肝硬化(hepatic1cirrhosis)是一种常见的由不同病因引起的慢性、i进行性、i弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，l并形成再生结节和假小叶，l导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，l晚期出现肝功能衰竭、i门静脉高压和多种并发症，l死亡率高。在我国肝硬化是消化系统常见病，l也是后果严重的疾病。年发病率17/10万，l主要累及20～50岁男性。城市男性50～60岁肝硬化患者的病死率高达112/10万。
【病因和发病机制】
(一)病因
1.病毒性肝炎11乙型、i丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎均可进展为肝硬化，l大多数病人经过慢性肝炎阶段。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化可以直接演变为肝硬化。我国的肝硬化病人有一半以上是由乙肝病毒引起。慢性乙型肝炎演变为肝硬化的年发生率为0.4％～14.2％。病毒的持续存在、i中到重度的肝脏坏死炎症以及纤维化是演变为肝硬化的主要原因。乙型和丙型或丁型肝炎的重叠感染常可加速肝硬化的发展。
2.慢性酒精中毒11在欧美国家慢性酒精中毒为肝硬化最常见的原因(约占60％～70％)，l我国较为少见(约10％)，l但近年来有升高趋势。长期大量饮酒可导致肝硬化。(详见酒精性肝病童)
3.非酒精性脂肪性肝炎11最近几年来国际上几项大规模临床流行病调查结果显示，l年龄＞50岁、i伴有2型糖尿病、i体重指数明显增加、iALT异常的非酒精性脂肪性肝炎(NASH)易发展为肝硬化。而年龄＜50岁、i肝脏病理检查未见炎症坏死、i气球样变或纤维化，l仅有单纯脂肪浸润者不易发生肝硬化。现认为NASH也是引起肝硬化的常见病因，l而是否会发展为肝硬化与个人的基因易感性有关(详见非酒精性脂肪性肝病章)。
4.胆汁淤积11包括原发性胆汁性肝硬化(primary1biliary1cirrhosis，lPBC)(详见本章附录)和继发性胆汁性肝硬化。后者由各种原因引起的肝外胆道长期梗阻所致。高浓度胆酸和胆红素对肝细胞的毒性作用可导致肝细胞变性、i坏死、i纤维化，l进而发展为肝硬化。
5.药物或毒物11长期服用对肝脏有损害的药物如双醋酚酊、i甲基多巴等或长期反复接触化学毒物如砷、i四氯化碳等，l均可引起药物性或中毒性肝炎，l最后演变为肝硬化。
6.肝脏血液循环障碍11慢性右心心力衰竭、i慢性缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合征(柏-卡综合征)、i肝小静脉闭塞病引起肝内长期淤血、i缺氧，l导致肝小叶中心区肝细胞坏死、i纤维化，l演变为肝硬化。
7.遗传和代谢性疾病11由遗传和代谢疾病的肝脏病变发展成肝硬化，l又称代谢性肝硬化。如铁代谢障碍引起的血色病(hemochromatosis)、i由铜代谢障碍所致的肝豆状核变性(Wilson病)、i由于肝细胞和红细胞内缺乏半乳糖代谢所需要的半乳糖-1-磷酸-尿苷酰转换酶，l造成半乳糖血症(galactosaemia)和大量半乳糖堆积造成肝损害导致肝硬化、iα1-抗胰蛋白酶(α1-Antitryp-sin，lα1-AT)基因异常引起α1-AT缺乏症、i酪氨酸代谢紊乱造成酪氨酸血症以及肝糖原累积症都可引起肝硬化。
8.自身免疫性慢性肝炎11最终可发展为肝硬化(详见自身免疫性肝炎)。
9.血吸虫病11血吸虫卵在门静脉分支中堆积，l造成嗜酸性粒细胞浸润、i纤维组织增生，l导致窦前区门静脉高压，l在此基础上发展为血吸虫性肝硬化。
其他可能的病因包括营养不良、i肉芽肿性肝损、i感染等。但是仍有5％～10％肝硬化的病因不明，l称为隐原性肝硬化。
(二)发病机制
上述各种病因均可引起肝脏的持续损伤，l肝星形细胞(hepatic1stellate1cell，lHSC)激活，l细胞因子生成增加，l细胞外间质(extracellular1matrix，lECM)成分合成增加、i降解减少，l总胶原量增加为正常时的3到10倍，l同时其成分发生变化、i分布改变。胶原在Disse间隙沉积，l导致间隙增宽，l肝窦内皮细胞下基底膜形成，l内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，l甚至消失，l形成弥漫性屏障，l称为肝窦毛细血管化(sinusoid1capillarization)。肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，l肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻，l直接扰乱肝细胞功能，l导致肝细胞的合成功能障碍。肝窦变狭、i肝窦血流受阻、i肝内阻力增加影响门静脉血流动力学，l造成肝细胞缺氧和养料供给障碍，l加重肝细胞坏死，l使始动因子得以持续起作用。肝细胞广泛坏死、i坏死后的再生以及肝内纤维组织弥漫增生，l导致正常肝小叶结构的破坏。肝实质结构的破坏还能引起肝内血管分流，l例如从门静脉分支到肝静脉的短路，l肝硬化时约三分之一的肝血流分流，l加重了肝细胞的营养障碍。纤维隔血管交通吻合支的产生和再生结节压迫以及增生的结缔组织牵拉门静脉、i肝静脉分支，l造成血管扭曲、i闭塞，l使肝内血液循环进一步障碍，l增生的结缔组织不仅包绕再生结节，l并将残存的肝小叶重新分割，l形成假小叶。假小叶的肝细胞没有正常的血流供应系统，l可再发生坏死和纤维组织增生。如此病变不断进展，l肝脏逐渐变形、i变硬，l功能进一步减退，l形成肝硬化。以上病变也是造成硬化的肝脏进一步发生肝功能不全和门静脉高压的基础。
【病理和病理生理】
(一)病理
