克罗恩病(Crohn's1disease，lCrohn病，lCD)是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，l但从口腔至肛门各段消化道均可受累，l呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、i腹泻、i腹块、i瘘管形成和肠梗阻为特点，l可伴有发热、i营养障碍等全身表现以及关节、i皮肤、i眼、i口腔粘膜、i肝等肠外损害。本病有终生复发倾向，l重症患者迁延不愈，l预后不良。
【病理】
病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，l约占半数；只涉及小肠者占其次，l主要在回肠，l少数见于空肠；局限在结肠者约占20％，l以右半结肠为多见。病变可同时涉及阑尾、i直肠、i肛门。病变在口腔、i食管、i胃、i十二指肠者较少见。
大体形态上，l克罗恩病特点为：i①病变呈节段性或跳跃性，l而不呈连续性；②粘膜溃疡的特点：i早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，l形成纵行溃疡和裂隙溃疡，l将粘膜分割呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层，l肠壁增厚变硬，l肠腔狭窄。
组织学上，l克罗恩病的特点为：i①非干酪坏死性肉芽肿，l由类上皮细胞和多核巨细胞构成，l可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，l呈缝隙状，l可深达粘膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症，l伴充血、i水肿、i淋巴管扩张、i淋巴组织增生和纤维组织增生。
肠壁全层病变至肠腔狭窄可发生肠梗阻。溃疡慢性穿孔引起局部脓肿，l或穿透至其他肠段、i器官、i腹壁，l形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、i慢性穿孔均可引起肠粘连。
【临床表现】
起病大多隐匿、i缓渐，l从发病至确诊往往需数月至数年。病程呈慢性，l长短不等的活动期与缓解期交替，l有终生复发倾向。少数急性起病，l可表现为急腹症，l酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。本病临床表现在不同病例差异较大，l多与病变部位、i病期及并发症有关。
(一)消化系统表现
1.腹痛11为最常见症状。多位于右下腹或脐周，l间歇性发作，l常为痉挛性阵痛伴腹鸣。常于进餐后加重，l排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与肠内容物通过炎症、i狭窄肠段，l引起局部肠痉挛有关。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，l此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，l提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，l可能系病变肠段急性穿孔所致。
2.腹泻11亦为本病常见症状之一，l主要由病变肠段炎症渗出、i蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻先是间歇发作，l病程后期可转为持续性。粪便多为糊状，l一般无肉眼脓血。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，l可有粘液脓血便及里急后重。
3.腹部包块11约见于10％～20％患者，l由于肠粘连、i肠壁增厚、i肠系膜淋巴结肿大、i内瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。固定的腹块提示有粘连，l多已有内瘘形成。
4.瘘管形成11因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，l往往作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据。瘘分内瘘和外瘘，l前者可通向其他肠段、i肠系膜、i膀胱、i输尿管、i阴道、i腹膜后等处，l后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、i阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。
5.肛门周围病变11肛门周围病变(perianal1disease)包括肛门直肠周围瘘管、i脓肿形成及肛裂等病变，l见于部分患者，l有结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。
(二)全身表现
本病全身表现较多且较明显，l主要有：i
1.发热11为常见的全身表现之一，l与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，l少数呈弛张高热伴毒血症。少数患者以发热为主要症状，l甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状。
