孵化毛蚴阳性，l直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，l活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。
4.克罗恩病(Crohn病)11克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便，l结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、i非弥漫性分布并有其特征改变，l与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。但要注意，l克罗恩病有时可表现为病变单纯累及结肠，l此时鉴别诊断十分重要，l因为两者在治疗反应和预后上有所差异，l最重要的是当需要考虑手术治疗时，l术式选择有很大差异。例如全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术仅适用于溃疡性结肠炎而不适用于克罗恩病，l该术式对前者为根治性治疗，l而用于后者则术后回肠吻合口复发率非常高。溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别要点是：i溃疡性结肠炎病变从肛端直肠开始逆行向上扩展，l病变呈连续性和弥漫性，l极少数病例可见回肠末段数厘米内粘膜炎症改变但无溃疡形成。如见直肠不受累的结肠病变、i病变肠段间有正常粘膜的肠段(非连续性)、i纵行溃疡间有正常周围粘膜(非弥漫性)则为克罗恩病特征；广泛的肛周病变、i瘘和腹腔脓肿仅见于克罗恩病；肠腔明显狭窄多见于克罗恩病；活检如见非干酪样肉芽肿支持克罗恩病诊断。然而，l即使仔细鉴别，l仍有少部分(西方文献报道约10％)结肠IBD无法肯定分类，l此时称为未定型结肠炎(indeterminate1colitis)，l可能要经过长期随访才能作出判断。
5.大肠癌11多见于中年以后，l直肠指检常可触到肿块，l结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，l活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可引起结肠癌变。
6.肠易激综合征11粪便有粘液但无脓血，l显微镜检查正常，l结肠镜检查无器质性病变证据。
7.其他11其他感染性肠炎(如肠结核、i沙门菌结肠炎、i耶尔森菌肠炎、i空肠弯曲菌肠炎、i抗菌药物相关性肠炎、i真菌性肠炎等)、i缺血性结肠炎、i放射性肠炎、i胶原性结肠炎、i白塞病、i结肠息肉病、i结肠憩室炎等应和本病鉴别。
【治疗】
治疗目的是控制病情活动，l维持缓解及防治并发症。
(一)一般治疗
强调休息、i饮食和营养。对活动期患者应有充分休息，l以减少精神和体力负担，l并予流质饮食，l待病情好转后改为富营养少渣饮食。部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，l故应注意询问有关病史并限制乳制品摄入。重症或暴发型患者应住院治疗，l及时纠正水、i电解质平衡紊乱，l贫血者可输血，l低蛋白血症者输注人血清白蛋白。病情严重应禁食，l并予完全胃肠外营养治疗。患者的情绪对病情会有影响，l可予心理治疗。
对腹痛、i腹泻的对症治疗，l要权衡利弊，l使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重，l特别是大剂量，l在重症患者有诱发中毒性巨结肠的危险。
抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者，l应积极抗菌治疗，l予广谱抗生素，l静脉给药，l合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。
(二)药物治疗
1.氨基水杨酸制剂11柳氮磺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，l经肠菌分解为5-氨基水杨酸(简称5-ASA)与磺胺吡啶，l前者是主要有效成分，l其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。其作用机制尚未完全清楚，l可能是综合作用，l通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤，l抑制前列腺素合成；清除氧自由基而减轻炎症反应；抑制免疫细胞的免疫反应等。该药适用于轻、i中型患者或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。用药方法4g/d，l分4次口服；用药3～4周后病情缓解可减量使用3～4周，l然后改为维持量2g/d，l分次口服，l长程维持。不良反应分为两类，l一类是剂量相关的不良反应如恶心、i呕吐、i食欲减退、i头痛、i可逆性男性不育等，l餐后服药可减轻消化道反应。另一类不良反应属于过敏，l有皮疹、i粒细胞减少、i自身免疫性溶血、i再生障碍性贫血等，l因此服药期间必须定期复查血象，l一旦出现此类不良反应，l应改用其他药物。直接口服5-ASA由于在小肠近段已大部分被吸收，l在结肠内不能达到有效药物浓度，l近年已研制成5-ASA的特殊制剂，l使能到达结肠发挥药效，l这类制剂有美沙拉嗪(mesalamine)，l奥沙拉嗪(olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)。5-ASA新型制剂疗效与SASP相仿，l优点是不良反应明显减少，l但价格昂贵，l因此其最适用于对SASP不能耐受者。5-ASA的灌肠剂及栓剂，l适用于病变局限在直肠者。
2.糖皮质激素(简称激素)11对急性发作期有较好疗效。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、i中型患者，l特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。一般予口服泼尼松40mg/d；重症患者先予较大剂量静脉滴注，l如氢化可的松300mg/d、i地塞米松8～10mg/d或甲泼尼龙40mg/d，l7～14天后改为口服泼尼松50～60mg/d。病情缓解后逐渐减量至停药。注意减药速度不要太快以防反跳，l减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。
病变局限在直肠、i乙状结肠患者，l可用琥珀酸钠氢化可的松(不能用氢化可的松醇溶制剂)100mg、i泼尼松龙20mg或地塞米松4～5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，l每天1次，l病情好转后改为每周2～3次，l疗程1～3个月。也可使用布地奈德灌肠剂2mg/d。
3.免疫抑制剂11硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，l加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用，l使用方法及注意事项详本章第二节。近年国外报道，l对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，l应用环孢素(cyclosporine)4mg/(kg·d)静脉滴注大部分患者可取得暂时缓解而避免急症手术。
(三)手术治疗
紧急手术指征为：i并发大出血、i肠穿孔、i重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：i①并发结肠癌变；②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，l或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠造瘘术。为避免回肠造瘘缺点，l近年采用回肠肛门小袋吻合术，l既切除全结肠及剥离直肠粘膜和粘膜下层，l又保留了肛门排便功能，l大大改善了患者的术后生活质量。
(四)活动期治疗方案的选择
根据病情严重程度和病变部位，l结合治疗反应来决定。直肠炎：i主要予5-ASA或糖皮质激素保留灌肠(每晚睡前)，l可辅以口服氨基水杨酸制剂。轻、i中型结肠炎：i先予口服氨基水杨酸制剂，l可辅以5-ASA或糖皮质激素保留灌肠；疗效不佳者改为口服糖皮质激素，l病变广泛累及全结肠亦可一开始即予口服糖皮质激素治疗。重型结肠炎：i先予静脉使用糖皮质激素后改口服；足量治疗7天症状无改善者需考虑予环孢素静滴或手术治疗。糖皮质激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型患者：i加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤治疗；仍疗效不佳或药物不良反应严重已明显影响生活质量者考虑手术治疗。
(五)缓解期维持治疗
缓解期必须予氨基水杨酸制剂维持治疗，l维持治疗的剂量和疗程尚未统一，l我国推荐以活动期有效治疗量的半量(如柳氮磺吡啶2g/d)维持治疗1～2年；国外研究报道以活动期有效治疗量相同剂量维持缓解效果优于半量，l疗程宜长达3～5年。对于病情重、i复发频的患者维持治疗的剂量宜大、i疗程宜长则是肯定的。对慢性持续型用硫唑嘌呤等免疫抑制剂能获得缓解者则用原剂量免疫抑制剂作维持治疗。
【预后】
本病一般呈慢性过程，l大部分患者反复发作，l轻型及长期缓解者预后较好。急性暴发型、i有并发症及年龄超过60岁者预后不良，l但近年由于治疗水平提高，l病死率已明显下降。慢性持续活动或反复发作频繁，l预后较差，l但如能合理选择手术治疗，l亦可望恢复。病程漫长者癌变危险性增加，l应注意随访。