1.肝脏11病理特点是在肝细胞坏死基础上，l小叶结构塌陷，l弥漫性纤维化以及肝脏结构的破坏，l代之以纤维包绕的异常的肝细胞结节(假小叶)。1994年国际肝病信息小组确定的肝硬化病理分类，l按结节形态可以分为三类。
(1)小结节性肝硬化：i酒精性和淤血性肝硬化常属此型。肉眼见肝脏体积有不同程度缩小、i重量减轻、i硬度增加，l伴脂肪变时体积可增大。肝包膜增厚，l表面高低不平，l呈弥漫细颗粒状，l颗粒大小相等，l直径＜3mm，l结节间有纤细的灰白色结缔组织间隔。光镜下可见正常肝小叶结构破坏，l肝实质被纤维间隔分为圆形或类圆形的肝细胞集团，l称为假小叶。中央静脉位置不在小叶中央，l可缺如或增多。
(2)大结节性肝硬化：i是在肝实质大量坏死基础上形成的，l慢性乙型肝炎和丙型肝炎基础上的肝硬化、i血色病、iWilson病大多属此型。肝体积大多缩小变形，l重量减轻，l表面有大小不等结节和深浅不同塌陷区，l结节直径＞3mm，l也可达5cm或更大，l纤维间隔粗细不等，l一般较宽(彩图4-16-1)。光镜下可见到大小不等、i形态不规则的假小叶被厚实但宽度不等的纤维隔所分割。结缔组织中有时见到几个汇管区挤在一起，l常有假胆管增生和单个核细胞浸润。
(3)大小结节混合性肝硬化：i大结节与小结节比例相同，lα1-AT缺乏症属此型。有些Wilson病和有些乙型肝炎引起的肝硬化也属此型。
2.脾11常中等度肿大，l由于门静脉压增高后，l脾慢性淤血，l脾索纤维组织增生所致。镜检可见脾窦扩张，l窦内的网状细胞增生和吞噬红细胞现象。脾髓增生，l脾动脉扩张、i扭曲，l有时可发生粥样硬化。脾静脉曲张，l失去弹性，l常合并静脉内膜炎。
3.胃肠道11由于门静脉高压，l食管、i胃底和直肠粘膜下层静脉可曲张、i淤血，l常发生破裂而大量出血。胃肠粘膜常因淤血水肿而增厚，l有时伴有慢性炎症。本病合并消化性溃疡者，l并不少见。
4.肾脏11慢性乙型肝炎肝硬化常可由于HBV抗原-抗体循环免疫复合物形成的免疫损伤，l造成膜性、i膜增殖性和系膜增殖性肾小球肾炎及肾小球硬化。门静脉高压的产生和腹腔积液形成，l肾皮质血管特别是肾小球入球动脉出现痉挛性收缩，l初期可仅有血流量的减少而无显著的病理改变，l但病变持续发展则可导致肾小管变性、i坏死。持续的低血钾和肝功能失代偿时，l胆红素在肾小管沉积，l胆栓形成，l也可引起肾小管变性、i坏死，l并导致急性肾衰竭。
5.内分泌腺11睾丸、i卵巢、i肾上腺皮质、i甲状腺等常有萎缩及退行性变。
(二)病理生理
1.门静脉高压症11门静脉高压症(portal1hypertension)指门静脉压力持续升高(＞10mmHg)，l临床上常用肝静脉楔入压与游离压之差即肝静脉压力梯度(hepatic1vein1pressusre1gradiant1HVPG)来代表门静脉压力。门静脉压力取决于门静脉血流量和门静脉阻力。肝硬化时门静脉阻力增加是门静脉高压发生的始动因子；而门静脉血流的增加是维持和加剧门静脉高压的重要因素，l肝硬化引起的门脉高压是窦性的。
(1)门静脉阻力增加：i主要由肝结构改变相关的机械因素引起(占70％)。包括肝窦毛细血管化导致肝窦顺应性减少；胶原在Disse间隙沉着使肝窦变狭，l以及再生结节压迫肝窦和肝静脉系统导致肝窦及其流出道受阻均引起门静脉血管阻力的增加。另有30％是可调控的因素，l如肝窦内内皮素增加和NO减少引起星形细胞收缩、i5HT等缩血管激素作用于门脉上受体导致的血管阻力增加和对α肾上腺素能刺激反应性增强。
(2)门静脉血流量增加：i肝硬化时肝脏对去甲肾上腺素等物质清除能力降低以及交感神经兴奋，l使心脏收缩增加，l心输出量增加，l又由于胰高糖素和一氧化氮(NO)增加，l其扩血管作用以及对缩血管物质G蛋白依赖的传导途径损害，l造成了血管对缩血管物质的低反应性，l导致内脏小动脉扩张，l形成肝硬化病人的内脏高动力循环。此时内脏血管充血，l门静脉血流量增加，l静脉压力持续升高，l形成门静脉高压症。
(3)门静脉高压的后果
1)侧支循环形成：i门静脉高压时形成侧支循环来降低门脉压力，l因此在门静脉与腔静脉之间形成许多交通支。这些交通支开放后，l出现血流方向的改变，l静脉扩张和迂曲。此时门静脉血可不经肝，l通过侧支经静脉直接回右心(见图4-16-2)。
图4-16-211门静脉高压时侧支形成情况
主要的侧支循环有：i①食管下段和胃底静脉曲张：i门静脉血液通过胃左和胃短静脉、i食管静脉回流到奇静脉。由于食管下段粘膜下静脉缺乏结缔组织支持，l曲张静脉突出于食管腔内，l该静脉距门静脉主干最近，l最直接持续受门脉高压影响。当HVPG＞10mmHg，l才会产生静脉曲张，l当HVPG＞12mmHg时才可能发生出血。食管静脉的局部因素决定了出血的危险性，l包括曲张静脉的直径、i静脉壁的厚度、i曲张静脉内与食管腔之间的压力梯度。而出血的严重度则取决于肝脏失代偿程度、i凝血功能障碍程度、i门静脉压力和曲张静脉的粗细。门静脉高压导致的胃底静脉曲张及胃底粘膜血管扩张充血、i粘膜水肿糜烂(门脉高压性胃病)也是引起上消化道出血的重要原因。②腹壁静脉显露和曲张：i门静脉高压时脐静脉重新开放，l通过腹壁上、i下静脉回流，l形成脐周和腹壁静脉曲张。脐静脉起源于肝内门静脉左支，l因此肝外门静脉阻塞时无脐静脉开放，l亦无腹壁静脉曲张。③直肠下端静脉丛：i肠系膜下静脉分支痔上静脉与回流髂静脉的痔中、i下静脉吻合，l形成肛管直肠粘膜下静脉曲张，l易破裂产生便血。此外，l所有腹腔脏器与腹膜后或腹壁接触、i粘着的部位，l均可能有侧支循环的建立。
侧支循环建立后不仅可引起消化道出血，l还由于大量门静脉血不经肝脏而流入体循环，l一方面使肝细胞营养进一步障碍，l坏死增加，l代谢障碍；另一方面对毒素清除减少，l易产生内毒素血症和引起肝性脑病(参阅肝性脑病)，l内毒素血症可促使NO合成增加，l进一步加重高动力循环。门静脉高压引起的胃肠道淤血、i胃肠粘膜水肿可引起胃肠道分泌吸收功能紊乱，l产生食欲减退、i消化吸收不良、i腹泻、i营养不良等后果。
