胰腺癌(carcinoma1of1pancreas)是发生于胰腺外分泌腺的恶性肿瘤。胰腺恶性肿瘤可来自胰腺外分泌腺、i内分泌腺或非上皮组织，l其中95％为胰腺癌。近20年来胰腺癌发病率逐渐增高趋势明显，l恶性程度高、i发现多为晚期，l预后极差。发病年龄以45～70岁为最多见，l40岁以下患者不到2％，l男女比为1.3～1.8：il。

【病因和发病机制】

胰腺癌的病因和发病机制不明。流行病学调查资料显示，l发病危险因素有吸烟、i高脂和高蛋白饮食、i遗传、i糖尿病、i慢性胰腺炎、i胆石症、i嗜酒、i饮咖啡、i某些化学致癌物、i内分泌改变等。分子生物学研究显示，l癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修复基因的异常在胰腺癌发生过程中发挥作用，l重要基因发生突变率只6为95％、iK-RAS为90％、iP53为75％、iDPCA为55％，l有证据显示K-RAS突变可能为胰腺癌发生的早期事件。

【病理】

胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，l但胰头最多见，l约占60％～70％，l胰体5％～10％，l胰尾10％～15％，l弥漫性病变10％。按WHO标准原发性胰腺外分泌腺恶性肿瘤有导管腺癌(ductal1adenocarcinoma)、i浆液性囊腺癌、i粘液性囊腺癌、i导管内乳头状粘液癌、i腺泡细胞癌(acinar1cell1carcinoma)、i胰母细胞瘤、i实性乳头状癌、i破骨细胞样巨细胞瘤等，l其中85％～90％起源于胰导管上皮细胞。

胰腺癌确诊时，l仅有10％的癌灶局限于胰腺，l90％已有转移，l转移以胰周和腹腔脏器为多，l其中50％为肝转移，l25％为肠系膜转移，l20％侵犯十二指肠。早期发生转移的因素有：i①胰腺无真正意义上的包膜；②胰腺血管、i淋巴管丰富，l肿瘤生长快；③胰腺区域腹膜较薄，l癌细胞易于突破。

转移方式有直接蔓延、i淋巴转移、i血行转移。①直接蔓延：i胰头癌在早期就压迫并浸润邻近的脏器(胆总管、i十二指肠、i门静脉、i腹膜后组织、i结肠)，l胰尾癌多见腹膜转移，l癌细胞可直接种植于腹腔神经组织。②淋巴转移：i胰头癌常经淋巴转移至幽门下淋巴结，l也可累及胃、i肝、i腹膜、i肠系膜、i主动脉周围，l甚至纵隔、i支气管周围、i锁骨上淋巴结。③血行转移：i胰体尾癌易早期发生血行转移，l转移至肝最为常见。并可经肝静脉侵入肺部，l再经体循环广泛转移至其他脏器。

【临床表现】

胰腺癌起病隐匿，l相对来说胰头癌比胰体尾癌出现症状早，l但早期仍无特殊表现，l即使晚期出现的症状也为非特异性的，l难以与胃肠、i肝胆疾病鉴别。临床表现主要与肿瘤侵犯或压迫毗邻器官有关。

(一)症状

1.腹痛1160％患者以腹痛为首发症状，l病程中有90％出现腹痛。早期腹痛常位于中上腹，l其次为右侧季肋部，l后期常伴有腰背部放射性疼痛。胰头癌常向右侧腰背部放射，l胰体尾癌则多向左侧腰背部放射。仰卧与脊柱伸展时疼痛加剧，l弯腰前倾坐位或屈膝侧卧时可稍缓解。当癌肿压迫或浸润腹膜后神经丛引起严重的持续性腰背痛。

