肾小球疾病是一组以血尿、i蛋白尿、i水肿和高血压等为临床表现的肾脏疾病，l是我国慢性肾衰竭的主要病因。根据病因可分为原发性、i继发性和遗传性3大类。原发性肾小球疾病大多原因不明；继发性肾小球疾病是指继发于全身性疾病的肾脏损害，l如狼疮性肾炎、i糖尿病肾病等；遗传性肾小球疾病是指遗传基因突变所致的肾小球疾病，l如Alport综合征等。本章主要讨论原发性肾小球疾病。
【原发性肾小球疾病的分类】
目前常用的分类方法是根据临床表现和肾脏活检病理改变进行分类。
(一)原发性肾小球疾病的临床分类
1.急性肾小球肾炎(acute1glomerulonephritis)
2.急进性肾小球肾炎(rapidly1progressive1glomerulonephritis)
3.慢性肾小球肾炎(chronic1glomerulonephritis)
4.肾病综合征(nephrotic1syndrome)
5.隐匿性肾小球肾炎［无症状性血尿和(或)蛋白尿］(latent1glomerulonephritis)
(二)原发性肾小球疾病的病理分类
世界卫生组织1982年关于肾小球疾病的病理分类标准：i
1.微小病变性肾病(minimal1change1nephropathy)
2.局灶性节段性肾小球肾炎(focal1segmental1glomerulonephritis)
3.弥漫性肾小球肾炎(diffuse1glomerulonephritis)
(1)膜性肾病(membranous1nephropathy)
(2)增生性肾炎(proliferative1glomerulonephritis)
1)系膜增生性肾小球肾炎(mesangial1proliferative1glomerulonephritis)
2)毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary1proliferative1glomerulonephritis)
3)系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangial1capillary1glomerulonephritis)
4)致密沉积物性肾小球肾炎(dense1deposit1glomerulonephritis)
5)新月体性肾小球肾炎(crescentic1glomerulonephritis)
(3)硬化性肾小球肾炎(sclerosing1glomerulonephritis)
4.未分类的肾小球肾炎(unclassified1glomerulonephritis)11应该注意的是肾小球疾病的临床表现和病理改变之间有一定的联系，l但是两者之间没有必然的联系。同一临床表现可呈现为多种病理类型，l而同一病理类型又可呈现为多种临床表现。因此，l正确的诊断有赖于病理医生和临床医生的密切配合。
【发病机制】
肾小球疾病的发病机制目前尚未完全清楚，l多数学者认为免疫反应介导的炎症损伤在其发病机制中发挥重要作用。在肾小球疾病的慢性化进程中非免疫因素也发挥重要作用。此外，l遗传因素及免疫遗传因素在肾小球疾病中的作用也得到了人们的重视。
(一)免疫反应
肾小球疾病的免疫发病机制主要包括体液免疫和细胞免疫反应。体液免疫反应在肾小球肾炎发病机制中的作用已被公认，l细胞免疫反应在某些类型肾炎发病机制中的作用也得到了许多学者的证实和肯定。
1.体液免疫11体液免疫反应是指循环免疫复合物在肾脏滞留或肾脏原位形成的免疫复合物激活机体的一系列炎症反应导致肾脏损伤。
(1)循环免疫复合物的沉积：i是肾脏免疫损伤中最常见的免疫复合物形成机制。外源性抗原或内源性抗原刺激机体产生相应抗体，l循环中的抗原与抗体相互作用形成免疫复合物，l在一定的情况下，l如单核-吞噬细胞功能低下、i肾小球系膜细胞清除功能减弱、i补体成分或功能的缺陷等，l免疫复合物易于在肾小球沉积，l激活有关的炎症介质系统，l导致肾小球的损伤。免疫复合物在肾脏的沉积主要位于内皮下及系膜区。典型的肾脏疾病有急性肾小球肾炎、i膜增生性肾炎等。
(2)原位免疫复合物形成：i肾小球自身抗原或外源性种植于肾小球的抗原可刺激机体产生相应的抗体，l抗原与抗体结合在肾脏局部形成原位免疫复合物并导致肾脏损伤。原位免疫复合物沉积主要位于肾小球基底膜上皮细胞侧。典型的肾脏疾病有抗肾小球基底膜肾炎、iHeymann肾炎等。