2)腹腔积液形成(见下文)
3)脾肿大：i门静脉高压时脾淤血肿胀，l可引起脾功能亢进(hypersplenism)。表现为外周血红细胞、i白细胞和血小板降低，l加上患者由于肝细胞合成功能障碍，l凝血因子尤其是凝血酶原合成减少，l病人易有出血倾向。
2.腹腔积液
(1)腹腔积液形成机制：i腹腔积液(ascites)是多种因素综合作用的结果。门静脉高压是使水分潴留在腹腔的主要原因，l血清白蛋白减少是引起腹腔积液的重要因素(见图4-16-3)。
1)门静脉压力增高：i正常时肝窦压力十分低(0～2mmHg)，l门静脉高压时，l肝窦静水压升高(门脉压力＞10mmHg，l是腹腔积液形成的基本条件)，l大量液体流到Disse间隙，l造成肝脏淋巴液生成过多。肝硬化病人常为正常人的20倍，l当胸导管不能引流过多的淋巴液时，l就从肝包膜直接漏入腹腔形成腹腔积液。肝窦压升高还可引起肝内压力受体激活，l通过肝肾反射，l减少肾对钠的排泄，l加重了水钠潴留。
2)内脏动脉扩张：i肝硬化早期阶段，l内脏血管扩张，l通过增加心输出量和心率等，l将有效血容量维持在正常范围。肝硬化进展期，l内脏动脉扩张更明显，l导致有效动脉循环血容量明显下降，l动脉压下降，l进而激活交感神经系统、i肾素-血管紧张素-醛固酮系统、i增加抗利尿激素(ADH)释放来维持动脉压，l造成肾血管收缩和钠水潴留。门脉高压与内脏血管扩张相互作用，l改变了肠道的毛细血管压力和通透性，l有利于液体在腹腔积聚。
3)血浆胶体渗透压降低：i肝硬化病人摄入减少，l肝储备功能下降，l合成白蛋白的能力下降，l导致血浆白蛋白降低，l进而血浆胶体渗透压降低，l大量的液体进入组织间隙，l形成腹腔积液。
4)其他因素：i血浆中心钠素相对不足和机体对其敏感性降低、i雌激素灭活减少、i抗利尿激素分泌增加导致的排水功能障碍和前列腺素分泌减少，l造成肾血管收缩，l肾脏灌注量下降，l肾血流量重新分布，l均与腹腔积液的形成和持续存在有关。
腹腔积液可经壁层腹膜吸收，l最大速率900ml/d，l吸收的腹腔积液经肠淋巴管引流或经内脏毛细血管重吸收，l由于淋巴系统已超负荷，l内脏毛细血管循环因Starling力的作用吸收有限，l加上肝硬化患者常有腹膜增厚，l吸收率下降。腹腔积液生成增加而吸收下降，l使腹腔积液逐渐增多。
(2)自发性细菌性腹膜炎形成机制：i在腹腔内无感染情况下，l腹腔积液自发性感染导致自发性细菌性腹膜炎(spontaneous1bacterial1peritonitis，lSBP)和内毒素血症。肝硬化病人肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加，l肠壁局部免疫防御功能下降，l使肠腔内细菌发生易位经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。由于患者网状内皮系统活性减弱，l以及腹腔积液中调理素、i免疫球蛋白、i补体及白蛋白下降导致腹腔积液感染。
图4-16-311肝硬化胶水形成机理
*包括血管紧张素Ⅱ、i去甲肾上腺素、i醛固酮、iADH
3.内分泌变化11主要表现为性激素紊乱，l由于肝细胞功能衰竭以及门体分流使主要在肝脏灭活的雌激素水平增高，l在外周组织例如皮肤、i脂肪组织、i肌肉中雄激素转换为雌激素的转换率增高。病人出现肝掌、i蜘蛛痣以及男性乳房发育。
4.呼吸系统
(1)肝性胸腔积液：i腹腔积液病人常伴胸腔积液，l其性质与腹腔积液相同，l称为肝性胸腔积液(hepatic1hydrothorax)。其发生机制可能由于腹压增高，l膈肌腱索部变薄，l形成胸腹间通道。由于胸腔负压，l腹腔积液由孔道进入胸腔。也可能与低蛋白血症引起胸膜毛细血管胶体渗透压降低，l胸腔积液滤出增加，l吸收降低以及奇静脉、i半奇静脉压力增高、i肝淋巴回流增加，l导致胸膜淋巴管扩张、i淤积、i破坏，l淋巴液外溢形成胸腔积液有关。右侧胸腔积液多见，l也有双侧，l仅左侧胸腔积液者少见。
(2)肝肺综合征：i肝肺综合征(hepatopulmonary1syndrome，lHPS)是进展性肝病、i肺内血管扩张、i低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加(＞20mmHg)组成的三联征，l肝脏对肺部扩血管活性物质灭活能力降低和肺部NO增多，l引起肺血管阻力降低，l出现肺内血管尤其是肺前毛细血管或毛细血管扩张、i使氧分子难以弥散到毛细血管中去，l难以与血红蛋白氧合，l引起低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加。
5.泌尿系统11由于严重的肾血管收缩导致的肾衰竭称肝肾综合征(hepatorenal1syndrome，lHRS)，l是终末期肝硬化最常见而严重的并发症。肝硬化病人内脏动脉扩张，l造成有效血容量不足，l反射性激活肾素-血管紧张素和交感系统产生肾内血管收缩。早期通过肾内合成扩血管因子还能维持正常血供。晚期肾内扩血管因子如前列腺素合成减少，l而缩血管因子合成增加，l造成肾内血供过度不足，l产生HRS。另一种学说认为肝脏合成扩血管因子供给肾脏维持血供。在肝功能衰竭时，l这种扩血管因子不能合成，l造成肾动脉收缩，l或者是肝肾反射引起肾血管收缩导致HRS。肝肾综合征时，l患者虽然有肾功能不全但是肾脏可无组织学上改变。
6.血液系统11常表现为门静脉高压导致的脾肿大和脾功能亢进。外周血全血细胞减少。由于肝脏合成障碍导致凝血因子合成减少，l凝血酶原时间延长。血小板有质与量的降低，l因此，l患者常有贫血及出血倾向。
7.神经系统11见肝性脑病章。
【临床表现】
起病常隐匿，l早期可无特异性症状、i体征，l根据是否出现黄疸、i腹腔积液等临床表现和食管静脉出血、i肝性脑病等并发症，l可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。
