下消化道出血(lower1gastrointestinal1hemorrhage)的患病率虽不及上消化道出血高，l但临床亦常发生。其中，l小肠出血比大肠出血少见，l但诊断较为困难。近年来由于检查手段增多及治疗技术的提高，l下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，l急性大出血病死率亦有所下降。

【病因】

引起下消化道出血的病因甚多，l列举如下：i

(一)肠道原发疾病

1.肿瘤和息肉11恶性肿瘤有癌、i类癌、i恶性淋巴瘤、i平滑肌肉瘤、i纤维肉瘤、i神经纤维肉瘤等；良性肿瘤有平滑肌瘤、i脂肪瘤、i血管瘤、i神经纤维瘤、i囊性淋巴管瘤、i粘液瘤等。这些肿瘤以癌最常见，l多发生于大肠；其他肿瘤少见，l多发生于小肠。

息肉多见于大肠，l主要是腺瘤性息肉，l还有幼年性息肉及幼年性息肉病及Peutz-Jeghers综合征(又称黑斑息肉综合征)。

2.炎症性病变11感染性肠炎有肠结核、i肠伤寒、i菌痢及其他细菌性肠炎等；寄生虫感染有阿米巴、i血吸虫、i蓝氏贾第鞭毛虫所致的肠炎，l由大量钩虫或鞭虫感染所引起的下消化道大出血国内亦有报道。非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、i克罗恩病、i结肠非特异性孤立溃疡等。此外还有抗生素相关性肠炎、i坏死性小肠炎、i缺血性肠炎、i放射性肠炎等。NSAID引起的小肠溃疡亦偶有所见。

3.血管病变11如血管瘤、i毛细血管扩张症、i血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人，l为后天获得，l常位于盲肠和右半结肠，l可发生大出血)、i静脉曲张(注意门静脉高压所引起的罕见部位静脉曲张出血可位于直肠、i结肠和回肠末段)。

4.肠壁结构性病变11如憩室(其中小肠Meckel憩室出血不少见)、i肠重复畸形、i肠气囊肿病(多见于高原居民)、i肠套叠等。

5.肛门病变11痔和肛裂

(二)全身疾病累及肠道

白血病和出血性疾病；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、i结节性多动脉炎、iBehcet病等；恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。

腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。

据统计，l引起下消化道出血的最常见原因为大肠癌和大肠息肉，l肠道炎症性病变次之，l其中肠伤寒、i肠结核、i溃疡性结肠炎、i克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血。不明原因性出血(obscure1bleeding)是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，l多为小肠的肿瘤、iMeckel憩室和血管病变。

【诊断】

(一)除外上消化道出血

下消化道出血一般为血便或暗红色大便，l不伴呕血。但出血量大的上消化道出血亦可表现为暗红色大便；高位小肠出血乃至右半结肠出血，l如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。遇此类情况，l应常规作胃镜检查除外上消化道出血。

(二)下消化道出血的定位及病因诊断

1.病史

(1)年龄：i老年患者以大肠癌、i结肠血管扩张、i缺血性肠炎多见。儿童以Meckel憩室、i幼年性息肉、i感染性肠炎、i血液病多见。

(2)出血前病史：i结核病、i血吸虫病、i腹部放疗史可引起相应的肠道疾病。动脉硬化、i口服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、i风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。

(3)粪便颜色和性状：i血色鲜红，l附于粪表面多为肛门、i直肠、i乙状结肠病变，l便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，l停留时间长可呈柏油样便。小肠出血与右侧结肠出血相似，l但更易呈柏油样便。粘液脓血便多见于菌痢、i溃疡性结肠炎，l大肠癌特别是直肠、i乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血便。

(4)伴随症状：i伴有发热见于肠道炎症性病变，l由全身性疾病如白血病、i淋巴瘤、i恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、i肠结核、i肠套叠、i大肠癌。上述情况往往伴有不同程度腹痛，l而不伴有明显腹痛的多见于息肉、i未引起肠梗阻的肿瘤、i无合并感染的憩室和血管病变。