2.营养障碍11由慢性腹泻、i食欲减退及慢性消耗等因素所致。表现为消瘦、i贫血、i低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者常有生长发育迟滞。
3.肠外表现11本病可有全身多个系统损害，l因而伴有一系列肠外表现，l包括：i杵状指(趾)、i关节炎、i结节性红斑、i坏疽性脓皮病、i口腔粘膜溃疡、i虹膜睫状体炎、i葡萄膜炎、i小胆管周围炎、i硬化性胆管炎、i慢性活动性肝炎等，l淀粉样变性或血栓栓塞性疾病亦偶有所见。
【并发症】
肠梗阻最常见，l其次是腹腔内脓肿，l偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变。肠外并发症有胆石症，l系胆盐的肠内吸收障碍引起；可有尿路结石，l可能与脂肪吸收不良使肠内草酸盐吸收过多有关。脂肪肝颇常见，l与营养不良及毒素作用等因素有关。
【实验室和辅助检查】
(一)实验室检查
贫血常见；活动期周围血白细胞增高，l血沉加快；血清白蛋白常有降低；粪便隐血试验常呈阳性；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并可有相应吸收功能改变。血液自身抗体检查参见本章第一节。
(二)X线检查
小肠病变作胃肠钡餐检查，l结肠病变作钡剂灌肠检查。X线表现为肠道炎性病变，l可见粘膜皱襞粗乱、i纵行性溃疡或裂沟、i鹅卵石征、i假息肉、i多发性狭窄、i瘘管形成等X线征象，l病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，l钡剂很快通过而不停留该处，l称为跳跃征；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，l称为线样征，l该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，l可见填充钡剂的肠袢分离。CT检查(及B超检查)对腹腔脓肿诊断有重要价值。
(三)结肠镜检查
结肠镜作全结肠及回肠末段检查。病变呈节段性(非连续性)分布，l见纵行溃疡，l溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，l病变之间粘膜外观正常(非弥漫性)，l可见肠腔狭窄，l炎性息肉。病变处多部位深凿活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。
因为克罗恩病为肠壁全层性炎症、i累及范围广，l故其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。结肠镜检查直视下观察病变，l对该病的早期识别、i病变特征的判断、i病变范围及严重程度的估计较为准确，l且可取活检，l但只能观察至回肠末段，l遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。X线检查可观察全胃肠道，l特别在显示小肠病变、i肠狭窄及瘘管方面有重要价值，l故可与结肠镜互补。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
对中青年患者有慢性反复发作性右下腹或脐周痛与腹泻、i腹块、i发热等表现，lX线或(及)结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布者，l应考虑本病的诊断。本病诊断，l主要根据临床表现和X线检查与结肠镜检查所见进行综合分析，l表现典型者可作出临床诊断(如活检粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集更支持诊断)，l但必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。鉴别有困难时需靠手术探查获得病理诊断。WHO提出的克罗恩病诊断要点可供参考，l见下表。长期随访有助确定或修正诊断。
(二)鉴别诊断
需与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别。应特别注意，l急性发作时与阑尾炎；慢性发作时与肠结核及肠道淋巴瘤；病变单纯累及结肠者与溃疡结肠炎进行鉴别。在我国，l与肠结核的鉴别至关重要。现分述如下：i
1.肠结核11回盲部肠结核与克罗恩病鉴别相当困难。肠镜下所见两病并无特征性区别，l一般来说，l纵行溃疡多见于克罗恩病，l而横向溃疡多见于结核。肠结核可有肠外结核病的过去史或现在史；瘘管及肛门周围病变少见；结核菌素试验阳性等有助于克罗恩病鉴别。对鉴别有困难者，l建议先行诊断性抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，l病变肠段与肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪坏死性肉芽肿可获确诊。
2.小肠恶性淋巴瘤11原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间内局限在小肠，l部分患者肿瘤可呈多灶性分布，l此时与克罗恩病鉴别有一定困难。如X线检查见小肠结肠同时受累、i节段性分布、i裂隙状溃疡、i鹅卵石征、i瘘管形成等有利于克罗恩病诊断；如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、i呈较大的指压痕或充盈缺损，lB型超声或CT检查肠壁明显增厚、i腹腔淋巴结肿大，l多支持小肠恶性淋巴瘤诊断。小肠恶性淋巴瘤一般进展较快。活检免疫组化可确诊。必要时手术探查可获病理确诊。
