慢性肾衰竭(chronic1renal1failure，lCRF)是指各种慢性肾脏病(chronic1kidney1disease，lCKD)进行性进展，l引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，l导致以代谢产物和毒物潴留、i水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征，l常常进展为终末期肾衰竭(end-stage1renal1disease，lESRD)。慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症(uremia)。
【病因和发病机制】
(一)病因
各种慢性肾脏病进展都可以导致慢性肾衰竭。美国肾脏病基金会(NKF)制定的慢性肾脏病临床实践指南(kidney1disease1outcome1quality1initiative，lK/DOQI)提出的慢性肾脏病是指：i①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，l伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降，l临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血、i尿成分或影像学检查异常)；②GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，l有或无肾脏损伤证据。由此可见，l慢性肾脏病包括：i肾小球肾炎、i肾小管间质性疾病、i肾血管性疾病、i代谢性疾病和结缔组织疾病性肾损害、i感染性肾损害以及先天性和遗传性肾脏疾病等多种肾脏疾病。就慢性肾衰竭病因性疾病而言，l在我国目前仍以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，l其次为高血压肾小动脉硬化、i糖尿病肾病、i狼疮性肾炎、i慢性肾盂肾炎以及多囊肾等，l但近年来伴随人口老龄化、i糖尿病和高血压发病率的上升，l糖尿病肾病、i高血压肾小动脉硬化的发病率有明显的升高。
(二)发病机制
慢性肾衰竭的进展除各种病因性肾脏疾病特异性病理生理改变外，l尚存在因大量肾单位丧失引起的一系列病理生理进展的共同机制。即使病因性肾脏疾病已经停止活动，l但这种共同的损伤机制仍会持续进行，l导致肾单位的进一步减少，l最终发展为终末期肾衰竭，l直至尿毒症。以下为慢性肾脏病进展的共同机制。
1.肾小球血流动力学改变11各种病因引起的肾单位减少，l将导致健存肾单位代偿性肥大，l肾毛细血管内静水压和肾小球血流量增加，l单个肾单位的肾小球滤过率(SNGFR)增加，l形成肾小球高灌注、i高压力和高滤过。虽然这种肾单位代偿性肥大是机体经过血管活性介质、i细胞因子和生长因子等介导的适应性机制，l但由此引起的肾小球内血流动力学变化，l可进一步损伤、i活化内皮细胞、i系膜细胞，l产生、i释放血管活性介质、i细胞因子和生长因子，l从而加重肾单位肥大和肾小球内血流动力学变化，l形成恶性循环，l最终导致肾小球硬化。
2.尿蛋白加重肾脏损伤作用11蛋白尿不仅使机体营养物质丧失，l更重要的是大量蛋白从肾小球滤出后引起的一系列不良反应：i①肾小管上皮细胞重吸收的蛋白过多，l导致细胞溶酶体破裂，l释放溶酶体酶和补体；②肾小管细胞摄取白蛋白、i脂肪酸过多，l合成和释放上皮源性有化学趋化作用的脂质，l引起炎细胞浸润，l释放细胞因子。③滤过的大量蛋白与远端肾小管产生的1Tamm-Horsfall蛋白相互反应阻塞肾小管。④尿液中补体成分增加，l在肾小管原位产生补体1C5b～9膜攻击复合物，l并可激活近曲小管刷状缘的补体替代途径。⑤肾小管蛋白质代谢产氨增多，l随之产生活化的胺基化补体C3。⑥尿中转铁蛋白释放铁离子，l产生游离OH-。⑦刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，l导致间质缺氧，l产生致纤维化因子。蛋白尿通过上述反应引起肾小管间质进一步损害及纤维化。
3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用11肾脏富含肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone1system，lRAAS)成分，l血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的含量比血液循环中高1000倍。AngⅡ升高可上调转化生长因子(TGF)β，l肿瘤坏死因子(TNF)α，l血管细胞粘附分子(VCAM)-1，l核转录因子(NF)κB，l血小板源性生长因子(PDGF)，l成纤维细胞生长因子(bFGF)，l胰岛素样生长因子等细胞、i生长因子的表达，l促进氧化应激反应，l刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放，l从而促进细胞增殖、i细胞外基质积聚和组织纤维化。
近年研究结果表明：iTGFβ和Smad信号转导系统的活化在肾组织纤维化上具有重要作用。该系统的活化可促进细胞外基质成分(Ⅳ型胶原，l纤维结合素，l透明质酸等)的表达，l抑制基质降解酶(金属蛋白酶)活性，l增强金属蛋白酶组织抑制剂活性，l从而使细胞外基质生成增多，l降解减少，l引起细胞外基质积聚。
4.血压升高11慢性肾脏病患者常常因钠水潴留、iRAAS激活以及交感神经系统兴奋而合并高血压。血压升高可增加肾小球内毛细血管压力，l促进肾小球硬化；此外长期高血压引起的肾血管病变，l导致的肾缺血性损伤也可加快肾组织的纤维化进程。因此，l高血压是导致慢性肾脏病进展、i肾功能恶化的重要因素之一。
5.脂质代谢紊乱11慢性肾脏病患者常常合并脂质代谢紊乱，l在肾小球硬化和间质纤维化区域经常存在巨噬细胞吞噬脂蛋白后形成的泡沫细胞。脂质代谢紊乱引起肾损害的机制还不完全清楚，l但研究发现巨噬细胞、i系膜细胞和肾小管细胞可以产生反应性氧自由基而氧化脂蛋白，l氧化的低密度脂蛋白可以刺激炎性和致纤维化细胞因子的表达和诱导细胞凋亡，l而且氧化修饰的脂蛋白又可以产生反应性氧自由基，l进一步氧化修饰脂蛋白，l最终引起巨噬细胞大量侵入、i细胞凋亡及细胞外基质积聚，l导致组织损伤。
6.肾小管间质损伤11肾小管间质炎症、i缺血及大量尿蛋白均可以损伤肾小管间质。而肾小管间质损伤引起：i①肾小管萎缩引起“无小管”肾小球，l导致肾小球萎缩；②肾小管周围毛细血管床减少引起肾小球毛细血管内压升高，l导致肾小球硬化；③浸润的炎症细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞、i生长因子加重肾组织炎症和纤维化；④肾小管上皮细胞在各种细胞、i生长因子刺激下发生转分化，l分泌细胞外基质而促进肾组织纤维化；⑤引发肾小管重吸收、i分泌和排泄障碍，l导致球-管失衡、i肾小球滤过率降低。
7.饮食中蛋白质负荷11在肾功能完全正常的情况下，l蛋白质负荷可使肾小球滤过率增加20％～30％。饮食中蛋白质负荷可：i①加重肾小球高滤过状态，l促进肾小球硬化；②增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的损伤作用。
(三)尿毒症症状的发生机制
1.尿毒症毒素11随着肾功能减退，l肾脏对溶质清除率下降和对某些肽类激素灭活减少，l造成多种物质在血液和组织中蓄积，l并引起相应尿毒症症状和/或功能异常，l这些物质称为尿毒症毒素。常见的尿毒症毒素包括：i①蛋白质和氨基酸代谢产物：i尿素、i甲基胍、i二甲基胍、i胍基琥珀酸、i肌酐、i肌氨酸；②尿酸盐和马尿酸盐；③核酸代谢终产物；④脂肪酸代谢终产物；⑤芳香族氨基酸代谢终产物：i色氨酸、i酪氨酸、i苯丙氨酸；⑥其他含氮化合物：i精脒、i精胺、i腐胺、i肌醇、i苯酚、i安息香酸、i吲哚；⑦糖基化终产物；⑧高级氧化蛋白产物；⑨肽类激素及其代谢产物。
尿素、i胍类复合物(甲基胍)及多胺(精脒、i精胺、i腐胺)等水溶性小分子物质，l可引起厌食、i恶心、i呕吐、i皮肤瘙痒及出血倾向等尿毒症症状；芳香族氨基酸代谢终产物与尿毒症脑病有关；而β2微球蛋白、i肽类激素及其代谢产物、i糖基化终产物、i高级氧化蛋白产物等中分子物质与尿毒症淀粉样变性、i周围神经病变、i心血管并发症、i肾性骨病等发病相关。
2.营养不良11尿毒症时因消化道症状引起蛋白质摄入减少，l加之微炎症状态导致蛋白质合成减少、i分解增多，l而常常合并营养不良。营养不良不仅引起低蛋白血症导致多种物质转运障碍，l而且与尿毒症贫血、i心血管并发症的发生密切相关。此外，l免疫球蛋白水平的低下导致尿毒症患者易于并发感染。
3.内分泌失调11肾脏是重要的内分泌器官，l参与多种内分泌激素代谢。促红细胞生成素减少可引起肾性贫血；25-维生素D3羟化障碍和肾小管对甲状旁腺激素的反应低下可导致钙、i磷代谢失调和肾性骨病；RAAS活化与肾性高血压发生密切相关；胰岛素、i胰高血糖素代谢失调可引起糖耐量异常。
4.矫枉失衡学说11慢性肾衰竭引起机体某些代谢失衡，l可引起机体的适应性变化来代偿和纠正这种失衡；但此适应性变化可导致新的失衡，l造成机体损害，l称之为矫枉失衡。例如：i慢性肾衰竭时肾小球滤过率降低和维生素D3的25-羟化障碍，l可引起低血钙和高血磷。低血钙可刺激机体甲状旁腺素(PTH)分泌、i进而PTH促进肾小管磷的排泄来纠正高血磷，l这是机体的适应性代偿机制。但在肾功能明显损害时，l肾小管对PTH反应低下，lPTH不仅不能减轻血磷升高，l而且可引起转移性钙化、i肾性骨病等加重机体损害。
【临床表现】
肾脏具有强大的代偿功能，l肾功能丧失75％以下时仍能保持内环境的稳定。慢性肾衰竭患者早期常无明显临床症状，l仅存在肾小球滤过率降低，l而血清肌酐和尿素氮正常；但常常有夜间尿量增多、i尿渗透压降低等尿浓缩、i稀释功能障碍的表现。大多数患者常常由于某些应激状态引起肾功能急剧恶化或直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。
(一)胃肠道
食欲减退和晨起恶心、i呕吐是尿毒症常见的早期表现。尿毒症晚期，l因唾液中的尿素被分解成为氨，l而呼出气体中有尿味和金属味。晚期患者胃肠道的任何部位都可出现粘膜糜烂、i溃疡，l而发生胃肠道出血。消化性溃疡多见的原因可能与胃液酸性变化、i幽门螺杆菌感染、i胃泌素分泌过多等因素有关，l但目前尚不十分清楚。
(二)心血管系统
慢性肾衰竭患者常常合并心血管并发症。慢性肾脏病患者的白蛋白尿和肾功能不全是心血管事件的独立危险因素。
1.高血压和左心室肥大11高血压是慢性肾衰竭最常见的并发症。约95％的慢性肾脏病患者进展到终末期肾衰竭时合并高血压，l对于没有合并高血压的患者，l应注意是否患有失盐性肾病(如髓质囊性肾病，l慢性肾小管-间质疾病或肾乳头硬化)或血容量不足。高血压的主要原因是钠水潴留、i细胞外液增加引起的容量负荷过重，l肾素升高、i交感神经反射增强、iNO产生减少和内皮素分泌增加所致的内皮细胞功能异常也参与其发生。慢性肾衰竭合并的高血压需积极治疗，l否则比原发性高血压更可能发展成为恶性高血压。
许多慢性肾脏疾病患者合并左心室肥厚或扩张型心肌病，l是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症，l是最常见的死亡病因。其发生与患者长期高血压和容量负荷过重有关，l此外贫血也是左心室肥厚发生的独立危险因素，l而动-静脉吻合术(准备透析或正在透析时使用的血管通路)引起的心输出量增加，l也加重了左心室负担。
2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病11高血压、i高同型半胱氨酸血症和脂质代谢紊乱促进动脉粥样硬化的发生，l而患者合并的高凝状态也促进了血栓性疾病的发生。此外钙磷代谢紊乱引起的血管转移性钙化，l也明显增加冠状血管、i脑血管和周围血管闭塞性血管疾病的发生。
3.充血性心力衰竭11是慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。病因主要与水钠潴留有关，l高血压、i贫血、i酸中毒、i电解质紊乱以及心肌缺氧、i心肌病变和心肌钙化也参与了充血性心力衰竭的发生。
4.心包炎11尿毒症性心包炎发生率大于50％，l但仅6％～17％有明显症状。早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，l伴有心包摩擦音。病情进展出现心包积液，l甚至心包填塞。临床表现为血压降低、i脉压缩小、i奇脉、i甚至循环衰竭。典型的心电图表现是PR间期缩短和弥漫性ST段抬高，l超声心动图可确诊。随着早期透析治疗的开展，l透析患者中心包炎比尚未透析的患者更为常见。尿毒症性心包炎较病毒性心包炎更容易发生心包出血。
