急进性肾小球肾炎(rapidly1progressive1glomerulonephritis，lRPGN)是一组以急性肾炎综合征为临床表现，l肾功能损害急骤进展，l常伴有少尿或无尿的临床综合征。肾活检病理表现为肾小球广泛新月体形成(＞50％的肾小球有新月体形成)，l故又称为新月体性肾小球肾炎(crescentic1glomerulonephritis)。
【病因和发病机制】
引起急进性肾小球肾炎的疾病主要分为3类：i①原发性急进性肾小球肾炎；②继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎，l如系统性红斑狼疮等；③原发性肾小球疾病基础上形成的新月体性肾小球肾炎，l如膜增生性肾小球肾炎。本节主要讨论原发性急进性肾小球肾炎。
根据免疫病理的检查结果，l急进性肾小球肾炎又可分为3型：i①Ⅰ型：i抗肾小球基底膜型RPGN，l抗肾小球基底膜抗体沿肾小球基底膜呈线样沉积；②Ⅱ型：i免疫复合物型RPGN，l可见免疫复合物沿基底膜呈“颗粒状”沉积；③Ⅲ型：i非免疫复合物型RPGN。非免疫复合物型RPGN通常是系统性血管炎的肾脏表现，l大部分患者血循环中ANCA阳性。非免疫复合物型RPGN是成人，l尤其是老年患者中最为常见的类型。也有学者根据患者血清ANCA检测的结果将RPGN分为5型，l即Ⅳ型：iANCA阳性的原Ⅰ型RPGN(约占Ⅰ型RPGN的30％)；V型：iANCA阴性的原Ⅲ型RPGN(约占Ⅲ型RPGN的20％～50％)。
【病理】
肾脏体积通常增大。肾活检的典型病理改变是肾小球内广泛新月体形成，l即光镜下50％以上的肾小球囊腔内有新月体的形成(占据肾小球囊腔50％以上)。病变的早期通常为细胞性新月体，l逐渐发展为细胞纤维性新月体或纤维性新月体，l最后发生肾小球硬化。免疫病理检查的主要特征性改变是Ⅰ型RPGN免疫球蛋白(主要是IgG和C3)沿基底膜呈线样沉积；Ⅱ型IgG和C3在系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积；Ⅲ型肾小球内无或仅有微量的免疫复合物沉积。电镜检查可见Ⅱ型系膜区和内皮下电子致密物沉积，l电子致密物沉积特点和方式提示相应的基础疾病；Ⅰ型和Ⅲ型无电子致密物沉积。
【临床表现】
多数患者有上呼吸道感染的前驱症状，l起病较急，l病情发展快。临床主要表现为急性肾炎综合征的症状，l如血尿、i蛋白尿和高血压等，l并随着病情的进展出现进行性少尿或无尿，l肾功能在短时间内迅速恶化发展至尿毒症。少数患者起病可以相当隐匿，l以原因不明的发热、i关节痛、i肌痛和腹痛等为前驱表现，l直到出现尿毒症症状时才就诊，l多见于Ⅲ型RPGN。Ⅱ型RPGN患者常有肾病综合征的表现。
早期血压正常或轻度升高，l随着病情的进展而加重，l严重者可发生高血压脑病等并发症。胃肠道症状如恶心、i呕吐、i呃逆等常见，l少数患者可发生上消化道出血。感染也是常见并发症和导致死亡的重要原因。
Ⅰ型和Ⅱ型RPGN患者常较年轻，l青、i中年多见，lⅢ型常见于中、i老年患者，l男性多见。我国以Ⅱ型RPGN多见。
【实验室和辅助检查】
尿液检查尿蛋白常为阳性，l红细胞及白细胞增多，l可见红细胞管型。血肌酐及尿素氮进行性上升，l内生肌酐清除率(Ccr)进行性下降。
免疫学检查：iⅠ型RPGN可有抗GBM抗体阳性；Ⅱ型血循环免疫复合物阳性，l可伴有血清补体C3的降低；Ⅲ型ANCA阳性。
B型超声波及其他影像学检查可见双侧肾脏增大。
【诊断和鉴别诊断】
急性肾炎综合征在短时间内肾功能急剧恶化，l应高度注意本病的可能并尽快作肾活检明确诊断。同时，l应根据临床和实验室的检查结果排除继发性肾脏疾病方可确立诊断。
