铁是合成血红蛋白必需的元素。当体内铁储备耗竭时，l血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血(iron1deficiency1anemia，lIDA)。

无论在发达国家还是发展中国家，lIDA都是最常见的贫血类型。各国报道的IDA发病率不同，l但均以儿童和女性人群尤其是育龄和妊娠妇女的发病率最高。

【铁代谢】

(一)铁的来源和吸收

正常情况下铁的消耗和补充处于动态平衡，l机体铁含量保持稳定。铁补充主要来源于饮食。正常每日饮食含铁约10～15mg，l其中约5％～10％可被吸收。人类饮食中的铁主要以两种形式存在，l即血红素结合铁和非血红蛋白铁。血红素铁主要来源于含血红蛋白或肌红蛋白的动物食品。非血红蛋白铁或无机铁多来源于植物性食品。

铁由肠道细胞吸收进入血液的过程尚未完全阐明。铁主要在十二指肠和空肠上段吸收。人类至少有两条不同的铁吸收途径，l即血红素铁吸收途径和二价亚铁(Fe²⁺)吸收途径。血红素在转化为氯化高铁血红素后，l以完整的分子吸收进入细胞。无机铁需转化为亚铁形式才能被肠道细胞吸收。食物铁元素吸收至少需通过两个关键步骤完成。第一步，l在粘膜细胞肠腔面由十二指肠细胞色素b将Fe³⁺转变为Fe²⁺，l再通过二价金属离子转运蛋白-1(divalent1metal1ion1transporter-1，lDMT-1)吸收入细胞内。第二步，l由肠道细胞的基膜面输出至血液中，l主要通过铁膜输出蛋白1及其辅助蛋白(将Fe²⁺转变为Fe³⁺)完成。

饮食铁吸收或铁生物利用度受诸多因素影响。铁吸收部位的低pH环境，l有利于血红素与其载体蛋白的解离，l也有利于非血红素的Fe³⁺还原为Fe²⁺，l故对两者的吸收都有促进作用。一般而论，l饮食成分对血红素铁的吸收影响有限，l而对非血红素铁的吸收则具有显著的影响。不同的饮食组合中的非血红素铁吸收可相差10倍之大。维生素C(将Fe³⁺还原为Fe²⁺)和动物性蛋白(中间消化产物与无机铁形成可溶性复合物)以及人乳促进非血红素铁的吸收。鞣酸(茶叶富含，l与铁结合形成不可溶的鞣酸铁)和多酚(含于茶叶，l咖啡和某些豆科植物)抑制铁吸收。植物性食品中的铁常以三价羟化高铁状态存在，l也可以与某些分子如肌醇六磷酸、i草酸、i乳酸和枸橼酸等呈结合形式存在，l其生物利用度不及血红素铁。

铁虽是机体必需的微营养素，l但高铁负荷通过产生过量的氧自由基对机体造成损害。因此，l机体通过严格的调节机制维持铁平衡。机体铁稳态主要由小肠调节铁吸收予以维持。正常情况下，l肠道铁浓度较低，l通过能量依赖性主动机制吸收。铁吸收率取决于机体的铁储备(铁储备调节)和红细胞生成速率(红系生成调节)。铁储备多时，l铁吸收率低。反之，l铁吸收率高。红细胞生成旺盛时，l无论是有效或无效造血，l铁吸收率均增加。红细胞生成低下时，l铁吸收率减少。肠道内铁浓度过高时(如误服铁剂)，l可直接通过弥散被动吸收，l导致急性铁中毒。

(二)铁的转运

运铁蛋白(transferrin)是血浆中铁的运载工具。运铁蛋白是肝细胞合成的β-球蛋白，l含678个氨基酸残基，l分子量79500D。与运铁蛋白结合的铁是三价铁。运铁蛋白通过两种途径将铁运送至非肠道组织细胞，l即经典的运铁蛋白受体依赖和非依赖途径。在经典途径中，l运铁蛋白将铁转运至幼红细胞或其他需铁的组织细胞，l与细胞膜的特异性运铁蛋白受体结合，l然后通过内化过程进入细胞。幼红细胞内的铁大部分转至线粒体，l供合成血红素之用。剩余部分以铁蛋白形式储存备用。幼红细胞内的铁蛋白用普鲁士蓝染色时呈颗粒状，l称铁粒幼细胞(sideroblast)，l正常约占幼红细胞的50％。运铁蛋白受体的数目根据红细胞发育阶段而有所不同。细胞对铁的摄取率与其运铁蛋白受体数目相关。细胞膜的运铁蛋白受体可脱落进入血浆，l其血浆浓度与红系造血活性呈正相关，l浓度升高也是组织缺铁的敏感指标。血浆运铁蛋白浓度约为2.5g/L。运铁蛋白能够结合铁的数量称为总铁结合力(total1iron-binding1capacity，lTIBC)。正常人血浆铁浓度平均约为18μmol/L(1000μg/L)，l而总铁结合力约为56μmol/L(3000μg/L)。因此，l正常情况下，l只有1/3的运铁蛋白铁结合位点被占据，l即运铁蛋白饱和度约为33％。运铁蛋白结合位点不饱和提示还存在着运铁蛋白受体非依赖性途径，l但目前对其了解甚少。