(一)代偿期肝硬化
代偿期肝硬化病人无特异性症状。常在肝活检或手术中发现。可有食欲减退、i乏力、i消化不良、i腹泻等非特异性症状。临床表现同慢性肝炎，l鉴别常需依赖肝脏病理。
(二)失代偿期肝硬化
1.症状
(1)食欲减退：i为最常见症状，l在进展性肝病病人中十分明显，l有时伴恶心、i呕吐。
(2)乏力：i为早期症状之一，l其程度自轻度疲倦感到严重乏力，l常与肝病活动程度一致。
(3)腹胀：i为常见症状，l可能由于低钾血症、i胃肠胀气、i腹腔积液和肝脾肿大所致。
(4)腹痛：i常常为肝区隐痛，l与肝肿大累及包膜有关，l有脾周围炎时可有左上腹疼痛，l也可因伴发溃疡病、i胆道及肠道感染引起。
(5)腹泻：i较普遍，l常与肠壁水肿，l吸收不良和肠腔菌群失调有关。
(6)体重减轻：i为多见症状，l晚期病人伴腹腔积液及浮肿时会使体重减轻不明显。
(7)出血倾向：i凝血功能障碍可出现牙龈、i鼻腔出血、i皮肤粘膜紫斑或出血点，l女性常有月经过多。
(8)内分泌系统失调：i男性有性功能减退，l男性乳房发育，l女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加，l表现为高血糖、i糖耐量试验异常、i高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。
2.体征11患者常呈慢性病容，l面色黝黑，l面部有毛细血管扩张、i口角炎等。皮肤表现常见蜘蛛痣(spider1nevi)、i肝掌(palmar1erythema)，l可出现男性乳房发育(gynaecomastia)，l胸、i腹壁皮下静脉可显露或曲张，l甚至在脐周静脉突起形成水母头状，l静脉上可听到静脉杂音。黄疸(jaundice)常提示病程已达到中期，l随着病变进展而加重。1/3病人常有不规则发热，l与病情活动及感染有关。胸腔积液、i肝性腹腔积液、i下肢水肿常发生在晚期病人。
肝脏在早期肿大，l晚期坚硬缩小、i肋下常不易触及。35％～50％病人有脾肿大，l常为中度，l少数重度。
3.并发症的临床表现
(1)食管胃静脉破裂出血(esophageal1and1gastric1variceal1bleeding)：i急性出血死亡率平均32％，l是肝硬化较为常见和严重的并发症。患者出现呕血、i黑粪，l严重者休克。
(2)自发性细菌性腹膜炎：i住院的腹腔积液病人中发生率为10％～30％。常表现为短期内腹腔积液迅速增加，l对利尿剂无反应，l伴腹泻、i腹痛、i腹胀、i发热，l少数病人伴血压下降，l肝功能恶化或门体分流性脑病加重。
(3)原发性肝癌：i进行性肝肿大，l质地坚硬如石，l表面结节状。
(4)肝肾综合征：i顽固性腹腔积液基础上出现少尿、i无尿以及恶心等氮质血症时的临床表现。临床有二种类型：iⅠ型，l进展性肾功能损害，l2周内肌酐成倍上升；Ⅱ型，l肾功能缓慢进展性损害。
(5)肝肺综合征：i终末期肝病患者中发生率13％～47％。病人可出现杵状指、i发绀、i蜘蛛痣。
(6)肝性脑病：i扑翼样震颤、i谵妄进而昏迷。(详见肝性脑病章)
(7)门静脉血栓形成：i发生率10％，l如血栓缓慢形成，l可无明显临床症状。如突然发生急性完全性阻塞，l可出现剧烈腹痛、i腹胀、i便血及休克。脾迅速增大伴腹腔积液迅速增加。
综上所述，l肝硬化早期表现隐匿，l晚期的临床表现可以归结为①门脉高压的表现，l如侧支循环、i脾肿大、i脾功能亢进、i腹腔积液等；②肝功能损害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，l凝血酶原)、i黄疸、i内分泌失调及皮肤表现等；并可出现并发症相关的临床表现。
【实验室和辅助检查】
(一)实验室检查
1.血常规检查11代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、i营养不良、i脾功能亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，l脾功能亢进者白细胞和血小板均减少。
2.尿液检查11尿常规一般在正常范围，l乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时尿蛋白阳性。胆汁淤积引起的黄疸尿胆红素阳性，l尿胆原阴性。肝细胞损伤引起的黄疸，l尿胆原亦增加。腹腔积液病人应常规测定24h尿钠、i尿钾。
3.粪常规11消化道出血时出现肉眼可见的黑粪和血便，l门脉高压性胃病引起的慢性出血，l粪隐血试验阳性。
4.肝功能试验
(1)血清胆红素：i失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，l胆红素的持续升高是预后不良的重要指标。
(2)蛋白质代谢：i肝脏是合成白蛋白的唯一场所，l在没有蛋白丢失的情况(如蛋白尿)时，l血清白蛋白量常能反映肝脏储备功能。在肝功能明显减退时，l白蛋白合成减少。正常值为35～55g/L，l白蛋白低于28g/L为严重下降。肝硬化时常有球蛋白升高，l蛋白电泳也可显示白蛋白降低，lγ球蛋白显著增高和β球蛋白轻度升高。
(3)凝血酶原时间：i是反映肝脏储备功能的重要预后指标，l晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，l如用维生素K后不能纠正，l更说明有功能的肝细胞减少。
(4)血清酶学检查
1)ALT和AST：i肝细胞受损时，lALT升高，l肝细胞坏死时，lAST升高。肝硬化病人这两种转氨酶不一定升高，l但肝硬化活动时可升高。酒精性肝硬化病人AST/ALT≥2。
2)γ-GT：i90％肝硬化病人可升高，l尤其以PBC和酒精性肝硬化升高更明显。合并肝癌时明显升高。
3)ALP：i70％的肝硬化病人可升高，l合并肝癌时常明显升高。