2.细胞免疫11细胞免疫在肾小球肾炎发病机制中的作用已为许多学者所重视。肾炎动物模型及部分人类肾小球肾炎均提供了细胞免疫的证据，l如实验性抗肾小球基底膜肾炎模型早期即在肾小球内发现较多的单核-巨噬细胞浸润；在微小病变肾病，l肾小球内没有体液免疫参与的证据，l而主要表现为T细胞功能异常，l且体外培养发现本病患者淋巴细胞可释放血管通透性因子，l导致肾小球上皮细胞足突融合。至于细胞免疫是否直接导致肾小球肾炎还缺乏足够的证据。
(二)炎症反应
免疫反应引起的肾脏损伤均需炎症反应的参与。在炎症反应中起主导作用的是炎症细胞和炎症介质，l炎症细胞激活后可合成和释放大量的炎症介质如白细胞介素-1(IL-1)、i肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，l炎症介质又可进一步趋化和激活炎症细胞释放更多的炎症介质，l炎症因子之间也相互调节，l因而，l炎症反应持续存在和不断放大。
1.炎症细胞11主要有中性粒细胞、i致敏T淋巴细胞、i单核-巨噬细胞、i嗜酸性粒细胞及血小板等。此外，l肾脏固有细胞如肾小管上皮细胞、i血管内皮细胞和系膜细胞也被认为具有炎症细胞的功能。
(1)中性粒细胞：i中性粒细胞不仅是炎症细胞，l而且还是具有免疫功能的免疫活性细胞。中性粒细胞通过C3b-CR1，l受体或Fc受体介导的免疫粘附作用在肾小球受损处聚集，l造成肾脏损伤。
(2)单核-巨噬细胞：i单核-巨噬细胞在肾内的聚集和活化，l系由致敏T细胞释放的细胞因子所为。单核-巨噬细胞一旦定位于肾内，l可以通过释放细胞因子等许多炎症介质，l造成肾脏损伤，l或通过改变和影响肾脏固有细胞的生理功能，l导致细胞增殖和细胞外基质的积聚。
(3)淋巴细胞：iT细胞参与肾炎发生发展的细胞类型主要是CD4+及CD8+细胞。这些细胞通过细胞粘附分子的介导在肾组织内聚集和活化。它们可通过细胞毒作用直接杀伤细胞，l或通过趋化或激活单核-巨噬细胞和自然杀伤细胞，l诱导迟发型变态反应造成肾脏损伤。此外，l还可通过释放各种细胞因子，l参与及扩大炎症反应。
(4)肾脏固有细胞：i有证据表明，l肾脏固有细胞在免疫反应介导的肾脏损伤过程中不仅是被动的受害者，l而且是免疫反应的主动参与者。其表面具有多种炎症介质的受体，l激活以后其自身可分泌多种炎症介质和细胞外基质，l在肾小球疾病的发生发展过程中发挥重要作用。
2.炎症介质11免疫反应激活炎症细胞，l使之释放炎症介质和细胞因子而造成肾脏损害。引起肾组织损伤所涉及的介质种类繁多，l作用重叠。①影响肾小球血流动力学及肾小球毛细血管通透性：i前列腺素(prostaglandins，lPG)类(如PGE2、iPGI2、i血栓素A2，l白细胞三烯等)、i血小板活化因子(PAF)、i一氧化氮(NO)及TNF-α等；②影响循环炎症细胞的趋化、i粘附及活化：i前列腺素类、iPAF、i活性氧、i白细胞介素(IL-1、iIL-8)、i骨调素(osteopontin，lOPN)、i巨噬细胞趋化蛋白(MCP-1)等；③影响肾脏固有细胞活化和增殖：i前列腺素类(PGI2、iPGE2等)、iPAF、iNO、iIL-1、iIL-6、i转化生长因子β(TGF-β)、iTNF-α等；④参与肾小管损伤和间质纤维化：i血小板衍生生长因子(PDGF)、iTGF-β、i成纤维细胞生长因子(bFGF)、iIL-1、iTNF-α等；⑤影响凝血与纤溶系统：i前列腺素类、i凝血及纤溶系统因子等；⑥直接损伤肾脏细胞：i活性氧、iNO、iTNF-α等。
(三)非免疫因素
在肾小球疾病的慢性进行性发展过程中，l非免疫因素如高血压尤其是肾内毛细血管高血压、i大量蛋白尿、i高脂血症等发挥着非常重要的作用。
1.高血压11多数学者认为高血压尤其是肾内毛细血管高血压可能是加重肾损害的最危险因素。在高血压动物模型中，l有肾血管收缩、i动脉硬化和肾小动脉壁增厚等病变。人们认为这就是高血压引起肾缺血和肾小球硬化的主要原因。实际上，l高血压引起的肾小球损害关键在于肾内毛细血管的高血压。在大鼠慢性肾衰竭模型中可观察到全身高血压导致肾小球高灌注及毛细血管内压力增高的现象。另有研究表明，l在肾小球肾炎的情况下，l肾血管和肾小球对全身性高血压的反应更加敏感，l肾小球硬化的进程加快。