(三)血液系统
1.贫血11大多数慢性肾脏病患者GFR小于30ml/min后，l出现正细胞、i正色素性贫血，l并随肾功能的减退而加重，l至尿毒症阶段红细胞压积常降至20％～25％。其主要原因是促红细胞生成素生成不足，l慢性失血(反复抽血检查、i血液滞留于透析器、i胃肠道出血等)、i红细胞寿命缩短、i铁和叶酸不足、i急性或慢性感染状态、i铝中毒、i严重的甲状旁腺功能亢进症、i甲状腺功能减退症及血红蛋白病等也应加以考虑。长期贫血导致组织氧运输和利用障碍、i心输出量增加、i左心室肥大、i心绞痛、i心力衰竭以及认知和反应性等脑功能下降、i月经周期改变和免疫反应低下。在儿童患者引起生长停滞。
2.出血倾向11临床表现为鼻衄、i月经量增多、i术后伤口出血，l胃肠道出血及皮肤瘀斑，l严重者可出现心包、i颅内(硬膜下血肿或脑出血)出血。患者出血时间延长、i血小板第三因子活性下降、i血小板聚集和粘附功能障碍、i凝血酶原消耗过多，l但凝血酶原时间、i部分凝血活酶激活时间(APTT)、i血小板计数及凝血时间一般正常。
(四)呼吸系统
慢性肾衰竭患者即使是在没有容量负荷的条件下也可发生肺充血和水肿，l此时心脏和肺毛细血管楔压正常或者轻度升高，lX线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，l称之为“尿毒症肺”。其发生主要是由于肺泡毛细血管膜通透性增高、i肺间质水肿所致，l低蛋白血症和心力衰竭可加重其发展。临床上表现为弥散功能障碍和肺活量减少。
约15％～20％患者可发生尿毒症性胸膜炎。单侧、i双侧均可发生，l早期为随呼吸加重的胸前区疼痛和胸膜摩擦音，l进而表现为漏出性或血性胸腔积液。晚期尿毒症患者伴随钙、i磷代谢障碍可发生肺转移性钙化，l临床表现为肺功能减退。
(五)神经肌肉改变
发生与尿毒症毒素、i水电解质酸碱平衡紊乱、i感染、i药物及精神刺激等有关，l可表现为中枢神经系统功能紊乱(尿毒症性脑病)和周围神经病变。尿毒症性脑病早期表现为注意力不集中、i嗜睡、i失眠；随后发生轻度行为异常、i记忆力减退、i判断错误，l伴有呃逆、i抽搐、i肌肉颤动或痉挛等神经肌肉兴奋症状，l晚期表现为抑郁或躁狂、i幻觉、i精神错乱等精神症状，l患者常失去保持固定姿势之能力、i出现肌阵挛、i扑翼样震颤和舞蹈病，l严重者出现癫痫发作、i木僵和昏迷。周围神经中感觉神经受累早于运动神经，l下肢早于上肢，l肢体远端早于近端。临床以下肢和足部难以形容的感觉不适，l须不断地运动腿为特征的“不宁腿综合征”较为常见。
(六)皮肤表现
瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症，l其发生原因部分是继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化所致。晚期尿毒症患者由于血中尿素含量高，l挥发后在皮肤表面形成白色粉末结晶，l称之为“尿素霜”。
(七)骨骼系统
慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。临床上尽管只有10％的慢性肾衰竭患者在透析前出现骨病症状，l但应用放射线和骨组织活检则35％和90％的患者可发现骨骼异常。
1.高转化性骨病11临床表现为纤维囊性骨炎，l可伴有骨质疏松和骨硬化。骨活检可见破骨细胞体积增大、i数目增加，l骨吸收腔数目和深度增加，l胶原沉积不规则，l骨转化率明显增加。合并甲状旁腺素(PTH)水平的升高是其特点。
2.低转化性骨病11早期表现为骨软化症，l逐渐发展为无力型骨病。在骨软化症时，l矿化率低于胶原的合成率，l导致未骨化的类骨质沉积和类骨质间隙增宽；骨无力症时，l骨质矿化和胶原形成同等程度减少，l类骨质间隙正常。骨软化症的发生除维生素D的缺乏所致外，l与铝中毒的关系更为密切，l铝在骨的沉积影响了矿物质的沉积。铝主要来源于含铝的磷螯合剂及透析液。
再生不良性肾性骨营养不良见于没有铝沉积的患者。临床特点是PTH水平相对较低。无力性骨病往往是对甲状旁腺功能亢进症治疗过度的结果。发生的原因是由于在腹膜透析时使用了超过生理剂量的钙，l或者是血液透析和腹膜透析的病人服用了过量的钙和维生素D，l外源性的钙抑制PTH分泌，l导致血浆PTH降低至不足以维持正常骨转化的水平。因此对尿毒症患者不应该把PTH水平降低到120pg/ml以下。
(八)内分泌代谢紊乱
其原因与肾脏对多肽的降解减少、i受体功能缺陷、i蛋白结合能力的改变和内分泌反馈调控的异常有关。晚期慢性肾衰竭患者经常合并甲状腺功能低下，l患者血浆游离甲状腺素水平正常，l但血浆游离三碘甲腺原氨酸水平低下，l甲状腺素与甲状腺素结合球蛋白的结合能力下降。由于性腺的激素抵抗和下丘脑-垂体功能紊乱，l大多数女性患者闭经(尽管偶尔有月经来潮)、i不孕；男性患者阳痿、i精子缺乏和精子发育不良。患者雌激素、i雄激素水平降低，l卵泡刺激素和黄体生成素水平升高，l高催乳素血症多见。肾脏促红细胞生成素和活性维生素D的生成减少，l但肾素分泌增加。肾脏对胰岛素的清除减少，l外周组织特别是肌肉组织的胰岛素抵抗而导致糖利用障碍。患者空腹血糖正常或仅轻度升高，l轻度糖耐量异常，l胰岛素水平轻到中度升高，l对胰岛素的反应性低下。
(九)感染
慢性肾衰竭患者常合并淋巴组织萎缩和淋巴细胞减少，l并且由于酸中毒、i高血糖、i营养不良以及血浆和组织高渗透压，l导致白细胞功能障碍。从而引起患者对急性感染反应性低下，l对超敏反应的反应性降低、i延迟以及迟发性免疫功能降低。而肾移植或肾脏疾病中使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂更增加了感染的危险性。临床上可表现为呼吸系统、i泌尿系统及皮肤等部位各种感染，l并且由于尿毒症对下丘脑体温调节中枢的影响，l感染时体温的升高常不明显；有时仅表现为肾功能的急剧减退。感染是慢性肾衰竭患者重要的死亡原因，l应积极防治。
(十)代谢性酸中毒