(5)反映肝纤维化的血清学指标：i①Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP)：i测定血清中PⅢP可以间接了解肝脏胶原的合成代谢。纤维化增加时，l肝脏Ⅲ型前胶原合成增加，l血清中PⅢP明显升高，l故PⅢP主要反映活动性纤维化。②Ⅳ型胶原：iⅣ型胶原的检测指标有血中Ⅳ型前胶原羧基端肽(NCl)和氨基端肽(7S片段)以及TH段。肝纤维化时可升高。③透明质酸：i是细胞外间质的重要成分，l肝硬化病人血清透明质酸升高。④层粘连蛋白：i是基底膜重要成分，l与肝纤维化有一定的相关性。以上各项指标受多种因素影响，l尚不能作为确诊肝纤维化的指标，l联合检测有一定的参考价值。
(6)脂肪代谢：i代偿期病人血中胆固醇正常或偏低，l失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。
(7)定量肝功能试验：i①吲哚菁试验(ICG)：i检测肝细胞对染料清除情况以反映肝细胞储备功能，l是临床初筛肝病病人较有价值和实用的试验。病人空腹静脉抽血后注射ICG10.5mg/kg，l注射后15min对侧手臂静脉血测滞留率。正常值10％以下，l肝硬化病人ICG滞留率明显升高，l甚至达50％以上。②利多卡因代谢产物生成试验(MEGX)：i本试验反映肝细胞代谢功能，l用来测定有功能的肝细胞数，l代谢产物生成程度与肝细胞储备功能即Chil-pugh分级明显相关，l能反映病人预后，l也可用于对手术风险的评估。病人空腹静脉抽血后注射利多卡因1mg/kg，l30min后对侧静脉抽血测定MEGX含量。正常值为90mg/L左右。肝硬化病人明显降低。低于10mg/L的病人常于近期内死亡。
5.血清免疫学检查
(1)甲胎蛋白(AFP)：i肝硬化活动时，lAFP可升高。合并原发性肝癌时明显升高，l如转氨酶正常AFP持续升高，l须怀疑原发性肝癌。
(2)病毒性肝炎标记的测定：i疑肝硬化者须测定乙、i丙、i丁肝炎标记以明确病因。肝硬化有活动时应作甲、i乙、i丙、i丁、i戊型标记及CMV、iEB病毒抗体测定，l以明确有无重叠感染。
(3)血清抗线粒体抗体、i抗平滑肌抗体、i抗核抗体：i前者在PBC病人阳性率95％，l后二者阳性提示自身免疫性肝病。
(二)影像学检查
1.超声检查11肝硬化的声像图依病因、i病变阶段和病理改变轻重不同而有差异。B超检查可发现肝表面不光滑或凹凸不平：i肝叶比例失调，l多呈右叶萎缩和左叶、i尾叶增大：i肝实质回声不均匀增强，l肝静脉管腔狭窄、i粗细不等。此外，l还有门脉高压症的声像图改变，l表现为脾肿大、i门静脉扩张和门腔侧支开放，l部分病人还可探及腹腔积液。多普勒检查可发现门腔侧支开放、i门静脉血流速率降低和门静脉血逆流等改变。对门静脉血栓形成和肝癌等肝硬化的并发症也有较高的诊断价值。
2.CT11肝硬化的影像学改变与B超检查所见相似，l表现为肝叶比例失调、i肝裂增宽和肝门区扩大，l肝脏密度高低不均。此外，l还可见脾肿大、i门静脉扩张和腹腔积液等门脉高压症表现(图4-16-4)。
图4-16-411肝硬化
图中L为肝左叶；C为肝尾叶；S为脾
3.放射性核素显像1199mTc-经放射性核素扫描测定的心/肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度，l对诊断有一定意义，l正常值0.26，l肝硬化病人一般在0.6以上。伴门脉高压者常＞1。
4.上消化道钡餐摄片11可发现食管及胃底静脉曲张征象，l食管静脉曲张呈现出蚀状或蚯蚓状充盈缺损，l胃底静脉曲张呈菊花样缺损。但诊断的敏感性不如胃镜检查。
5.MRA11磁共振血管造影能清楚地显示门脉系统血管情况，l可取代血管造影，l用于门静脉高压病因的鉴别以及肝移植前对门脉血管的评估。
(三)特殊检查
1.胃镜检查11可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张(彩图4-16-5)，l了解其曲张程度和范围，l并可确定有无门脉高压性胃病。食管及胃底静脉曲张是诊断门静脉高压最可靠的指标，l一旦出现曲张静脉即可诊断门静脉高压。
2.肝活组织检查11一秒钟快速穿刺、iB超指引下或腹腔镜直视下经皮肝穿刺，l采取肝活组织做病理检查，l对肝硬化，l特别是早期肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。凝血酶原时间延长及有腹腔积液者可经颈静脉、i肝静脉做活检，l安全、i并发症少。
3.腹腔镜检查11可见肝脏表面高低不平，l有大小不等的结节和纤维间隔，l边缘锐利不规则，l包膜增厚，l脾肿大，l圆韧带血管充血和腹膜血管曲张，l诊断不明确时，l腹腔镜检查有重要价值。
4.门静脉测压11经颈静脉测定肝静脉楔入压以及肝静脉游离压，l两者差为HVPG，l可代表门静脉压力。正常值5～6mmHg，l肝硬化门脉高压病人一般20mmHg，l食管静脉曲张及出血者均＞12mmHg。门静脉压力的测定是评价降门脉压力药物疗效的金标准。
5.腹腔积液检查11所有新出现的腹腔积液者、i进展性肝硬化或上消化道出血伴腹腔积液者以及腹腔积液稳定的病人突然恶化，l都应作诊断性穿刺。目的在于明确腹腔积液是否由肝硬化引起，l如果是肝硬化腹腔积液则是否存在导致腹腔积液增加的原因，l如SBP等。检查内容包括：i腹腔积液的性质，l如颜色、i比重、i蛋白含量、i细胞分类以及腺苷脱氨酶(ADA)、i血与腹腔积液LDH、i细菌培养和内毒素测定。还应测定血清-腹腔积液白蛋白梯度(SAAG)，l如＞11g/L提示腹腔积液由肝硬化门静脉高压所致。腹腔积液培养应在床旁进行，l使用血培养瓶，l包括需氧、i厌氧两种。每个培养瓶接种的腹腔积液至少10ml。
【诊断与鉴别诊断】
(一)肝硬化的诊断和鉴别诊断