2.蛋白尿11临床与实验研究均证实，l尿蛋白作为独立因素与肾功能损害及慢性肾脏病人的预后密切相关。动物实验发现，l在蛋白质超负荷的肾病模型中，l其主要表现是大量蛋白尿，l随着尿蛋白的增加，l肾组织中MCP-1和OPN等粘附分子表达增高，l肾间质中炎症细胞浸润的数量和细胞外基质的积聚显著增加。提示尿蛋白在肾间质炎症细胞浸润，l以及细胞外基质的降解和重塑过程中发挥重要作用，l促进肾小管-间质纤维化过程。
3.高脂血症11大多数慢性肾脏疾病患者，l无论病因如何，l几乎均有脂质代谢异常。脂质异常与进行性肾损伤的关系已引起普遍的重视。许多学者认为肾小球硬化与一般动脉硬化发病机制及其和高脂血症间的关系有许多相似之处，l高脂血症是诱发和(或)加重肾小球损伤的重要因素之一。
【临床表现】
(一)蛋白尿
正常情况下，l肾小球滤过膜对血浆蛋白有选择性滤过作用，l绝大多数血浆蛋白不能从肾小球虑过。原尿中主要是一些小分子蛋白，l如溶菌酶、i乳酸脱氢酶、iβ2微球蛋白等。在疾病状态下，l由于肾小球分子屏障和电荷屏障的破坏，l肾小球滤过膜通透性增高，l大量蛋白质滤过到肾小球滤液中，l超过肾小管的重吸收能力，l造成蛋白尿。肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主，l严重者也有部分大分子的血浆蛋白，l是临床最常见的蛋白尿类型。
(二)血尿
肾小球疾病状态下，l由于肾小球基底膜断裂，l红细胞进入原尿中形成血尿。血尿是肾小球疾病常见的临床表现，l多为无痛性全程肉眼血尿或镜下血尿，l持续或间歇性发作。如血尿伴有大量蛋白尿和(或)管型(尤其是红细胞管型)多提示为肾小球源性血尿。目前常用相差显微镜来鉴别血尿的来源，l如果尿中主要为畸形红细胞则提示肾小球源性血尿，l如果尿中红细胞呈正常形态，l则多为非肾小球源性血尿。此外，l尿红细胞容积分布曲线也可鉴别血尿的来源。肾小球性血尿病人，l尿中红细胞多呈非对称曲线，l且其红细胞平均容积呈小细胞性分布；非肾小球源性血尿多呈对称性曲线；混合性血尿则呈双峰曲线。
(三)水肿
肾脏是排泄水、i钠的主要器官。肾小球疾病时，l由于水、i钠排泄障碍，l水、i钠潴留而形成水肿。肾性水肿主要分为两大类：i①肾炎性水肿：i由于肾小球滤过率降低，l肾小管重吸收功能正常，l造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降，l因而水、i钠排泄减少。肾炎性水肿时，l由于水、i钠潴留，l血容量常增多，l血压升高。此外，l毛细血管通透性增高可进一步加重水肿。肾炎性水肿多从颜面部开始。②肾病性水肿：i由于大量血浆蛋白从尿中丢失，l致血浆蛋白水平降低，l血浆渗透压下降，l液体从血管内进入组织间隙，l产生水肿。此外，l由于有效循环血容量减少，l刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，l抗利尿激素分泌增多，l肾小管重吸收水、i钠增多，l进一步加重水肿。肾病性水肿多从下肢部位开始。
(四)高血压
高血压在肾小球疾病很常见。慢性肾小球肾炎患者高血压发生率为61％，l终末期肾衰病患者高达90％。高血压的持续存在会加速肾功能的恶化。其发生机制主要包括①水、i钠潴留：i各种原因如肾小球滤过率降低、i利钠激素减少等因素，l水、i钠排泄减少，l血容量增多，l血压升高。水、i钠潴留引起的容量依赖性高血压是肾性高血压的主要因素。②肾素-血管紧张素分泌增多：i肾小球疾病时，l由于肾脏缺血，l刺激球旁细胞肾素分泌增多，l通过肾素-血管紧张素系统的作用，l导致全身小动脉收缩，l外周血管阻力增高，l引起高血压。③肾内降压物质分泌减少：i肾实质损害时，l肾内前列腺素系统、i激肽释放酶-激肽系统等降压物质分泌减少，l引起血压升高。此外，l一些其他因素如心房利钠多肽、i交感神经系统和内分泌激素等均会直接或间接地参与肾性高血压的发病机制。
(五)肾功能损害
肾脏疾病如未能得到良好控制持续进行性发展均会导致肾功能损害，l最终发展至终末期肾衰竭。肾病综合征可有一过性肾功能损害或急性肾衰竭，l急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭。