慢性胰腺炎(chronic1pancreatitis)是胰腺组织结构和/或功能出现不可逆的持续性损害。结构异常包括慢性炎症、i腺泡萎缩、i胰管变形、i部分或广泛纤维化、i钙化、i假性囊肿形成；功能异常以胰腺外分泌功能障碍造成吸收不良、i内分泌功能障碍造成糖尿病为突出临床表现。慢性胰腺炎的发病率很难准确统计，l有结构异常的可无任何症状，l而有影像学异常的无法得到组织学的证据，l欧美国家回顾性研究慢性胰腺炎发病率为3～9/10万，l一项前瞻性研究发病率为8.2/10万，l人群患病率为27.4/10万，l我国尚无全国性的调查报告。近年慢性胰腺炎发病率有所增高，l可能与酒的消耗量逐年增加有关。慢性胰腺炎多见于中老年人，l高峰年龄为50～54岁和65～69岁，l男女比例为2.3～3.9：i1。
【病因和发病机制】
1.病因11①胆系疾病(急性或慢性胆囊炎、i胆管炎、i胆石症、i胆道蛔虫症和Oddi括约肌功能不全障碍)：i约占我国慢性胰腺炎病因的47％～65％。②慢性酒精中毒：i西方国家，l70％～90％的慢性胰腺炎与长期嗜酒有关，l饮酒＞150g/d，l持续5年或60～80g/d，l持续10年将发展为慢性胰腺炎。③热带性胰腺炎(tropical1pancreatitis)：i是印度慢性胰腺炎最常见的病因，l也常发生在非洲、i东南亚，l④遗传因素：i包括囊性纤维化和遗传性胰腺炎(hereditary1pancreatitis)，l后者属常染色体显性遗传性疾病(胰蛋白酶原基因发生点突变)，l外显率为80％。⑤代谢障碍：i高钙血症、i高脂血症。⑥胰管梗阻：i良恶性原因造成的胰液引流不畅。⑦自身免疫性疾病：i自身免疫性慢性胰腺炎、i与自身免疫相关的疾病，l如结节性多动脉炎、i原发性硬化性胆管炎、i原发性胆汁性肝硬化。⑧特发性慢性胰腺炎(idiopathic1chronic1pancreatitis)：i西方10％～30％慢性胰腺炎为此类型，l分早期发作和晚期发作，l前者20岁左右发病，l后者平均发病年龄为56岁。
2.发病机制11无一项发病机制可单独解释慢性胰腺炎的发病。①胰管阻塞：i胰管内蛋白质沉淀物、i蛋白栓、i结石阻塞主胰管或小胰管，l使管内压力增高，l导致腺泡和小导管破裂，l损伤胰腺组织、i胰管系统，l逐渐形成胰腺慢性炎症和纤维化。胰石蛋白(lithostathin)是碳酸钙沉淀抑制物，l有研究发现慢性胰腺炎患者胰液中胰石蛋白浓度减少。慢性胰腺炎时糖蛋白GP2(Glycoprotein-2)易于沉淀并构成蛋白栓的主成分。②毒性作用：i酒精及其代谢产物的细胞毒性作用可直接损伤胰腺实质和胰管系统，l同时刺激星状细胞分泌细胞外基质。③坏死纤维化：i胰腺组织、i胰管系统反复坏死后被纤维化替代，l最后形成慢性炎症。遗传性胰腺炎和囊性纤维化患者基因突变后产生的胰蛋白酶原激活异常机制可引起坏死纤维化反复发生。
【病理】
大体病理发现胰腺表面不规则、i结节状、i体积缩小、i质硬，l并可见大小不等的囊肿，l最后整个胰腺萎缩。显微镜下病理改变最突出的就是纤维化，l早期可限于局部胰腺小叶，l以后累及整个胰腺，l腺泡组织完全被纤维化组织替代，l纤维化区域见慢性炎症细胞浸润，l包括淋巴细胞、i浆细胞、i巨噬细胞。随着纤维化的发展，l腺泡细胞逐渐萎缩或消失，l胰实质被破坏，l最后影响到胰岛细胞。胰腺导管病变多样，l可见变形、i狭窄、i囊状扩张、i胰管钙化、i胰管内结石、i嗜酸性细胞蛋白栓。后期胰腺假性囊肿形成，l以胰头、i胰颈部多见。慢性胰腺炎急性发作时可见间质水肿、i急性炎症细胞浸润、i腺泡和灶状脂肪坏死等。不同病因病理有微小不同，l酒精性慢性胰腺炎病变以胰管阻塞开始，l非酒精性慢性胰腺炎以弥漫性病变为主，l自身免疫性慢性胰腺炎见单核细胞浸润。