1.肝硬化的诊断11主要依据：i①病史：i以助了解肝硬化病因。应详细询问肝炎史，l饮酒史、i药物史、i输血史、i社交史及家族遗传性疾病史。②症状体征：i根据上述临床表现逐条对病人进行检查，l确定是否存在门脉高压和肝功能障碍表现。③肝功能试验：i血清白蛋白降低，l胆红素升高，l凝血酶原延长提示肝功能失代偿，l定量肝功能试验也有助于诊断。④影像学检查：iB超、iCT有助于本病诊断。完整的诊断应包括病因、i病理、i功能和并发症四个部分。
(1)病因诊断：i明确肝硬化的病因对于估计病人预后及进行治疗密切相关。根据上述各种病因作相关检查以排除及确定病因诊断，l如应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。怀疑Wilson病应由眼科检查K-F环，l测定血清铜蓝蛋白、i尿铜、i血铜等。
(2)病理诊断：i肝活组织检查可明确诊断及病理分类，l特别在有引起肝硬化的病因暴露史，l又有肝脾肿大但无其他临床表现、i肝功能试验正常的代偿期患者，l肝活检常可明确诊断。
(3)肝脏储备功能诊断：i可用Child-Pugh分级(Child-Pugh1classification)来评定(见下表)。
2.鉴别诊断
(1)肝、i脾肿大：i与血液病、i代谢性疾病的肝脾肿大鉴别。必要时做肝活检。
(2)腹腔积液的鉴别诊断：i应确定腹腔积液的程度和性质，l与其他原因引起的腹腔积液鉴别。肝硬化腹腔积液为漏出液，lSAAG＞11g/L；合并自发性腹膜炎为渗出液，l以中性粒细胞增多为主，l但SAAG仍大于11g/L。结核性腹膜炎为渗出液伴ADA增高。肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液和漏出液之间，l腹腔积液LDH/血LDH＞1，l可找到肿瘤细胞。结核性和肿瘤性腹腔积液SAAG＜11g/L。腹腔积液检查不能明确诊断时，l可做腹腔镜检查，l常可明确诊断。
(二)并发症的诊断和鉴别诊断
1.食管胃静脉破裂出血11表现为呕血、i黑粪，l常为上消化道大出血。在大出血暂停，l血压稳定后，l急症胃镜检查(一般在人院后6h内)可以明确出血部位和原因，l鉴别是胃食管静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡病引起。如由静脉曲张引起，l需进一步检查明确静脉曲张由单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起。
2.感染11发热的肝硬化病人需要确定有无感染以及感染的部位和病原。应摄胸片、i作痰培养、i中段尿培养，l血培养，l有腹腔积液者进行腹腔积液检查，l以明确有无肺部、i胆道、i泌尿道及腹腔积液感染。患者在短期内腹腔积液迅速增加，l伴腹痛、i腹胀、i发热、i腹腔积液检查白细胞＞500个/mm3或中性粒细胞＞250个/mm3，l如能排除继发性感染者，l即可诊断SBP。腹腔积液和血鲎试验以及血细菌培养可阳性，l常为革兰阴性菌。少数病人可无腹痛，l患者可出现低血压或休克(革兰阴性菌败血症)。鉴别诊断应除外继发性腹膜炎、i内脏破裂或脓肿。继发性腹膜炎的特点是腹腔积液中性粒细胞＞10000/mm3，l腹腔积液糖＜0.5g/L，l蛋白＞10g/L，l抗生素治疗无效，l腹腔积液可分离出2种以上病原体，l以及不常见病原体如厌氧菌及真菌。
3.肝肾综合征11顽固性腹腔积液病人出现少尿、i无尿、i氮质血症、i低血钠、i低尿钠，l考虑出现肝肾综合征。国际腹腔积液研究会推荐了诊断标准。其主要标准为：i在没有休克、i持续细菌感染、i失水和使用肾毒性药物情况下，l血清肌酐＞132.6μmol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min；在停用利尿剂和用1.5L血浆扩容后，l上述二项肾功能指标没有稳定持续的好转。蛋白尿＜500mg/d，l超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。附加标准①尿量＜500ml/d；②尿钠＜10mmol/L；③尿渗透压＞血浆渗透压；④尿RBC＜50/高倍视野；⑤血钠＜130mmol/L。据此标准可以与急慢性肾衰竭相鉴别。应当注意的是应与由于利尿剂、i乳果糖过度使用、i非甾体类消炎药、i环孢素A和氨基糖苷类药物的应用引起的医源性肾衰区分开来。
4.原发性肝癌11患者出现肝肿大、i肝区疼痛、i有或无血性腹腔积液、i无法解释的发热要考虑此症，l血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，lCT可确诊。
5.肝性脑病11见有关章节。
6.肝肺综合征11有上述HPS临床表现，l立位呼吸室内空气时动脉氧分压＜70mmHg或肺泡-动脉氧梯度＞20mmHg。下述试验提示肺血管扩张有助于作出诊断：i①超声心动图气泡造影左心房有延迟出现的微气泡(心跳4～6次后)；②肺扫描阳性。前者敏感性高，l后者特异性高。HPS应与肺动脉高压相鉴别，l后者在肝硬化病人中占1％，l有进展性呼吸困难，l而发绀少见。心前区疼痛，l体检肺动脉办区第2音亢进，l杂音向胸骨左缘传导，lX线显示心脏扩大，l心脏超声提示右室肥厚，l心导管可确诊。
【治疗】
(一)治疗原则
肝硬化治疗应该是综合性的，l首先针对病因进行治疗，l如酒精性肝硬化病人必须戒酒，l乙型肝炎病毒复制活跃伴肝纤维化患者可行抗病毒治疗，l忌用对肝脏有损害的药物。晚期主要针对并发症治疗。
(二)一般治疗
1.休息11代偿期患者可参加轻工作，l失代偿期尤其出现并发症患者应卧床休息。由于直立体位激活RAAS及交感神经系统引起肾小球滤过减少和钠潴留。因此，l对于肝硬化腹腔积液的住院病人卧床休息有一定益处。
2.饮食11肝硬化是一种慢性消耗性疾病，l目前已证实营养疗法对于肝硬化病人特别是营养不良者降低病残率及死亡率有作用。没有并发症的肝硬化病人的饮食热量为126～168kJ/(kg·d)，l蛋白质1～1.5g/(kg·d)，l营养不良者摄入热量为168～210kJ/(kg·d)，l蛋白质1～1.8g/(kg·d)。应给予高维生素、i易消化的食物，l严禁饮酒。可食瘦肉、i河鱼、i豆制品、i牛奶、i豆浆、i蔬菜和水果。盐和水的摄入应根据病人水及电解质情况进行调整，l食管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。
(三)药物治疗
目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物。部分临床试验结果提示活血化淤软坚的中药，l如丹参、i桃仁提取物、i虫草菌丝以及丹参、i黄芪为主的复方和甘草酸制剂用于早期肝硬化的抗纤维化治疗有一定疗效。
(四)腹腔积液
腹腔积液病人的治疗主要是减轻由于腹腔积液或下肢浮肿给病人带来的不适并防止腹腔积液并发症如SBP、i脐疝的破裂以及进一步发展为肝肾综合征。因此主要目的是减少腹腔积液以及预防复发。应测定血清电解质、i肾功能及24h尿钠、i尿钾排出量，l以指导治疗。
1.腹腔积液的一般治疗
(1)控制水和钠盐的摄入：i细胞外液在体内的潴留量与钠的摄入和从尿中排泄的钠平衡相关。一旦钠的排出低于摄入，l腹腔积液会增加；相反，l腹腔积液可减少。对有轻度钠潴留者，l钠的摄入量限制在88mmol/d(2.0g食盐)可达到钠的负平衡。应用利尿剂时，l可适度放开钠摄入，l以尿钠排出量为给药指导。轻中度腹腔积液在限钠饮食和卧床休息后腹腔积液自行消退。稀释性低钠血症(＜130mmol/L)病人，l应限制水的摄入(800～1000ml/d)。
(2)利尿剂的应用：i经限钠饮食和卧床休息腹腔积液仍不消退者须应用利尿剂，l由于肝硬化腹腔积液病人血浆醛固酮浓度升高，l在增加肾小管钠的重吸收中起重要作用，l因此利尿药首选醛固酮拮抗剂一螺内酯。开始时60～100mg/d，l根据利尿反应(称体重、i计尿量)每4～5天增加60～100mg，l直到最大剂量400mg/d。可以合用袢利尿剂呋塞米起始剂量20～40mg/d，l可增加到160mg/d。利尿剂的使用应从小剂量开始，l服药后体重下降为有效(无浮肿者每天减轻体重500g，l有下肢水肿者体重减轻1000g/d)。利尿剂的副作用有水电解质紊乱、i肾功能恶化、i体重减轻过度、i肝性脑病、i男性乳房发育等。如出现肝性脑病、i低钠血症(血钠＜120mmol/L)，l肌酐＞120mmol/L应停用利尿剂。
(3)提高血浆胶体渗透压：i对于低蛋白血症病人，l每周定期输注白蛋白、i血浆可提高血浆胶体渗透压，l促进腹腔积液消退。
2.难治性腹腔积液的治疗11对大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d，l呋塞米160mg/d)缺少反应(无体重下降)或在小剂量利尿剂时就发生肝性脑病、i低钠、i高钾等并发症，l均属于难治性腹腔积液(refractory1ascites)，l其在失代偿期肝硬化患者中的发生率为10％。治疗首先应针对导致难治性腹腔积液发生的一些可逆性原因，l如：i不适当的限钠、i利尿；使用肾毒性药物；SBP；门静脉、i肝静脉栓塞及未经治疗的活动性肝病。还可以用下列方法治疗。
(1)排放腹腔积液、i输注白蛋白：i对于难治性大量腹腔积液病人，l如无其他并发症(肝性脑病、i上消化道出血、i感染)、i肝储备功能为Child-Pugh1A、iB级，l无出血倾向(INR＜1.6，l血小板计数＞50×109/L)可于1～2h内抽排腹腔积液4～6L，l同时补充白蛋白8～10g/L腹腔积液，l以维持有效血容量，l防止血液循环紊乱。一次排放后仍有腹腔积液者可重复进行，l该方法腹腔积液消除率达96.5％，l排放腹腔积液后应用螺内酯维持治疗。
(2)自身腹腔积液浓缩回输：i在严格无菌情况下，l将腹腔积液尽可能多的抽到无菌输液器，l经特殊装置，l去除腹腔积液中水分及小分子毒性物质，l回收腹腔积液中白蛋白等成分通过外周静脉回输给患者，l一般可浓缩7～10倍。用于难治性腹腔积液及肝肾综合征患者，l术后尿量明显增加，l腹腔积液消退后可持续一段时间，l对于经济条件不富裕的患者或血制品来源有困难的地区，l此方法可作为首选。有严重心肺功能不全、i近期上消化道出血、i严重凝血障碍、i感染性或癌性腹腔积液者不宜作此治疗。
(3)经颈静脉肝内门体分流术：i经颈静脉肝内门体分流术(transjugular1intrahepatic1portosystemic1shunt1TIPS)可用于难治性腹腔积液病人。有效率50％～80％。术后门脉压力下降，l阻断钠潴留，l此外，l改善肾脏对利尿剂反应。因此，l可预防腹腔积液复发；但支架阻塞可导致腹腔积液复发。同时，l术后可逆性肝性脑病的发生率50％～70％。因此，l目前不作为首选方法，l仅用于无严重肝功能衰竭，l无肝性脑病，l放腹腔积液不能解决问题者。
(4)肝移植：i难治性腹腔积液患者极易并发SBP和肝肾综合征，l一年生存率仅25％。患者由于腹腔积液量多，l生活质量也十分差，l因此是肝移植的适应证。
(五)并发症的治疗
1.胃底食管静脉破裂出血11胃底食管静脉破裂出血是肝硬化严重并发症和死亡主要原因，l应予以积极抢救。
(1)重症监护：i卧床、i禁食、i保持气道通畅、i补充凝血因子、i用抗生素预防感染、i迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，l密切监测生命体征及出血情况。必要时输血。
(2)控制急性出血
1)药物治疗：i常用药物为垂体后叶素(VP)0.4U/min静脉点滴，l可收缩内脏血管，l减少门静脉血流量，l达到止血效果，l止血率60％左右。VP副作用有腹痛、i血压升高、i心绞痛等，l有心血管疾病者禁用。应合并使用硝酸甘油0.3～0.6mg(舌下含化或静脉滴)，l可减少VP副作用，l并通过降低门脉阻力，l增强降门脉压力作用。VP衍生物三甘氨酰赖氨酸(特利加压素)可用于静脉注射，l止血率优于VP，l副作用小。生长抑素及其衍生物奥曲肽可选择性减少门脉血流及抑制胰高糖素释放，l控制急性出血成功率高于VP，l副作用小。目前用于临床的有14肽生长抑素，l用法：i首剂250μg静脉推注，l继以250μg/h持续静脉点滴，l半衰期短，l但起效快。其同类物8肽奥曲肽半衰期较长，l用法首剂100μg静脉推注，l继以25～50μg/h持续静脉滴注。
2)气囊压迫术：i使用三腔管对胃底和食管下段作气囊填塞。常用于药物止血失败者。压迫总时间不宜超过24h，l否则易导致粘膜糜烂。这项暂时止血措施，l可为急救治疗赢得时间，l也为进一步做内镜治疗创造条件。
3)内镜治疗：i经过抗休克和药物治疗血液动力学稳定者应立即送去作急症内镜检查，l以明确上消化道出血原因及部位。如果仅有食管静脉曲张，l还在活动性出血者，l应予以内镜下注射硬化剂止血，l止血成功率90％。如果在做内镜检查时，l食管中下段曲张的静脉已无活动性出血，l可用皮圈进行套扎。胃底静脉出血，l宜注射组织粘合剂。
4)急症手术：i上述急症治疗后仍出血不止，l患者肝脏储备功能为Child-Pugh1A级者可行断流术。
5)介入治疗：i上述病人如无手术条件者可行TIPS作为救命的措施。术后门脉压力下降，l止血效果好，l但易发生肝性脑病和支架堵塞。因此较适用于准备做肝移植的患者，l作为等待供肝时的过渡措施。
(3)预防再出血11在第一次出血后，l一年内再出血的发生率约70％，l死亡率约30％～50％，l因此在急性出血控制后，l应采用以下措施预防再出血。
1)内镜治疗：i首选套扎，l套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射。
2)药物治疗：i常用药物为普萘洛尔，l通过其β受体阻滞作用，l收缩内脏血管，l降低门静脉血流量而降低门静脉压力，l用法：i从10mg/d开始，l逐日加10mg，l直至静息时心率下降到基础心率的75％，l作为维持剂量，l长期服用，l并根据心率调整剂量。禁忌证为窦性心动过缓，l支气管哮喘，l慢性阻塞性肺部疾病、i心衰、i低血压、i房室传导阻滞、i胰岛素依赖性糖尿病。与对照组相比，l预防出血疗效确切。有人推荐联用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇，l通过降低门脉阻力，l增加其降门静脉压力效果，l还有待进一步证实。
3)外科减压或断流：i肝功能好的患者如伴脾功能亢进，l可进行分流术或断流术加脾切除术。
4)TIPS：i仅用于药物、i内镜治疗失败的肝移植候选人。
5)肝移植：i终末期肝病伴食管静脉反复出血者是肝移植的适应证。
(4)预防首次出血：i曲张的食管静脉直径＞5mm，l出血危险性高达75％，l首选普萘洛尔预防首次出血(用法同上)。目的是使门脉压力下降到12mmHg以下，l或下降大于基线20％，l无效或有禁忌证者可用内镜下套扎作为替代疗法。
2.自发性细菌性腹膜炎11主要致病菌为革兰阴性菌(占70％)，l如大肠杆菌(47％)、i克雷白杆菌(13％)。由于SBP后果严重，l如临床上怀疑SBP或腹腔积液中性粒细胞＞250/mm3，l应立即行经验性治疗，l抗生素首选头孢噻肟2g1q12h1v或头孢曲松2g1qd1v，l在用药后48h再行腹腔积液检查，l如中性粒细胞数减少一半，l可认为抗生素治疗有效，l疗程5～10天。腹腔积液蛋白＜10g/L、i已发生过一次SBP以及食管静脉破裂出血者是复发性SBP的高危病人，l应口服环丙沙星400mg/d，l7～14天进行预防。SBP最严重的并发症是肝肾综合征。一旦诊断SBP立即给予白蛋白输注1.5g/kg，l48h后1g/kg,1可预防HRS，l提高生存率。
3.肝肾综合征11治疗原则是增加动脉有效血容量和降低门静脉压力，l在积极改善肝功能前提下，l可采取以下措施：i①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素，l诸如感染、i出血、i电解质紊乱、i不适当的放腹腔积液、i利尿等；②避免使用损害肾功能的药物；③输注白蛋白1g/kg，l24h后20～40g/d，l持续5～10天，l使血Cr＜(132.6μmol/L；④血管活性药物特利加压素0.5～2mg静注，l12h一次，l通过收缩内脏血管，l提高有效循环血容量，l增加肾血流量，l增加肾小球滤过率，l阻断RASS激活，l降低肾小管阻力。有肯定效果。但总的讲来一旦发生HRS内科治疗效果很差。TIPS可能有效。唯一有效的方法是进行肝移植，l但常由于HRS病程较短，l大多数人在等待移植中死亡。因此有人建议对可能发生HRS的高危病人如稀释性低钠血症、i低血压、i低尿钠患者在发生HRS前行肝移植。
4.肝肺综合征11内科治疗无效，lTIPS可改善病人症状，l为肝移植创造条件。
(六)肝移植
1.适应证11各种原因引起的终末期肝硬化病人包括难治性腹腔积液，l药物、i内镜或外科分流无效的胃底食管静脉曲张出血，l肝肾综合征，l肝肺综合征和已发生过SBP或肝性脑病者，l均可成为肝移植候选人。
2.禁忌证11以下情况不宜作肝移植：i①不能控制的全身感染如HIV阳性；②肝外恶性肿瘤及晚期肝恶性肿瘤；③吸毒、i酗酒、i不能依从术后免疫抑制剂者。
3.预防原发疾病的复发11我国大多数终末期肝硬化均由HBV引起，l为预防复发，l可在移植中或移植后给予乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，l同时在移植前开始口服拉米夫定降低病毒载量。
【预后】
Child-Pugh分级与预后密切相关，l1年的估计生存率Child-Pugh1A级＞95％，lB级75％～95％，lC级为50％～80％。呕血、i黄疸、i腹腔积液是预后不利的因素。肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。移植后患者一年生存率90％、i5年80％，l生活质量大大提高。