成人每天蛋白代谢将产生1mmol/kg氢离子。肾衰竭患者由于肾小管产氨、i泌NH4+功能低下，l每天尿中酸总排泄量仅30～40mmol；每天有20～40mmol1H+不能排出体外而在体内潴留。在慢性肾衰竭早期，l过剩的H+由骨盐缓冲，l合成有机酸从尿中排出；但在晚期由于GFR低下，l有机酸排出减少，l导致阴离子间隙扩大(可达约20mmol/L)，lHCO3-浓度下降。一般情况下大多数尿毒症患者的代谢性酸中毒不重，lpH值很少低于7.35；但在内源性或外源性酸负荷过重，l或者过多的碱丢失(如腹泻)时，l患者会出现严重酸碱平衡失调。长期的代谢性酸中毒能加重慢性肾衰竭患者的营养不良、i肾性骨病及心血管并发症，l严重的代谢性酸中毒是慢性肾衰竭患者的重要死亡原因。
(十一)水、i电解质平衡失调
1.水钠平衡11GFR正常时，l每天由肾脏滤过的钠可达24000mmol以上，l其中99％被肾小管重吸收，l1％排出体外。即使GFR降低至正常的10％，l滤过的钠负荷仍大大超过了每日所需的钠排泄量。因此，l钠平衡主要取决于水平衡。
一般情况下，l大多数病情稳定的慢性肾脏病患者，l由于原发病引起的球-管平衡失调，l机体钠、i水总量常常轻度增加，l但无明显临床表现。钠摄入过多可引起体内钠潴留，l但因患者保持正常渴感，l常能防止高钠血症的发生；并且只要水的摄入不超过自由水清除能力，l血钠浓度将保持正常；但当肾小管浓缩稀释功能明显障碍，l加之水摄入过多，l则会发生低钠血症。容量负荷的增多可加重高血压、i诱发肺水肿和充血性心力衰竭。
当患者原发病为失盐性肾病、i或因肾外因素(如呕吐、i腹泻、i大量出汗、i发热)造成体液丢失时，l会发生血容量不足。此时，l补水不足可发生高钠血症(但只要保持正常的渴感，l一般可预防)，l补水过量可发生低钠血症。血容量不足可使残余肾功能进一步下降，l加重尿毒症症状；而血容量恢复正常后，l肾功能常能恢复到损伤前的水平。
2.钾平衡11GFR正常时，l肾脏每日滤过的钾约为700mmol。滤过的钾大部分在近端肾小管重吸收，l尿中排泄钾主要来源于皮质集合管和远端肾小管的分泌。慢性肾衰竭患者远端肾小管和皮质集合管排泄钾的能力无明显障碍，l发生高钾血症的主要原因：i①钾负荷增加：i钾摄入的增加、i蛋白分解增强、i溶血、i出血、i输入库存血；②细胞内钾释出增加或钾进入细胞内受到抑制：i代谢性酸中毒、iβ-受体阻断剂；③钾在远端肾小管排泄受到抑制：iACE抑制剂、i保钾利尿剂(阿米洛利、i氨苯蝶啶、i螺内酯)和非甾体类抗炎药(NSAID)；④远端肾小管钾排泄障碍：i低肾素、i低醛固酮(糖尿病肾病、i某些类型的远端肾小管酸中毒)。除非GFR降至10ml/min以下，l并有明显的钾负荷，l否则临床上明显的高钾血症并不常见。
慢性肾衰竭患者体内钾总含量常常不足，l但低钾血症并不多见。低钾血症的主要原因：i①钾摄入过少；②肾外钾排除增多：i大量出汗和腹泻等胃肠道失钾；③肾脏排泄钾增多：i过度利尿以及原发性肾脏疾病(Fanconi综合征、iBartter综合征、iLiddle综合征、i肾小管酸中毒以及肾小管-间质疾病)导致的钾丢失。
3.钙平衡11慢性肾衰竭患者因肾脏维生素D3的25羟化障碍、i活性维生素D3合成减少，l小肠钙吸收减少导致低血钙，l加之肾小管排磷减少，lPO43-的升高而形成磷酸钙沉积于软组织增多，l进一步造成血钙(总钙和游离钙)的下降。在慢性肾衰竭早期，l低血钙可刺激甲状旁腺增生和分泌PTH，l升高的PTH可调节血清Ca2+、iPO43-和维生素D水平在正常范围；但随着慢性肾衰竭进展，l甲状旁腺细胞钙感知受体的表达下调和肾小管对PTH反应性降低，l而发生低钙血症、i高磷血症及1，l25(OH)21D3下降。但是慢性肾衰竭患者由于多伴有酸中毒，l掩盖了低钙引起的神经肌肉症状，l一般很少出现低钙症状；而常常在纠正代谢性酸中毒后发生手足抽搐等低钙症状。
长期低血钙刺激可引起甲状旁腺弥漫性和结节性增生，l当形成自主性功能腺瘤(三发性甲状旁腺功能亢进)时，l可发生高钙血症，l多发生在肾移植成功后，l而肾移植前少见。临床上慢性肾衰竭患者合并高钙血症时，l应首先考虑有无多发性骨髓瘤等引起骨骼破坏的疾病存在。
4.磷平衡11当GFR低于20ml/min时血清磷开始升高，l高磷血症是严重肾衰竭的特征之一。高磷血症不仅通过减少肾脏骨化三醇的产生和降低血浆钙离子浓度间接影响PTH的分泌，l而且对甲状旁腺还有直接刺激作用，l引起甲状旁腺素分泌增加，l是造成继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因。而慢性肾衰竭时PTH可引起骨磷释放增加，l加重高磷血症，l形成恶性循环。
【实验室和辅助检查】
(一)血常规和凝血功能检查
正细胞、i正色素性贫血，l并随肾功能的减退而加重，l尿毒症期血红蛋白一般40～60g/L，l红细胞压积20％～25％。白细胞数一般正常。血小板计数及凝血时间正常，l出血时间延长、i血小板第三因子活性下降、i血小板聚集和粘附功能障碍，l但凝血酶原时间、i部分凝血活酶激活时间(APTT)一般正常。
(二)尿液检查
①尿比重和尿渗透压低下，l晨尿尿比重＜1.018，l尿渗透压＜450mOsm/L；尿毒症晚期尿比重和尿渗透压固定于1.010和300mOsm/L，l称之为等比重尿和等渗尿。②尿量一般正常，l但尿中溶质排出减少。维持正常代谢产物的排除，l每天需要尿液排泄600mOsm溶质。肾脏功能正常者，l肾脏的浓缩能力是1200mOsm/L，l每日只需500ml尿液就可以保证溶质的排出；而尿毒症患者，l肾脏的最大浓缩能力是300mOsm/kg，l每日必需2L尿液才能将溶质排出。因此，l尿毒症患者如果每日尿量少于2L，l就会导致代谢产物的潴留。③尿蛋白量因原发病不同而异。肾小球肾炎所至慢性肾衰竭晚期尿蛋白可明显减少；但糖尿病肾病患者即使进入尿毒症期也常常存在大量蛋白尿。④尿沉渣可见不同程度的红细胞、i颗粒管型，l肾小管间质性疾病和合并尿路感染的患者尿中白细胞增多，l蜡样管型的出现可反映肾小管间质瘢痕形成和肾小管肥大、i直径增加，l标志肾衰竭进展至严重阶段。
(三)肾功能检查
对慢性肾脏病患者需要做肾小球滤过率的评估。肾小球滤过率评估方法：i①临床科研工作经常采用菊粉清除率和放射性同位素[锝99-二乙烯三胺五乙酸(99Tm-DTPA)或铬51-乙二胺四乙酸(51Cr-EDTA)或125I、i131I标记的泛影酸钠]。②临床上常用的是血清肌酐(SCr)和内生肌酐清除率(Ccr)。但Ccr需收集一定时间的尿量，l易于出错、i重复性不佳；而SCr受种族、i性别、i年龄、i营养状态等因素影响，l并且在慢性肾功能不全时，l因肾小管分泌肌酐的增多而降低了SCr反映肾功能状态的敏感性。③应用MDRD公式和/或Cockcroft-Gault公式，l利用血清肌酐、i尿素氮和白蛋白水平，l经性别、i种族、i年龄和体表面积校正后计算肾小球滤过率是目前推荐的方法(见下表)。④血清尿素氮(BUN)水平受多种因素影响，l评估肾小球滤过率的偏差较大。高蛋白饮食、i循环血容量不足、i发热、i甲状腺功能亢进以及消化道出血可引起BUN水平上升；而低蛋白饮食、i肝功能受损者，lBUN水平低下。
(四)血液生化及其他检查
血清蛋白水平降低，l特别白蛋白水平低下，l其程度与患者的营养状态相关。早期血清离子和碳酸氢盐水平正常，l后期血清钙、i碳酸氢盐水平降低，l血清磷水平升高。高转化性骨病患者血清碱性磷酸酶水平升高。对40岁以上、i合并难以解释、i超过肾功能损伤程度的贫血患者应该做血和尿的蛋白电泳以排除异型球蛋白血症。
(五)影像学检查
超声检查可以检测肾脏的大小、i对称性，l区别肾实质性疾病、i肾血管性疾病及梗阻性肾病。①双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断；②如果肾脏大小正常或增大则提示急性肾衰竭，l但多囊肾、i淀粉样变、i糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起的肾损害(骨髓瘤肾病)导致的慢性肾衰竭，l肾脏大小正常、i甚至增大；③双侧肾脏不对称提示单侧肾或尿路发育异常，l或者是慢性肾血管疾病。后者可选择肾动脉多普勒超声检查、i放射性核素闪烁扫描及血管造影。由于造影剂具有肾毒性，l慢性肾衰竭中、i晚期患者应避免静脉注射造影剂，l此时推荐选用核磁共振三维成像检查。
(六)肾活检
对于肾脏大小接近正常的肾衰竭患者应实施肾活检检查。对明确原发病因、i选择治疗方案具有重要意义。肾活检的禁忌证：i双侧肾脏萎缩、i多囊肾、i没有控制的高血压、i尿路或肾周感染、i出血倾向、i呼吸衰竭和病态肥胖等。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断和鉴别诊断流程
1.明确肾衰竭的存在11诊断肾衰竭的依据是肾小球滤过率降低，l血清肌酐、i尿素氮的升高在肾衰竭早期是不明显的，l特别是在老年患者。
2.鉴别是急性还是慢性肾衰竭11有肾炎或肾病综合征的病史、i长期夜尿、i肾性骨营养不良、i在无失血的情况下发生严重的贫血、i超声显示双侧肾脏缩小(长径＜8.5cm)、i实质回声增强、i高磷血症和低钙血症伴有PTH升高等支持慢性肾衰竭的诊断。长期的高血压病史支持慢性肾衰竭，l但不是诊断依据。需要注意的是：i①急性肾衰竭，l一般可合并轻度贫血，l但在溶血尿毒综合征、i淋巴瘤、i白血病性肾损害和免疫球蛋白沉积性肾病合并的急性肾衰竭患者，l可合并中、i重度贫血；而淋巴瘤、i白血病性肾损害和免疫球蛋白沉积性肾病合并慢性肾衰竭时，l贫血的程度重于相应肾功能损伤程度。②肾脏无明显缩小或增大的肾衰竭主要见于：i急性肾功能不全、i溶血尿毒综合征、i淋巴瘤、i白血病性肾损害、i免疫球蛋白沉积性肾病、i肾脏淀粉样变性、i多囊肾及糖尿病肾病。
3.寻找引起肾功能恶化的可逆因素11在确定慢性肾衰竭的诊断前以及慢性肾衰竭患者出现意想不到的肾功能恶化时，l须寻找引起肾功能恶化的可逆因素。常见的可逆因素：i①肾前性因素：i循环血容量不足、i心功能衰竭、i使用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)；②肾后性因素：i尿路梗阻(尿路结石和前列腺肥大等)；③肾实质性因素：i严重高血压、i急性肾盂肾炎、i急性间质性肾炎、i造影剂肾病、i高钙血症；④血管性因素：i肾血管性疾病(单侧或双侧肾动脉狭窄)、i肾静脉血栓形成、i动脉栓塞；⑤混合因素：i肾上腺皮质功能减退症、i甲状腺功能减退症、i感染、i创伤及严重的胃肠道出血等。
4.分析慢性肾衰竭的程度11在去除引起肾功能恶化的可逆因素后，l应依据患者肾功能状况分期，l以指导治疗。
我国1992年6月中华内科杂志编委会肾病专业组制定的慢性肾功能不全的分期标准，l见下表。
但是，l这种临床分期是为了适应当时中国肾脏病诊断、i治疗的临床现状。目前推荐使用K/DOQI中的肾功能分期标准，l见下表。
5.明确有无合并症11各种合并症的存在是影响慢性肾衰竭患者死亡率的主要因素。常见的合并症：i①感染：i呼吸道、i泌尿系统及消化道感染；②心血管合并症：i心律失常、i心力衰竭；③肾性贫血及营养不良；④肾性骨病；⑤尿毒症性脑病；⑥高钾血症、i代谢性酸中毒等。
6.诊断慢性肾衰竭的原发疾病11正确诊断和有效地治疗引起慢性肾脏病的原发疾病，l对延缓肾衰竭进展、i保护肾脏残存功能具有重要意义。既往有高血压病、i糖尿病、i系统性红斑狼疮病史，l有助于高血压性肾损害、i糖尿病肾病及狼疮性肾炎诊断；复发性肉眼血尿可能是IgA肾病；反复发作的肾结石、i前列腺肥大等梗阻性肾病、i大量使用镇痛剂及含有马兜铃酸的中药病史等，l提示肾小管-间质性疾病。家族史对于常染色体显性遗传性多囊肾、iAlport综合征、i家族性局灶节段性肾小球硬化及髓质囊性肾病等多种遗传性疾病的诊断有帮助。辅助检查中，l左心室肥大、i高血压性眼底病变可提示高血压性肾损害；糖尿病性外周神经病和视网膜病变对诊断糖尿病肾病有重要帮助；分节的、i双侧增大的肾脏提示多囊肾的诊断，l膀胱或前列腺增大提示梗阻性肾病的存在，l而且排尿后残余尿量增加是梗阻性肾病的标志；痛风结节支持痛风性肾病的诊断；对肝脾肿大和巨舌患者应注意肾脏淀粉样变性的存在。在必要时可考虑肾活检以明确诊断。
(二)诊断中需注意的问题
慢性肾衰竭常常累及多个系统，l临床上表现多样化。并且由于慢性肾衰竭早期缺少特征性临床表现，l因此临床上时有误诊和漏诊。当临床上出现如下征象时应考虑慢性肾衰竭的诊断：i①合并中、i重度贫血的高血压；②合并夜尿增多的恶心、i呕吐等消化系统症状；③合并中、i重度贫血的皮肤瘙痒；④合并中、i重度贫血的高钾血症或低钙血症。特别需要注意的是晚期尿毒症患者尿蛋白可以是微量、i尿沉渣可基本正常，l但此时尿比重常常固定在1.010～1.012。因此一方面不能以尿常规基本正常而除外慢性肾脏疾病，l另一方面应重视尿比重的分析。
【治疗】
(一)原发疾病和加重因素的治疗
有效治疗原发疾病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，l是慢性肾衰竭治疗的基础和前提，l也是有效延缓肾衰竭进展、i保护肾脏功能的关键。