1988年马赛-罗马国际会议按病理变化将慢性胰腺炎分为三种类型：i①钙化性胰腺炎，l多见于嗜酒者和热带营养不良人群；②梗阻性胰腺炎，l多由导管狭窄或肿瘤引起；③炎症性胰腺炎，l常合并自身免疫性疾病。
【临床表现】
早期慢性胰腺炎可无明显临床症状或仅有轻度消化不良症状，l晚期可有慢性胰腺炎本身、i胰腺分泌功能不全以及并发症的表现。
(一)腹痛
是最突出症状，l见于50％～90％的患者，l但无明显的特点。多位于中上腹或左上腹，l可放射至腰背部。疼痛性质可为隐痛、i钝痛、i剧痛或钻痛，l常诉深部或穿透性痛，l剧烈时可伴恶心、i呕吐。早期疼痛多为间歇性，l随病情加重发作频度增多，l持续时间延长，l最后转为持续性腹痛。进食、i饮酒、i高脂肪餐均可诱发腹痛，l往往因惧食而限制食量，l导致体重下降。前倾坐位、i侧卧屈膝时疼痛可减轻，l平卧位加重，l被称为胰性疼痛体位(pancreatic1posture)。腹痛发生机制主要与胰腺内神经受炎性介质刺激和神经受损、i胰管阻塞造成的胰管内压增高等因素有关。急性发作时患者可有急性胰腺炎腹痛的表现。疼痛常使患者营养不良、i消耗大量止痛药、i生活质量下降、i日常活动受限。
(二)吸收不良综合征
胰腺具有很强的代偿能力，l大多数腺泡组织损坏后才会出现胰腺外分泌功能不全，l最终50％～80％的患者可出现吸收不良综合征的表现，l包括脂肪、i蛋白、i碳水化合物吸收障碍，l其中以脂肪吸收不良最早出现。轻症患者仅有餐后上腹饱胀、i噯气、i不耐受油腻食物等症状。胰脂肪酶分泌量下降至正常的10％以下发生脂肪泻(Steatorrhea)，l表现为排便次数增多，l可达10次/天，l大便量多，l泡沫样、i有恶臭，l表面发油光或含有油滴，l镜检可见脂肪滴。严重者伴有脂溶性维生素A、iD、iE、iK缺乏而造成的夜盲症、i皮肤粗糙和出血倾向等。食欲差、i惧食，l外加长期丢失脂肪和蛋白质可导致消瘦和严重营养不良。
(三)糖尿病
胰腺慢性炎症最后破坏胰岛，l使其功能受损，l胰岛素分泌减少。胰腺内分泌功能不全表现为糖尿病，l60％为隐性糖尿病，l出现糖耐量异常，l10％～20％为明显的糖尿病。长期饮酒导致的慢性胰腺炎更易并发糖尿病。
(四)体征
无特异性体征。腹部压痛轻，l与腹痛程度不相称。胰腺假性囊肿形成时，l腹部可扪及表面光整包块，l少数可闻及血管杂音，l系由假性囊肿压迫脾动、i静脉所致。胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，l可出现持续或逐渐加深的黄疸。
【并发症】
1.胰腺假性囊肿1125％的患者可有假性囊肿形成，l囊液多清澈，l少数微混浊，l含高浓度的淀粉酶。假性囊肿体积大小不等，l大囊肿如压迫门静脉或脾静脉，l可致脾肿大、i脾静脉血栓形成和肝前性门脉高压；压迫胃、i十二指肠和胆总管等周围器官，l可分别引起上消化道梗阻和阻塞性黄疸。
2.上消化道出血11主要原因有：i①胰源性门脉高压后出现曲张静脉破裂出血或胃糜烂；②假性囊肿壁的血管或胰周血管受消化酶侵蚀破裂出血；③合并消化性溃疡；④酒精性慢性胰腺炎常合并出血糜烂性胃炎，l剧烈呕吐诱发贲门撕裂症引起出血。
3.胰腺癌113.6％～5％的患者合并胰腺癌，l常有进行性腹痛加剧、i消瘦、i黄疸。
4.其他11少数患者可出现胰源性腹腔积液，l多由胰腺囊肿破裂所致，l腹腔积液淀粉酶显著高于血淀粉酶。个别患者可发生多发性脂肪坏死，l皮下脂肪坏死多见于下肢，l骨髓脂肪坏死多发生在长骨。少数患者可有忧郁、i躁狂、i性格改变等精神症状。
【实验室和辅助检查】
(一)一般实验室检查
1.急性发作、i胆道感染时白细胞升高。
2.血胆红素、i碱性磷酸酶有助于了解有无胆道梗阻。
3.急性发作时淀粉酶可显著升高，l但胰腺外分泌功能不全时无变化。
(二)胰腺外分泌功能测定
1.直接试验11指用外源性胃肠激素(刺激胰泌素、i胰泌素-胆囊收缩素)刺激胰腺分泌，l通过插管至十二指肠收集胰液，l分析胰液分泌的量与成分(碳酸氢盐浓度和淀粉酶含量)，l以估计胰腺外分泌功能。该方法敏感性和特异性较高，l但患者难以接受插管，l且试剂昂贵、i试验耗时，l临床极少开展，l但对轻度慢性胰腺炎的诊断有价值。
2.间接试验11分插管(Lundh试餐试验)和无插管两种，l目前后者临床较常用，l但对轻度慢性胰腺炎的诊断困难。
(1)BT-PABA试验：iN-苯甲酰-L酪氨酸-对氨基苯甲酸(N-benzoyl-tyrosyl-para-amino-benzoic1acid，lBT-PABA)试验。口服BT-PABA后，l在小肠被胰腺分泌的糜蛋白酶特异裂解为苯甲酰酪氨酸和对氨基苯甲酸(PABA)，lPABA经小肠吸收后在肝内乙酰化，l再由尿中排出。1PABA可在血和尿中检测到，l其浓度间接反映胰腺分泌糜蛋白酶的功能，l该试验临床最常用。
(2)胰月桂基(pancreolauryl)试验：i月桂酸荧光素口服后，l被胰腺分泌的羧酸酯酶分解，l游离的荧光素在小肠吸收，l肝内代谢，l尿中排出。检测血或尿中的荧光素可以反映胰腺外分泌功能。
(3)大便或血清酶含量检测：i血胰蛋白酶原浓度降低对中重度慢性胰腺炎的诊断有价值，l准确性高。检测大便中糜蛋白酶和弹性蛋白酶含量可以了解胰腺外分泌功能，l但影响因素多，l目前以研究为主。
(4)粪脂检测：i摄入100g/d的脂肪餐，l收集3天大便，l24h大便脂肪量大于7g为脂肪泻，l提示胰腺外分泌功能不全。苏丹Ⅲ染色可以定性了解粪脂含量。
(三)胰腺内分泌功能测定
1.血糖及胰岛素测定11患者可有血糖升高或糖耐量试验异常，l血浆胰岛素水平降低。
2.胰多肽(pancreatic1polypeptide，lPP)测定11胰多肽是胰腺PP细胞所分泌的一种胃肠激素，l餐后血浆PP迅速升高。慢性胰腺炎患者空腹及餐后血浆PP均明显降低。
3.血清CCK测定11慢性胰腺炎患者因胰酶分泌减少，l对CCK反馈抑制作用减弱，l血清CCK可明显升高。
(四)影像学检查
1.X线检查11腹部平片发现钙化斑或结石是诊断慢性胰腺炎的重要依据。
2.超声检查11超声内镜较腹部超声检查准确性高，l据报道敏感性和特异性超过或与CT和ERCP相当。胰腺实质内见点状、i线状回声增强、i囊肿、i胰腺轮廓不规则；主胰管扩张及不规则、i管壁回声增强、i结石或钙化灶、i分支胰管扩张。
3.CT检查11慢性胰腺炎CT分级：i
(1)可疑(至少满足1项)：i①体部胰管轻度扩张(2～4mm)；②胰腺肿大≤2倍。
(2)轻度-中度(至少满足1项)：i①胰管扩张；②胰管不规则；③囊腔＜10mm；④胰腺实质密度不均匀；⑤管壁密度增强；⑥胰头、i体轮廓不规则；⑦胰腺实质灶状坏死。
(3)重度(轻度-中度＋1项)：i①囊腔＞10mm；②胰管内充填缺损；③结石或钙化影；④胰管狭窄、i阻塞；⑤分支胰管重度扩张、i不规则；⑥邻近器官受侵犯。
4.ERCP11见胰管异常，l如不规则或囊状扩张、i狭窄、i阻塞。分级标准：i
(1)轻度：i＜3个分支胰管异常；
(2)中度：i＞3个分支胰管异常；
(3)重度：i中度＋以下一项：i①囊腔＞10mm；②胰管阻塞；③胰管内充填缺损；④胰管重度扩张或不规则。
ERCP可发现胰腺分裂症、i胆系疾病。
