狼疮性肾炎(lupus1nephritis，lLN)是系统性红斑狼疮(SLE)最为常见和严重的临床表现，l主要由自身抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致。病理改变多样且多变，l临床上可为血尿和(或)蛋白尿、i肾病综合征、i急性或慢性肾衰竭，l糖皮质激素和免疫抑制剂的短期疗效常较好，l部分患者长期预后不良。SLE肾活检的肾受累率几乎为100%，l有临床肾损害表现者占45％～85％。
【发病机制】
主要与自身抗原-抗体复合物在肾小球、i肾小管-间质和小血管的沉积有关，l属免疫复合物型肾小球肾炎。可为循环免疫复合物或原位免疫复合物沉积。
少数患者存在抗磷脂抗体，l引起血管内皮细胞和血小板功能障碍，l导致血栓性微血管病变，l并加重肾损害。
【病理】
(一)肾小球病变
为LN最为常见而重要的病变。基本病变包括①细胞增生：i主要为系膜细胞及内皮细胞增殖，l可有新月体形成。②免疫复合物沉积：i可广泛沉积于系膜区、i基底膜内、i上皮下和内皮下。以IgG为主，l常伴IgM、iIgA、iC3、iC4和C1q沉积，l如IgG、iIgM、iIgA均阳性，l称“满堂亮”现象。大量免疫复合物如沉积在内皮下使毛细血管壁增厚，l称“白金耳环”现象；如沉积在毛细血管腔，l则形成透明血栓。③毛细血管袢纤维素样坏死：i可见坏死的细胞核，l称为核碎片。④炎症细胞浸润：i主要为单核-巨噬细胞和T淋巴细胞。国际肾脏病学会/肾脏病理学会2003年将LN分为6型：i①Ⅰ型，l轻微系膜性LN。光镜下肾小球正常，l免疫病理或电镜可见系膜区免疫沉积物；②Ⅱ型，l系膜增生性LN。单纯不同程度的系膜细胞增生或基质增多，l伴系膜区免疫沉积；③Ⅲ型，l局灶性LN。50％以下肾小球呈现节段或球性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，l伴或不伴系膜病变；④Ⅳ型，l弥漫性LN。50％以上肾小球呈现节段或球性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，l通常伴弥漫性内皮下免疫复合物沉积；⑤V型，l膜性LN。可伴有增生性病变；⑥Ⅵ型，l晚期硬化性LN，l90％以上肾小球球性纤维化。LN肾小球病变多样，l各型间常可有自发性或在治疗后发生转型，l可由轻至重，l或由重至轻。
(二)肾小管-间质病变
可见于50％以上的LN，l尤其是Ⅵ型LN。表现为小管和间质的炎症细胞浸润；小管萎缩和间质纤维化。免疫复合物在肾小管基底膜呈颗粒样沉积。
(三)肾内小血管病变
表现为免疫复合物沉积在血管壁、i透明样血栓、i非炎症性坏死和血管炎。
病理表现是LN判断预后和指导治疗的主要依据。反映病情活动的指标为：i严重的系膜和内皮细胞增生，l伴或不伴粒细胞浸润；核碎片；大量内皮下免疫复合物沉积(白金耳环样改变)；透明血栓形成；肾小球基膜断裂；细胞性或纤维细胞性新月体；毛细血管袢纤维素样坏死。其中后两者更为重要。反映慢性病变的指标为：i肾小球硬化；纤维性新月体；肾小管萎缩；间质纤维化。
【临床表现】
临床表现与病理分型有关，l主要为肾小球病变的表现。病程迁延、i容易反复是其特点。Ⅰ型LN常无明显肾损害临床表现。Ⅱ型LN多表现为镜下血尿和轻、i中度蛋白尿。Ⅲ型LN除有血尿外，l30％有肾病综合征，l20％有肾功能减退，l可有高血压。Ⅳ型LN约50％有肾病综合征和肾功能减退，l血尿明显，l高血压多见。V型LN则主要表现为肾病综合征，l肾功能减退少见。Ⅳ型及Ⅲ型LN，l常有明显的血补体下降和抗ds-DNA抗体升高。肾小管-间质损害多见，l偶尔出现在肾小球损害之前或比肾小球病变的表现更为明显，l如肾小管酸中毒、i多尿、i低钾血症或高钾血症等。LN晚期常出现慢性肾衰竭，l但在病程中常有肾功能在短期内急剧恶化，l甚至为急性肾衰竭，l常为一些严重的活动性病变引起，l对治疗的反应多较好。
【诊断和鉴别诊断】
表现典型、i确诊的SLE患者伴有肾脏病变时，l诊断不困难。但需排除同时合并其他病因引起的尿检异常或肾功能损害，l包括药物、i肾盂肾炎等。对于表现不典型、i未能确诊的SLE患者有肾炎或肾病综合征表现时，l应与其他风湿病引起的肾脏病变及原发性肾小球疾病进行鉴别，l主要依靠特异性的免疫指标和相关临床表现。
肾穿刺病理检查不但有助于确诊LN，l尚提供病情活动性的资料，l对指导治疗和判断预后极有意义。故原则上确诊或不能确诊的LN，l均需作肾穿刺组织病理检查。当起始治疗反应差，l或病情较晚难以判断肾脏病变以活动性为主抑或慢性纤维化病变为主时，l需要作重复肾穿刺检查，l以指导治疗。
LN的诊断可依据：i①特异性的免疫学指标；②多系统损害；③病理学改变，l包括“白金耳环”和“满堂亮”现象、i毛细血管纤维素样坏死等；肾小球增生性病变明显，lV型LN也常有增生性病变；肾小管-间质和血管受累常较明显。