(二)慢性肾衰竭的一体化治疗
一体化治疗包括2个层次，l一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，l从早期的预防、i延缓其进展，l到晚期的肾脏替代治疗，l实施一体化系统防治；另一层意思是慢性肾衰竭的防治是一个包含社会、i心理、i信息和生物医学的综合防治。慢性肾衰竭的一体化治疗是一个对患者进行终身监测、i指导和治疗的系列过程，l这一过程应是肾脏专科医师主导的多学科、i多级别医院(中心医院、i基层社区医院)医生以及患者和其家属共同参与的过程。一体化治疗的目的在于：i延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、i生活质量；促进患者回归社会生活。
1.治疗原则11按照慢性肾衰竭的不同阶段(肾衰竭分期)，l选择不同的防治策略，l早期、i系统防治，l见下表。
2.营养治疗11营养治疗是慢性肾衰竭治疗的基础。营养治疗不仅能治疗慢性肾衰竭患者的营养不良，l减轻微炎症状态，l减少心血管并发症发生；而且可有效延缓慢性肾衰竭的进展。营养治疗的核心是低蛋白质饮食，l低蛋白质饮食可以：i①减少蛋白尿排泄，l延缓慢性肾衰竭的进展；②改善蛋白质代谢，l减轻氮质血症；③改善代谢性酸中毒；④减轻胰岛素抵抗，l改善糖代谢；⑤提高脂酶活性，l改善脂代谢；⑥减轻继发性甲状旁腺功能亢进。
(1)热量摄入：i充足的热量摄入是低蛋白质饮食能否发挥疗效的关键。实施低蛋白饮食治疗时，l热量摄入需维持于126～147kJ/(kg·d)。
(2)蛋白质摄入：i①非糖尿病肾病的慢性肾脏病患者，l在慢性肾脏病第1、i2期推荐0.8g/(kg·d)；第3期起减至0.6g/(kg·d)，l进入第4期后，l进一步减至0.4g/(kg·d)左右。②糖尿病肾病患者，l从临床肾病期起推荐0.8g/(kg·d)；肾小球滤过率下降后减至0.6g/(kg·d)。摄入蛋白质的50％应为高生物效价蛋白(蛋、i瘦肉、i牛奶、i鱼等)；为避免低蛋白饮食带来的营养不良，l可考虑适量应用复方α酮酸制剂。
(3)其他营养素：i脂肪摄入量不超过总热量的30％，l缺少的热量以碳水化合物补充，l对于糖尿病肾病患者必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2：i1，l胆固醇摄入量少于300mg/d；磷摄入量限制在800mg/d以下(合并高磷血症者应少于500mg/d)。注意补充叶酸、i水溶性维生素以及钙、i铁、i锌等矿物质。
3.降压治疗11良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的进展，l而且可以减少心脑血管合并症的发生，l降低患者死亡率。降压治疗是慢性肾衰竭一体化治疗的重要组成部分。
(1)降压目标：i国际卫生组织(WHO)和国际高血压学会(ISH)联合推荐的高血压患者血压控制目标为：i尿蛋白＞1.0g/d者，l血压＜125/75mmHg；尿蛋白＜1.0g/d者，l血压＜130/80mmHg。
(2)降压药物的选择
1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：iACEI和ARB不仅具有：i①减少血管紧张素Ⅱ合成或抑制其生物学效应；②降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；③抑制激肽酶对缓激肽的降解，l增加前列腺素的合成，l从而具有良好的降压疗效。而重要的是ACEI和ARB具有良好的肾脏保护作用：i①改善肾血流动力学，l降低肾小球内压，l减少蛋白尿；②抑制系膜细胞增殖，l减少细胞外基质沉积，l延缓肾小球硬化；③维持肾脏调节水钠平衡的功能；④增加胰岛素敏感性，l改善慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常；⑤改善脂代谢。此外，lACEI和ARB尚可改善心肌组织重塑，l减少心血管事件的发生。
常用的ACEI类药物：i贝那普利(benazepril)10～20mg/d，l1次口服；依那普利(enala-pril)5～20mg/d，l1次口服；雷米普利(ramipril)1.25～5mg/d，l1次口服；福辛普利(fusinopril)5～20mg/d，l1次口服。ACEI的主要副作用：i咳嗽、i皮疹、i味觉异常及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症并加重贫血；在低容量血症、i肾动脉狭窄时会导致急性肾衰竭。
常用的ARB类药物：i氯沙坦(losartan)25～100mg/d，l1次口服；缬沙坦(valsartan)80～160mg/d，l1次口服；厄贝沙坦片(Irbesartan)150～300mg/d，l1次口服。ARB副作用与ACEI相似，l但无咳嗽。
注意事项：i初期应用ACEI和ARB类药物应严密监测肾功能变化。用药后2个月内血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降小于30％，l是药物的药理作用，l可在严密监测下继续应用；但如果血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降大于50％，l应立即停药。严重肾衰竭患者应慎用，l双侧肾动脉狭窄患者慎用。
2)钙通道阻滞剂(CCB)：iCCB通过抑制细胞膜钙通道而抑制血管平滑肌收缩，l减少外周血管阻力，l降低血压；对盐敏感型及低血浆肾素活性型高血压也有良好效果，l不影响重要脏器的供血，l不影响糖、i脂质及尿酸的代谢，l并可改善心肌组织重塑，l延迟动脉粥样硬化形成。在肾保护作用方面：i①增加肾脏血流量，l但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；②抑制系膜细胞增殖，l减少细胞外基质产生；③调整系膜的大分子物质转运；④减少自由基的产生；⑤改善入球小动脉的血管重塑；⑥减少组织钙化。近年研究结果显示非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂(地尔硫卓、i维拉帕米)可改善肾小球内毛细血管内压，l也具有降低尿蛋白作用。