2.黄疸11黄疸是胰头部癌的突出症状，l可伴有腹痛，l也可表现为无痛性黄疸。多由胰头癌压迫或浸润胆总管引起，l也可是肝内、i肝门、i胆总管淋巴结肿大所致。

3.体重减轻11在黄疸之前常有短期内显著的体重减轻，l晚期呈恶病质。

4.其他11患者可有不同程度的其他消化道症状，l如食欲减退、i消化不良、i脂肪泻。少数患者出现胰原性糖尿病，l个别患者可为首发症状。部分患者发生游走性血栓性静脉炎或动脉血栓症。下肢深静脉血栓形成时可引起患侧下肢浮肿，l脾静脉、i门静脉血栓形成可致脾肿大、i腹腔积液和食管胃底静脉曲张。少数患者可表现焦虑、i急躁、i抑郁、i个性改变等精神症状。患者多有持续或间歇性低热。

(二)体征

早期无明显体征。常见消瘦、i黄疸和上腹压痛。黄疸时扪及无压痛肿大胆囊为Courvoisier征，l是诊断胰腺癌的重要体征。胆汁淤积、i肝转移癌可致肝肿大，l胰腺癌压迫脾静脉造成脾肿大。晚期有腹块、i腹腔积液、i远处转移征象。

【实验室和辅助检查】

(一)影像学检查

1.X线钡餐造影11低张十二指肠造影显示肿瘤压迫的间接征象：i十二指肠曲增宽、i降部内侧呈“反3”征象。

2.超声　作为初筛检查，l可显示直径＞2cm的肿瘤病灶、i胰管扩张、i狭窄或中断。

3.CT11是诊断胰腺癌的首选方法，l可发现最小直径为1cm的病灶，l特别是高分辨薄层螺旋状CT能获得不同时相的影像，l从而清晰地观察到胰腺癌的部位，l判断是否侵袭周围组织、i以及四周血管受累情况，l进行较精确的TNM分期，l对于疑似不可切除的准确性和预测可切除的准确性较高。

4.MRI11对胰腺癌的诊断与CT相当，l而MRCP是非侵入性了解胆管和胰管情况的好方法。

5.PET11可以发现胰腺病灶，l对腹腔和远处转移有明显的优势。

6.选择性腹腔血管造影11显示胰内及胰周血管的状况，l判断有无肿瘤侵犯。

(二)内镜检查

1.ERCP11造影可显示胰管梗阻、i狭窄、i截然中断，l主胰管和胆总管同时截断后呈双管征(double-duct1sign)。ERCP诊断胰腺癌的敏感性为95％，l特异性为85％，l但并非每个病人都需要做ERCP，l病史典型，lCT明确诊断者并不需要。早期胰腺癌首先破坏胰管分支，l因此仔细辨别胰管分支的残缺或局限性扩张，l是诊断早期胰腺癌的关键。

2.超声内镜(endoscopic1ultrasound，lEUS)11EUS诊断的敏感性和特异性均优于CT，l可发现＜2cm肿瘤。目前认为对于CT扫描发现可能切除的病灶后应再行EUS检查，l因为后者对有无淋巴结转移和有无门脉血管浸润的敏感性和特异性均高，l对TNM分期的准确性明显高于CT。国外有报道EUS结合K-RAS基因检查可提高敏感性，l与ERCP配合能够显示＜1cm的肿瘤。

3.腹腔镜11直视下可发现癌肿病灶、i腹膜和腹腔脏器转移灶。

(三)肿瘤标志物检测

迄今仍无一种血清标志物能早期诊断胰腺癌，l多种组合可能提高诊断率。①糖抗原19-9(carbohydrate1antigen119-9，lCA19-9)：i是目前用来诊断胰腺癌的各项肿瘤标志物中敏感性(86％)和特异性(87％)最高的一项指标，l但当胰腺癌＜1cm时常为阴性，l在其他消化系统肿瘤如胃癌、i胆管癌、i大肠癌和良性疾病如胆管炎时也可升高。它在监测术后复发和对辅助治疗反应性测定上是一项十分有用的指标。②癌胚抗原(carcinoembryonic1antigen，lCEA)：i胰腺癌时可能阳性。③胰腺胚胎抗原(pancreatic1oncofatal1antigen，lPOA)：i是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原，l肿瘤复发POA可上升。④CA50：i诊断胰腺癌的特异性与敏感性与CA19-9类似，l阳性还可见于胆囊癌、i肝癌、i卵巢癌、i乳腺癌等。⑤CA242：i唾液酸化的鞘糖酯抗原，l是胰腺癌和结肠癌的标志物。⑥胰液、i大便中K-RAS基因突变检查为诊断提供了新的前景，l但仍需大量工作。