确诊LN后，l应根据临床肾脏及肾外表现、i免疫学指标和肾脏病理表现评估病情活动性。反映病情活动的肾外表现包括发热、i皮疹、i关节痛、i狼疮脑病等；肾脏的临床表现包括明显血尿和红细胞管型、i尿蛋白显著增多甚至为大量蛋白尿(尚需排除病理转型，l如转型为V型狼疮性肾炎)、i肾功能急剧恶化(除外肾前性因素、i药物因素等)；肾脏病理活动性表现；免疫学指标主要是补体下降和抗ds-DNA抗体升高。
【治疗】
LN治疗方案的决定主要根据肾脏病理表现和分型、i病情的活动性、i累及的其他脏器、i合并症及其他引起肾损伤的因素，l对起始治疗的反应及治疗的副作用。其中以肾脏病理改变最为重要。
(一)Ⅰ型和Ⅱ型LN
对于尿液检查正常或改变极轻微、i病理为Ⅰ型和Ⅱ型者，l可仅作一般处理。对于Ⅱ型LN有血尿和蛋白尿者，l可给予泼尼松10～15mg/d。对Ⅱ型LN病情有活动、i肾功能减退者，l可加用硫唑嘌呤每日2mg/kg或增加泼尼松剂量。如病情稳定，l泼尼松可逐渐减量并改为隔日用药，l维持3～5年；如病情反复，l应再次肾穿刺，l发现有明显活动性病变时，l应参考Ⅲ和Ⅳ型LN的诱导期治疗方案。
(二)Ⅲ和Ⅳ型LN
糖皮质激素为基本治疗药物，l多需加用其他免疫抑制剂治疗。可分为诱导治疗和维持治疗，l前者主要处理狼疮活动引起的严重情况，l应用较大剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂；后者为一种长期治疗，l主要是维持缓解、i预防复发、i保护肾功能，l单用小剂量糖皮质激素或加用免疫抑制剂，l避免治疗的不良反应很重要。
1.诱导治疗
(1)轻中度病例：i指Ⅲ型(轻度)LN不伴大量蛋白尿、i无高血压、i肾功能正常的患者。给予泼尼松每日1mg/kg，l共8周。如反应良好，l可于6个月内逐渐减量至5～10mg/d。如反应不佳，l则加用环磷酰胺0.5g/m2静脉滴注，l每月一次，l共6个月；可加量至0.75～1g/m2每月一次。如出现肾功能明显减退(GFR＜40ml/min)、i肥胖和老年人(＞70岁)，l则应减量为0.5g/m2。外周血WBC＜4000/μl或中性粒细胞＜1500/μl，l应减量或停药。
(2)重度病例：i指Ⅲ型(重度)和Ⅳ型LN。对于这些患者首先是治疗严重的累及多个系统的威胁生命的急性病变。泼尼松每日1mg/kg，l常可使皮疹、i发热、i关节痛等肾外表现缓解。环磷酰胺在急性期常与糖皮质激素合用(用法见上述)。活动性LN，l出现急性肾衰竭或新月体肾炎的患者可酌情给予甲泼尼龙冲击治疗，l每日0.5～1.0g静脉滴注，l连续3天为一疗程，l必要时重复。
经上述治疗后病情不能明显缓解、i肾脏病理活动性病变特别严重或不能耐受上述治疗的副作用时，l可考虑应用环孢素A，l需注意肝、i肾毒性。吗替麦考酚酯的近期疗效与环磷酰胺相似，l副作用略小，l长期疗效有待进一步研究。血浆置换和免疫吸附对LN的疗效尚需进一步临床研究证实，l但可应用于重度LN尤其是临床活动十分明显、i抗ds-DNA抗体滴度很高、i抗磷酯抗体阳性伴有严重冷球蛋白血症、i血管炎、i血小板减少性紫癜、i不能耐受大剂量药物治疗时。也可应用人体丙种球蛋白，l因其可封闭自身抗体，l且对感染有一定疗效，l尤其适用于合并严重感染患者。
2.维持治疗11如诱导治疗后获得完全缓解，l则可转入维持治疗。LN缓解标准为尿红细胞和管型等阴性、i尿蛋白＜0.3g/d、i血补体和抗ds-DNA抗体正常、i无肾外表现或程度很轻。如仅有蛋白尿、i或血抗ds-DNA抗体升高，l而无其他狼疮活动的证据，l也可认为病情已缓解。维持治疗可单用泼尼松并逐渐减量至0.05～0.2mg/kg隔日服用。但对于大部分病例，l经6个月治疗病情并不能得到较好缓解，l可应用吗替麦考酚酯(每日1.0～2.0g)或硫唑嘌呤(每日2mg/kg，l最大剂量每日150～200mg)。也可将环磷酰胺改为每3个月一次，l病情缓解后维持治疗1年。剂量的调整可参照诱导期治疗方案。也有主张口服环磷酰胺，l当根据临床情况难以判断病情控制情况时，l可考虑重复肾穿刺。病情缓解3年以上，l可停用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。
雷公藤及其多甙可作为辅助用药。
(三)V型LN
约50％可自行缓解，l但伴有大量蛋白尿时，l仍应积极治疗。首选泼尼松每日1mg/kg，l共8周。有反应者于3～4月内逐渐减量至0.25mg/kg，l隔日服用。同时应用环孢素A可提高疗效。伴有增生性病变者参见Ⅲ型和Ⅳ型LN的治疗。
应积极控制高血压，l避免应用肾毒性药物和诱发病情活动的因素。ACEI和ARB对保护肾功能可能有益。治疗期间应注意观察疗效和不良反应，l尿液和肾功能检查、i血补体和抗ds-DNA抗体等对判定疗效尤为重要。
【预后】
LN预后与病理类型、i病理活动性、i治疗、i其他脏器受累情况及并发症有关。早期诊断、i积极治疗可改善预后。