3.溃疡性结肠炎11鉴别要点见本章第一节。
4.急性阑尾炎11腹泻少见，l常有转移性右下腹痛，l压痛限于麦氏点，l血象白细胞计数增高更为显著，l可资鉴别，l但有时需剖腹探查才能明确诊断。
5.其他11如血吸虫病、i慢性细菌性痢疾、i阿米巴肠炎、i其他感染性肠炎(耶尔森杆菌、i空肠弯曲菌、i艰难梭菌等感染)、i出血坏死性肠炎、i缺血性肠炎、i放射性肠炎、i胶原性结肠炎、i白塞病、i大肠癌以及各种原因引起的肠梗阻，l在鉴别诊断中亦需考虑。
【治疗】
治疗目的是控制病情活动、i维持缓解及防治并发症。
(一)一般治疗
必须戒烟。强调饮食调理和营养补充，l一般给高营养低渣饮食，l适当给予叶酸、i维生素B12等多种维生素及微量元素。要素饮食(完全胃肠内营养)或完全胃肠外营养在补给营养同时，l还有助减轻病变活动性，l可视病情需要及并发症情况分别采用之。
腹痛、i腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，l合并感染者静脉途径予广谱抗生素。
(二)药物治疗
1.氨基水杨酸制剂11柳氮磺吡啶仅适用于病变局限在结肠者；美沙拉嗪能在回肠及结肠定位释放，l故适用于病变在回肠末段及结肠者。该类药物一般用于控制轻型患者的活动性；也可用作缓解期或手术后的维持治疗用药，l但疗效并不肯定。
2.糖皮质激素11是控制病情活动性最有效的药物，l适用于中、i重型患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者。糖皮质激素在克罗恩病的应用必须特别注意以下几点：i①给药前必须排除腹腔脓肿等感染的存在。②初始剂量要足(如泼尼松40mg/d)。③减量要慢，l病情缓解后剂量逐渐减少，l从泼尼松40mg/d减至20mg/d过程中每一周将日量减5～10mg，l减至20mg/d起加用氨基水杨酸制剂，l并将减量的速度改为每10～14d将日量减5mg，l如病情变重应立即加量。④相当部分患者表现为激素依赖，l每于减量或停药而复发。临床研究证明激素作为长期维持治疗不能减少复发，l且会产生各种不良反应，l因此对激素依赖者应试加用免疫抑制剂(见下述)。⑤长期激素治疗应同时补充钙剂及维生素D以预防骨病发生。布地奈德(budesonide)为新型糖皮质激素，l主要在肠道局部起作用，l故全身不良反应大大减少。
3.免疫抑制剂11近年研究已确定免疫抑制剂对克罗恩病的治疗价值。硫唑嘌呤(azathioprine)或巯嘌呤(6-mercaptopurine，l6-MP)适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对激素依赖病例，l剂量前者为1.5～2mg/(kg·d)、i后者为0.75～1.5mg/(kg·d)。该类药物显效时间约需3～6个月，l故宜在激素使用过程中加用，l继续使用激素3～4个月后再将激素逐渐减量至停用。约60％激素依赖患者可成功将激素撤去，l然后以治疗量的硫唑嘌呤或6-MP长程维持治疗。该类药物常见严重不良反应为白细胞减少等骨髓抑制表现，l亦会诱发胰腺炎、i肝损害。对原有慢性病毒性肝炎患者可致肝炎活动。甲氨蝶呤(methotrexate)亦可应用，l但目前的临床应用经验较少。
4.抗菌药物11某些抗菌药物如甲硝唑10～15mg/(kg·d)、i环丙沙星(500mg/次、i日2次)控制病情活动有一定疗效，l且对并发症亦有治疗作用，l甲硝唑对有肛周瘘管疗效较好，l喹诺酮类药物对瘘有效。上述药物单独应用虽有一定疗效，l但长期应用不良反应大，l故临床上一般与其他药物联合短期应用，l以增强疗效。
5.其他11抗TNF-a单克隆抗体(英夫利昔单抗，linftiximab)为促炎性细胞因子的拮抗剂，l临床试验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，l重复治疗可取得较长期缓解，l近年已开始用于临床。过敏反应为该药常见不良反应，l感染为该药的禁忌证。
(三)手术治疗
手术适应证为内科治疗无效及并发症，l后者包括完全性肠梗阻、i瘘、i脓肿形成、i急性穿孔或不能控制的大量出血。应注意，l对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，l前者经禁食、i积极内科治疗可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，l积极内科保守治疗有时亦可使其闭合。手术方式主要是病变肠段切除。本病手术后复发率高，l术后复发的预防至今仍是难题，l美沙拉嗪、i甲硝唑或免疫抑制剂可减少复发，l宜术后即予应用并长程维持治疗。
【预后】
本病可经治疗好转，l也可自行缓解。但多数患者反复发作，l迁延不愈。其中相当部分患者在其病程中因出现并发症而手术治疗甚至多次手术治疗，l预后不佳。
推荐阅读文献
Carter1MJ，lLobo1AJ，lTravis1SPL.Guidelines1for1the1management1of1inflammatory1bowel1disease1in1adults.1Gut，l2004，l53(suppleV)：i1-16