(四)血尿粪检查

早期无异常发现。黄疸时结合胆红素明显高于良性梗阻、i血清碱性磷酸酶、iγ-谷氨酰转肽酶增高。40％患者有血糖升高或糖耐量试验异常。80％患者可有胰腺外分泌功能低下。5％患者早期可有淀粉酶和脂肪酶升高，l晚期因胰腺萎缩而降至正常。

(五)病理组织学

十二指肠镜下可直接观察肿瘤在壶腹部有无浸润，l通过活检取得病理组织，l通过细胞刷得到脱落细胞。腹腔镜直视下可进行活检和收集脱落细胞。CT、iEUS定位和引导下行细针穿刺可得到活体组织。

【诊断和鉴别诊断】

胰腺癌诊断应该强调如何提高早期诊断率，l而诊断早期病灶十分困难。当出现腹痛、i消瘦、i阻塞性黄疸、i腹块、i无痛性胆囊肿大，l影像学检查多可发现病灶，l确定胰腺癌诊断并无困难，l但往往已属晚期，l丧失根治手术的机会。

应该指出的是≥40岁有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的可能性：i①不明原因的梗阻性黄疸；②近期出现无法解释的体重下降＞10％；③近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛；④近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，l内镜检查正常；⑤突发糖尿病而又无诱发因素，l如家族史、i肥胖；⑥突发无法解释的脂肪泻；⑦自发性胰腺炎的发作。如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。对胰腺癌的诊断应包括：i①是否是胰腺癌；②能否用手术切除。影像学手段有利于达到此目的。

胆总管下端、i壶腹和胰头三者的解剖位置邻近，l发生肿瘤的临床表现相近，l鉴别诊断比较困难。本病特别应与慢性胰腺炎鉴别，l后者的症状与胰腺癌相似，l易引起误诊。

【治疗】

(一)外科治疗

早期手术切除是治疗胰腺癌最有效的措施，l但出现症状后手术切除率在5％～22％。手术禁忌证包括：i肝、i腹膜、i网膜、i腹腔外转移；肿瘤侵犯或包绕腹腔主要血管。术前肿瘤分期对于预测手术切除的可能性有意义。根治性手术(curative1surgery)目前主要为Whipple术、i扩大根治术。

在术中发现无根治手术条件的患者，l应作相应的姑息性手术，l以解除症状。近来有研究认为术前放疗-化疗可以提高手术切除率。

(二)放疗和化疗

随着放疗技术不断改进，l胰腺癌放射治疗的疗效有明显提高，l能改善症状、i延长生存期。主要包括外照射和术中放疗两种方式。无论是单一或联合化疗，l其总体疗效均不能让人满意，l5-氟尿嘧啶、i吉西他滨(gemcitabine)是常用的药物，l后者的1年生存率较前者高。

放疗和化疗联合治疗胰腺癌受到关注，l术前治疗可以使不能手术的患者转为手术切除，l术后治疗可以提高患者的生存率，l已有不少医院将术前、i术后放疗和化疗联合治疗作为常规。

(三)对症治疗

支持治疗对晚期及术后患者均十分重要；对有顽固性腹痛和腰背痛患者按阶梯止痛治疗，l必要时可行腹腔神经丛阻滞，l或硬膜外应用麻醉药止痛；对梗阻性黄疸可行金属支架放置术。

【预后】

胰腺癌预后甚差，l症状出现后平均存活不到一年，l不治疗的仅生存4～6月，l根治术后的5年存活率在10％～25％之间，l平均10～20个月，l但小胰癌术后5年生存率可达41％。

推荐阅读文献

Safioleas1MC，lMoulakakis1KG.Pancreatic1cancer1today.Hepatogastroenterology.2004；51(57)：i862-8