原发性急进性肾小球肾炎应注意与以下疾病鉴别：i
1.急性肾小管坏死11常有引起本病的明确病因，l如肾缺血或使用肾毒性药物的病史。临床表现以肾小管功能损害为主，l如尿渗透压及尿比重降低，l尿钠增高，l蛋白尿及血尿相对较轻。
2.急性过敏性间质性肾炎11明确的药物服用史及典型的全身过敏反应如发热、i皮疹、i关节痛等可资鉴别。常有血、i尿嗜酸性粒细胞的增高。鉴别诊断困难者需肾活检明确诊断。
3.慢性肾脏疾病的急骤进展11部分原发性肾小球肾病由于各种诱因，l病情急速进展，l肾功能持续恶化，l临床上表现为急进性肾炎综合征，l但病理上并无新月体的形成，l鉴别诊断有一定困难，l常需肾活检明确诊断。
4.继发性急进性肾炎11典型的临床表现及特殊的实验室检查可资鉴别，l如系统性红斑狼疮性肾炎、i过敏性紫癜肾炎等引起的急进性肾炎。
5.血栓性微血管病11如溶血性尿毒症综合征、i血栓性血小板减少性紫癜等。这类疾病的共同特点是既有急性肾衰竭又有血管内溶血的表现，l肾活检呈特殊的血管病理病变。
6.梗阻性肾病11突然发生的少尿或无尿，l临床上无急性肾炎综合征的表现，l影像学(如B型超声波、iCT)或逆行尿路造影检查可确立诊断。
【治疗】
早期诊断和及时的强化治疗是提高RPGN治疗成功的关键，l包括针对肾小球炎性损伤的强化免疫抑制治疗及对症治疗。
1.肾上腺皮质激素联合细胞毒药物11首选甲泼尼龙(10～30mg/(kg·d)，l缓慢静脉点滴)冲击治疗，l连续3日。间隔3～5日后，l可以重复1个疗程，l总共2～3个疗程。早期治疗疗效较好(肌酐＜707μmol/L)，l晚期则疗效欠佳。续以口服泼尼松1～1.5mg/(kg·d)和静脉注射环磷酰胺(0.2～0.4g/次，l隔日静脉注射，l总量6～8g)，l泼尼松连服6～8周，l以后缓慢减量，l减至0.4～0.5mg/(kg·d)时，l可改为隔日晨顿服，l维持6～12个月，l然后继续减量至停药。近年来也有学者认为，l静脉注射环磷酰胺(0.5～1.0/m2体表面积，l每月1次，l连续6次)加甲泼尼龙冲击治疗(0.5～1.0/d，l连续3天)，l随后口服泼尼松(1.0～1.5mg/(kg·d))8～12周，l再逐渐减量。应用甲泼尼龙和(或)环磷酰胺冲击治疗时，l一定要注意感染等副作用，l定期复查血常规和肝功能。
2.血浆置换11主要用于①伴有肺出血的Good-pasture综合征；②早期抗GBM抗体介导的急进性肾小球肾炎。每日或隔日交换2～4L。一般需持续治疗10～14天或至血清抗体(如抗GBM抗体、iANCA)或免疫复合物转阴为止。同时应联合使用激素和细胞毒药物(用量同前)。血浆置换对于Ⅰ和Ⅱ型RPGN均有较好的疗效，l唯需早期施行，l即肌酐＜530μmol/L时开始治疗则多数病人有效。
3.四联疗法11包括激素(多为泼尼松)、i细胞毒药物(如环磷酰胺)、i抗凝(肝素)及抗血小板聚集药物(如潘生丁)。因疗效较差，l现多不推荐使用。
4.对症治疗11包括降压、i控制感染和纠正水、i电解质酸碱平衡紊乱等。
5.肾功能替代治疗11对于治疗无效而进入终末期肾衰竭的患者，l应予以透析治疗。急性期病人血肌酐＞530μmol/L者，l即应尽快予以透析治疗，l为免疫抑制治疗争取时间及提供安全保障。病情稳定6～12个月，l血清抗GBM抗体阴性者，l可考虑肾移植。
【预后】
影响患者预后的因素主要有：i①治疗是否及时是成功的关键，l如在血肌酐＜530μmol/L或内生肌酐清除率＞5ml/min时开始治疗效果较好；②免疫病理类型：iⅢ型较好，lⅡ型其次，lI型较差；③新月体的数量及类型，l如新月体数量多或病理结果显示为纤维性新月体、i肾小球硬化或间质纤维化则预后较差；④老年患者预后较差。