常用的CCB类药物：i长效硝苯地平(nifedipine)30～60mg/d，l1次口服；氨氯地平(amlodipine)2.5～10mg/d，l1次口服；非洛地平(felodipine)2.5～5mg/d，l1次口服；拉西地平(lacidipine)2.5～5mg/d，l分1～2次口服。CCB主要副作用为头痛、i面色潮红及心悸，l少数患者可出现血管神经性水肿。
3)联合药物治疗：i慢性肾衰竭时常常需要2种以上降压药物联合应用才能达到降压目标。ACEI或ARB与CCB联合应用是临床上常用组合，l具有增强药物疗效，l减少副作用的效果；如仍未达到降压目标，l可在此基础上加用利尿剂与α、iβ受体阻滞剂。但利尿剂与β受体阻滞剂影响糖、i脂质代谢，l并发糖尿病的患者应慎用；而肾小球滤过率低于25ml/min时，l噻嗪类利尿剂无效，l应禁用。
4.肾性贫血治疗11慢性肾衰竭患者均合并不同程度的贫血，l有效地治疗贫血具有：i①增强机体活动能力、i改善脏器的功能；②改善脑代谢、i提高认知能力；③改善性功能；④提高生活质量；⑤减轻左心室肥厚；⑥减少心血管事件死亡率；⑦延缓糖尿病肾病患者肾衰竭的进展。慢性肾衰竭患者血红蛋白(Hb)或红细胞压积(Hct)减少到正常人80％时，l应进行贫血的检查；贫血治疗的目标值为：iHb1110～120g/L(Hct133％～36％)。主要治疗措施：i
(1)重组人促红细胞生成素(rHuEPO)：i初始剂量50U/kg，l每周3次，l皮下注射。Hb水平控制在每月升高10～20g/L。若Hb水平每月上升＜10g/L，l应增加原周总剂量的25％；若Hb水平每月上升＞20g/L，l应暂时中断治疗或减少周总剂量的25％～50％。Hb水平应在4个月内达到目标值。维持治疗阶段，l需每1～2个月检测一次Hb，l如果Hb水平改变超过10g/L应按原每周总剂量的25％来逐步调整剂量。rHuEPO常见不良反应有头痛、i血压升高、i癫痫发作、i高钾血症；rHuEPO剂量过大、iHb上升速度过快，l更易发生不良反应；极少数情况下可诱发纯红细胞再生障碍性贫血。
(2)补充铁剂：i接受rHuEPO治疗的肾性贫血患者，l应补充铁剂。由于尿毒症患者对口服铁剂吸收很差，l静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁(ferric1saccharate)是最安全的静脉补铁形式，l其次是葡萄糖酸铁(ferric1gluconate)，l而静脉注射右旋糖酐铁(ferric1dextran)有引起严重急性反应的危险。
1)治疗方案：i①一般情况下可先选择口服铁剂：i硫酸亚铁(ferrous1sulfate)0.3g/d，l分3次口服；富马酸亚铁(ferrous1fumarate)0.2～0.4g/d，l分3次口服；葡萄糖酸亚铁(ferrous1gluconate)0.3～0.6g/d，l分3次口服。②如患者口服铁剂无效或合并胃肠道疾病、i不易口服铁剂时，l可选用静脉补铁：i若患者转铁蛋白饱和度(TSAT)＜20％和/或血清铁蛋白＜100ng/ml，l需每周静脉补铁100～125mg，l连续8～10周；若患者转铁蛋白饱和度≥20％，l血清铁蛋白水平≥100ng/ml，l则每周一次静脉补铁25～125mg；若补铁后患者TSAT≥50％和/或血清铁蛋白≥800ng/ml，l应中止静脉补铁3个月。停药3个月后若复查TSAT≤50％，l血清铁蛋白水平≤800ng/ml，l恢复静脉补铁，l但用量减去原量的1/3～1/2。
2)机体铁状况评估：i应用铁蛋白水平评估铁储备。低色素红细胞比例是检测功能性铁缺乏的最佳指标；如不能检测低色素红细胞比例，l可采用TSAT替代。Hb水平稳定而未接受1rHuEPO治疗的患者，l应每2～6个月检查一次储备铁；rHuEPO治疗起始和调整剂量阶段，l未接受静脉补铁的患者应每4～6周，l接受静脉补铁的患者每1～3个月评估一次铁状况，l直到Hb浓度达到靶目标值；Hb浓度达到靶目标值后，l每1～3个月评估一次铁状况。由于静脉补铁后1周内，l血清铁蛋白无法正确反应铁储备。因此应停止静脉补铁(剂量＞100mg)至少一周，l再做铁状况评估。
(3)补充叶酸：i5～10mg/d，l分2～3次口服；维生素E、i维生素C适量补充。
(4)贫血治疗不能达到靶目标值的常见原因：i①铁缺乏；②感染和炎症；③慢性失血或溶血；④甲状旁腺功能亢进和/或纤维性骨炎；⑤铝中毒；⑥血红蛋白病；⑦叶酸和维生素B12缺乏；⑧多发性骨髓瘤或其他恶性肿瘤；⑨营养不良；⑩透析不充分。
5.肾性骨病治疗11肾小球滤过率低于60ml/min的慢性肾衰竭患者，l均可发生钙、i磷代谢紊乱和血浆甲状旁腺素(PTH)水平升高，l进而引起肾性骨病。
(1)高转化性骨病的治疗
1)控制血磷：i控制血磷能减少PTH分泌、i控制骨病的进展，l并减少转移性钙化、i降低心血管并发症。包括：i①减少磷的摄入，l每日磷的摄人量应少于600～800mg。②使用磷结合剂：i碳酸钙1g/d，l分2～3次口服；氢氧化铝凝胶10～20ml/d，l分2～3次口服；新型磷结合剂(盐酸丙烯胺聚合物(Renagel)、i碳酸镧、i多核氢氧化铁等)。
2)维持正常血钙水平：i慢性肾衰竭患者经常并发低钙血症，l但钙制剂尤其是含钙的磷结合剂广泛应用以及活性维生素D的补充，l常常引起钙负荷过度。而血钙增多、i钙磷乘积增加可引起转移性钙化，l长期高血钙抑制PTH细胞增生与分泌，l导致低运转型骨病的发生。因此，l应定期监测、i维持血钙于2.10～2.37mmol/L(8.4～9.51mg/dl)范围以内。
3)合理使用维生素D：i活性维生素D能促进肠钙吸收、i升高血钙、i抑制甲状旁腺功能亢进，l但活性维生素D过量可引起高血钙、i转移性钙化，l并导致低转化性骨病。原则上应以最小的活性维生素D剂量，l维持PTH、iCa、iP在合适的目标范围。活性维生素D治疗适应证：i①慢性肾脏病3期患者血浆PTH＞70pg/ml，l4期患者血浆PTH＞110～115pg/ml；②慢性肾脏病3、i4期患者，l血清钙＜9.5mg/dl(2.37mmol/L)或血磷＞4.6mg/dl(1.49mmol/L)；③慢性肾脏病5期患者血浆PTH＞300pg/ml或血钙＜10.2mg/dl(2.54mmol/L)，l血磷＞5.5mg/dl(1.83mmol/L)。可选用活性维生素D310.25～0.5μg/d，l次口服；阿法骨化醇(alfacalcido)0.5～1μg/d，l口服。新型维生素D制剂(19.25二羟基维生素D2，lparicalcitol；12羟基维生素1D2，lDoxercalciferol)和钙受体激动剂(Calcimimefics)是今后治疗的方向。