5.磁共振胆胰管成像(magnetic1resonance1cholangiopancreatography，lMRCP)11对主胰管扩张、i狭窄、i结石、i假性囊肿的检出率与ERCP基本相同，l目前认为基本可以代替ERCP。
(五)病理学和细胞学检查
经内镜超声引导细针穿刺吸取活组织行病理学检查，l或经ERCP收集胰管分泌液作为细胞学检查，l可为慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断提供重要依据。
【诊断和鉴别诊断】
慢性胰腺炎的早期诊断困难，l而出现胰腺钙化、i胰腺假性囊肿、i脂肪泻和糖尿病等改变后，l结合胰腺外分泌功能测定和影像学检查异常可确诊。不同诊断方法有各自的优缺点，l应用时需综合考虑其敏感性、i特异性、i侵入性和价格等。胰腺组织学检查具特征性改变对诊断有重要价值。
慢性胰腺炎鉴别诊断中特别要指出的是胰腺癌，l两者在腹痛、i消瘦、i黄疸等临床表现上相似，l甚至B超、iCT等影像学检查也难以区别，l血清肿瘤标志物检测、iERCP和超声内镜下胰腺组织细针穿刺(EUS-FNA)对诊断胰腺癌有帮助。消化性溃疡、i胆系疾病等引起腹痛的其他原因鉴别诊断困难不大。慢性胰腺炎仅是脂肪泻的一种原因，l应注意鉴别其他吸收不良的病因。
【治疗】
慢性胰腺炎的治疗应采用综合措施，l包括去除病因、i防止急性发作、i缓解或减少疼痛、i补充胰腺外分泌功能不足、i营养支持和治疗并发症。
(一)内科治疗
1.病因治疗11去除原发病因是治疗慢性胰腺炎的基础。积极治疗胆系疾病；长期嗜酒者须完全戒酒；治疗引起高血钙、i高血脂的代谢障碍性疾病。
2.胰腺功能不全治疗11合并糖尿病者应用胰岛素。严重营养不良者考虑静脉营养。
胰腺外分泌功能不全造成脂肪泻要用足量胰酶制剂替代治疗，l口服脂肪酶30000U/每餐，l每天三次，l对非肠内释放胰酶制剂一定要同时服用抑酸剂。
3.腹痛治疗11及时有效地缓解或减轻腹痛是慢性胰腺炎治疗中的重要部分。①戒酒、i合理饮食。②止痛药：i先用小剂量非成瘾性止痛药，l如对乙酰氨基酚，l无效时可考虑成瘾性止痛药，l但尽量避免长期大量应用，l症状缓解应及时减药或停药，l尽可能间歇交替用药。③降低胰管内压：i抑制胰腺分泌(奥曲肽、i抑制胃酸分泌＋胰酶制剂)、i缓解胰管阻塞(内镜下治疗、i外科手术)。④腹腔神经丛阻滞或腹腔镜下内脏神经切除术。⑤胰腺部分切除、i次全切除或全切除术。⑥并发症治疗：i假性囊肿引流术、i胰管或胆管取石术。
4.内镜下治疗11可使部分患者疼痛消失或缓解，l内镜治疗主要包括有支架置入术、i胰管括约肌或胆管括约肌切开术、i胰管或胆管取石术等。
(二)外科治疗
目的是减轻疼痛、i改善引流、i处理并发症。指征为：i①止痛剂不能缓解的严重腹痛；②可能合并胰腺癌；③胰腺假性囊肿形成或出现脓肿；④胰腺肿大压迫胆总管发生阻塞性黄疸；⑤脾静脉血栓形成和门脉高压症引起出血。
【预后】
预后主要取决于病因是否祛除、i发病时胰腺的受损程度。因并发症多、i无法根治，l生活质量较差。多中心研究报告标化死亡率为3.6，l老年患者和酒精性慢性胰腺炎10年生存率为70％，l而20年仅为45％，l25％左右因慢性胰腺炎死亡，l但多数死于其他疾病(肺气肿、i冠心病、i卒中、i肝硬化、i胰腺外癌肿)、i持续酗酒、i胰腺癌、i手术后并发症。
推荐阅读文献
Whitcomb1DC：iInflammation1and1Cancer1V.Chronic1pancreatitis1and1pancreatic1cancer.Am1J1Physiol1Gastrointest1Liver1Physiol.2004；287(2)：iG315-9