2.体格检查11应特别注意：i

(1)皮肤粘膜检查有无皮疹、i紫癜、i毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。

(2)腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。

(3)一定要常规检查肛门直肠，l注意痔、i肛裂、i瘘管；直肠指检有无肿物。

3.实验室检查11常规血、i尿、i粪便及生化检查。疑伤寒者作血培养及肥达试验。疑结核者作结核菌素试验。疑全身性疾病者作相应检查。

4.影像学检查11除某些急性感染性肠炎如痢疾、i伤寒、i坏死性肠炎等之外，l绝大多数下消化道出血的定位及病因需依靠影像学检查确诊。

(1)结肠镜检查：i是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、i可发现活动性出血、i结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应注意，l如有可能，l无论在何处发现病灶均应将镜端送至回肠末段，l称全结肠检查。

(2)X线钡剂造影：iX线钡剂灌肠用于诊断大肠、i回盲部及阑尾病变，l一般主张进行双重气钡造影。由于该检查对较平坦病变容易漏诊，l有时无法确定病变性质，l因此对X线钡剂灌肠检查阴性的下消化道出血患者仍需进行结肠镜检查。

X线小肠钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。X线小肠钡餐检查(口服少量钡剂，l分段观察小肠)，l敏感性低、i漏诊率相当高。小肠气钡双重造影一定程度提高诊断正确率，l但要求进行插管法小肠钡剂灌肠。

(3)放射性核素扫描或选择性腹部血管造影：i必须在活动性出血时进行，l适用于：i内镜检查(特别是急诊内镜检查)和X线钡剂造影不能确定出血来源的消化道出血；因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。

放射性核素扫描是静脉推注用^99m锝标记的患者自体红细胞作腹部扫描，l在出血速度＞0.1ml/min时，l标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区，l由此可判断出血部位，l且可监测出血达24h。该检查创伤少，l但存在假阳性和定位错误，l可作为初步出血定位。

对持续大出血患者则宜及时作选择性腹腔动脉造影，l在出血量＞0.5ml/min时，l可以发现造影剂在出血部位溢出，l有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、i血管丰富的肿瘤兼有定性价值。

(4)小肠镜或胶囊内镜检查：i推进式小肠镜可直接观察十二指肠远段及空肠近段出血病变。近年发明了胶囊内镜，l患者吞服胶囊内镜后，l内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析，l研究显示其阳性检出率高于推进式小肠镜检查。新近还发明了双气囊小肠镜，l分别从口或肛门进镜，l可进镜至远段空肠和近段回肠，l提高了小肠镜的诊断价值。

5.手术探查11各种检查不能明确出血灶，l持续大出血危及患者生命，l必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，l此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

(三)下消化道出血的诊断步骤

多数下消化道出血有明显血便，l结合临床及必要实验室检查，l通过结肠镜全结肠检查，l必要时配合X线小肠钡剂造影检查，l确诊一般并不困难。经胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变的持续或反复消化道出血称不明原因消化道出血(obscure1gastrointestinal1bleeding)，l多为小肠出血，l诊断常有困难。应在出血停止期，l对小肠作重点检查，l高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段：i在出血发作期，l应及时作核素扫描或腹腔动脉造影；有条件可作小肠镜或胶囊内镜检查；出血不止危及生命者行手术探查，l探查时可辅以术中内镜检查。

【治疗】

下消化道出血主要是病因治疗，l大出血时应积极抢救。

(一)一般急救措施及补充血容量

详见本章第一节。

(二)止血治疗

1.凝血酶保留灌肠11有时对左半结肠出血有效。

2.内镜下止血11急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，l可试行内镜下止血。

3.血管活性药物应用11血管加压素、i生长抑素静脉滴注可能有一定作用。如作动脉造影，l可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.1～0.4U/min，l对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。

4.动脉栓塞治疗11对动脉造影后动脉输注血管加压素无效的病例，l可作超选择性插管，l在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，l拟进行肠段手术切除的病例，l可作为暂时止血用。

5.紧急手术治疗11经内科保守治疗仍出血不止危及生命，l无论出血病变是否确诊，l均是紧急手术的指征。

(三)病因治疗

针对不同病因选择药物治疗、i内镜治疗、i择期外科手术治疗。

推荐阅读文献

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