(2)低转化性骨病(无动力型骨病)的治疗：i主要以预防为主，l包括：i①预防与治疗铝中毒；②合理使用活性维生素D，l避免过分抑制PTH分泌；③合理使用钙剂，l避免高血钙；④严格掌握甲状旁腺手术适应证，l全切后要加前臂甲状旁腺种植。
6.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱11有效循环血量不足可促进肾功能恶化，l并且尿毒症患者只有维持每日2L以上尿量，l才能有效排泄代谢产物。因此，l慢性肾衰竭患者应注意液体补充。但当出现明显水钠潴留、i水肿、i高血压时应给予利尿剂。多数慢性肾衰竭患者饮食中盐摄人量应控制于3～5g/d，l对于合并高血压、i且ACEI和CCB疗效欠佳的患者，l适当的利尿剂可促进钠排泄，l增强ACEI和CCB降压疗效。尿毒症患者出现高钾血症时应积极处理，l需限制饮食中钾摄入，l聚磺苯乙烯保留灌肠治疗。对于血清钾＞6.5mmol/L者，l可给予5％碳酸氢钠250ml静脉点滴后，l速尿静脉注射；或给予葡萄糖加胰岛素治疗。如果经治疗后血清钾仍大于6.5mmol/L，l应实施急诊透析治疗。慢性肾衰竭患者一般需要补充碳酸氢钠3～10g/d，l分2～3次口服；但出现严重代谢性酸中毒，l二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，l并经积极补碱治疗难以纠正者，l应实施急诊透析治疗。
7.防治心血管并发症11有效地控制血压、i纠正贫血和代谢性酸中毒、i保持水电解质平衡是防治左心室肥厚、i心力衰竭的基础。在此基础上对出现心力衰竭的患者，l可给予血管扩张剂(硝普钠、i苄胺唑啉)以减轻心脏前后负荷；并给予洋地黄类强心药物治疗，l但应密切观察其中毒反应。对于急性肺水肿、i充血性心力衰竭的患者，l如无明显透析禁忌证，l应尽早实施血液净化治疗。
尿毒症性心包炎是实施血液净化治疗的绝对适应证，l对已经开始透析的病人则应该强化透析治疗。由于尿毒症性心包炎患者易发生心包出血，l因而应采用无肝素透析。保守治疗无效时可采用心包切除术。非透析性的心包炎和心包积液见于病毒感染、i恶性肿瘤、i结核以及心肌梗死伴发的心包炎，l这些情况在慢性肾衰竭患者中也很常见，l应加以鉴别，l并根据原发病进展情况加以治疗。
8.控制感染11原则上应采用细菌敏感、i肾毒性小的抗生素，l并应依据肾小球滤过率的状况，l考虑药物体内代谢过程的改变，l调整药物的剂量和给药间隔时间。详细的、i权威性的剂量调整，l可参考美国大学内科医生手册“肾衰竭的药物处方”(www.acponline.org)。
9.促进尿毒症性毒物的肠道排泄11尿毒症患者每日可经肠道排泄70g尿素、i2.5g肌酐、i2.5g尿酸和2g磷。可采用刺激肠蠕动、i增加肠内渗透压及结合肠道内毒性物质等方式，l达到促进尿毒症性毒物经肠道排泄的目的。可给予氧化淀粉5～10g/d，l分1～2次口服，l或甘露醇、i大黄制剂等。
10.肾脏替代治疗11适用于尿毒症终末期(慢性肾脏病5期)患者。肾脏替代治疗包括血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有：i血液透析、i血液滤过及腹膜透析。
(1)肾脏替代治疗的适应证：i慢性肾衰竭患者没有任何症状时不应该进行肾脏替代治疗，l肾脏替代治疗的明确指征包括：i①限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退、i恶心等尿毒症症状；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的进展性代谢性酸中毒；④保守治疗难以控制的水钠潴留，l引起充血性心力衰竭、i急性肺水肿；⑤尿毒症性心包炎；⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变。除此之外，l对保守治疗依从性差的患者应早期准备肾脏替代治疗，l以免发生威胁生命的尿毒症并发症或电解质失衡。由于尿毒症患者饮食、i营养状态、i肌肉含量以及伴发疾病的不同，l导致患者尿毒症症状的个体差异很大。因此，l规定开始肾脏替代治疗的血清尿素氮、i肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，l特别是对老年慢性肾衰竭患者。
(2)肾脏替代治疗前的准备：i对肾脏替代治疗及其方式和时机的选择需要社会、i心理学及医疗上的准备。在慢性肾脏病患者出现进行保守治疗时，l就应对他们进行肾脏替代治疗相关知识的教育，l要向他们解释肾脏替代治疗的用途、i开始的时机、i可选择的治疗手段以及社会服务资源。对准备进行家庭透析和移植治疗的病人，l还需要对家庭成员早期教育，l使他们成为家庭透析的协助者，l协助进行家庭透析的选择和准备；也可作为肾移植供体的选择对象。准备接受血液净化治疗的患者，l需要血液透析或腹膜透析前2个月建立血管或腹膜通路。
(3)肾脏替代治疗方式的选择：i透析方式或是肾移植的选择应依据患者原发疾病、i生活状况、i病人及家属的意愿、i当地的医疗条件等综合考虑。目前尚无哪一种方式更好、i死亡率更低的循证医学证据。血液净化治疗对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的10％～15％，l对大分子溶质的清除率则更低；只有肾脏移植才有可能使肾功能接近完全恢复。通常情况下，l肾脏移植应在透析一段时间之后进行，l以消除肾功能恶化因素、i稳定肾脏病变。但病人在肾脏病变稳定，l或遇到抗原配型合适的供体时，l可以在不经过透析的情况下直接实施肾脏移植。
【预后】
慢性肾衰竭的病程和预后受多种因素影响，l患者的个体差异较大。主要的影响因素：i①患者的遗传背景：i血管紧张素转换酶(ACE)的基因多态性表型中DD型患者，l肾脏病进展迅速；②原发肾脏病控制情况；③低蛋白饮食是否长期坚持；④是否有效控制高血压；⑤贫血是否纠正；⑥患者营养状况；⑦心血管并发症的防治；⑧血液净化的充分性；⑨肾移植配型；⑩免疫抑制药物的使用。此外，l患者的社会、i经济条件也影响其预后。
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