(三)铁的分布和储存

铁分布于机体各种组织。正常成年男性机体铁含量高于女性，l前者为50mg/kg，l女性为35mg/kg，l其中血红蛋白铁约占65％，l肌红蛋白铁约占6％，l储存铁占25％。其余的铁存在于含铁酶类如过氧化物酶、i过氧化氢酶、i细胞色素氧化酶以及血浆中的运铁蛋白和铁蛋白中。储存铁以铁蛋白(ferritin)和含铁血黄素(hemosiderin)形式存在。铁蛋白由去铁铁蛋白与铁结合而成。去铁铁蛋白是一中空的球形蛋白，l分子量约为440kD。理论上，l一个去铁铁蛋白分子可容纳4400个铁原子，l分子量可达800kD。实际上，l体内铁蛋白完全饱和者少见，l多含2000个铁原子以下。铁蛋白包含的铁为三价高铁多聚体，l位于球形分子中心。血浆中含有微量铁蛋白且与铁储备密切相关，l是一项反映机体铁储备较敏感的实验室指标。组织标本铁染色后，l光镜下可见阳性铁颗粒，l称为含铁血黄素，l可能是变性铁蛋白的聚合体或结晶体，l含铁量不定(29±8％)。巨噬细胞参与机体的铁代谢。体内至少有两种巨噬细胞，l一种是组织巨噬细胞包括肺泡巨噬细胞，l能够吞噬红细胞并将铁转变为储存形式，l但不能将铁回送入血液循环。另一种巨噬细胞特别是肝、i脾和骨髓的巨噬细胞能够将铁转变为可再利用的形式，l根据红细胞生成的需求保留或释放铁，l此即铁的易变池。

(四)铁的再利用和排泄

总的来说，l机体对铁的利用极为有效和节省。正常人每日合成血红蛋白需要20～25mg的铁，l其中大部分来自衰老红细胞破坏后释放的铁，l仅约1.0～1.5mg来自外源性吸收的铁。在红细胞生成的过程中铁被反复利用。衰老的红细胞被巨噬细胞吞噬，l血红蛋白破坏后释放出铁，l一部分以铁蛋白或含铁血黄素储存，l大部分返回血液，l与运铁蛋白结合进入再利用循环。正常情况下，l铁在肝(胆汁)和肾(尿液)两大代谢排泄途径中丢失极少，l主要是伴随体细胞(如肠道细胞、i皮肤细胞和尿道细胞)的脱落而丢失。汗液中仅含有微量铁，l故通过此渠道排泄的铁极少。正常男性每日排铁约为0.5～1.0mg。育龄妇女因月经铁丢失较多，l每日排铁约为1.0～1.5mg。

【病因和发病机制】

铁的吸收和排泄保持动态平衡，l如出现负铁平衡的情况则可导致缺铁。缺铁是一个渐进的过程，l经过不同程度的铁缺乏阶段最终才出现IDA。

(一)铁摄入不足和需求增加

饮食中的含铁量与其所含的热量相关。以混合饮食为例，l动物源为主的饮食比植物源为主者含铁量丰富且易于吸收。为维持铁平衡，l饮食铁每日建议摄取量成年男性为5～10mg，l女性为7～20mg。摄入减少的原因包括饮食含量不足和吸收障碍。一般情况下，l铁摄入不足多因需求增加和吸收障碍所致，l而并非饮食含量不足的缘故。铁吸收障碍见于胃酸缺乏、i胃切除术后、i慢性萎缩性胃炎及其他胃肠道疾病。某些药物如制酸药和质子泵抑制剂也可影响铁吸收。育龄女性因月经丢失、i妊娠及哺乳铁需求量增加，l每次月经约丢失20～40mg的铁，l胎儿体重每增加1000g需母体供给80mg的铁，l哺乳期每日约丢失0.5～1.0mg的铁，l如饮食供给不足，l则易造成IDA。婴幼儿生长迅速而铁储备量较少，l作为主食的各种乳汁均又含铁甚少，l如喂养不合理也易发生IDA。

(二)铁丢失过多

慢性失血是IDA最常见的病因。失血1ml丢失铁0.5mg。慢性失血的原因众多，l详见下表。消化道是慢性失血(包括肿瘤性和非肿瘤性)的好发部位，l但有时表现隐匿或难以确定部位，l应尽力查找。慢性或反复的血管内溶血时，l铁随血红蛋白尿排出，l从而造成缺铁。

IDA除血红蛋白合成减少外，l铁依赖性酶类的活性亦降低。其他微量元素如铜有助于铁的吸收，l故铜缺乏可加重缺铁。IDA的病因总结于下表。

【临床表现】

IDA的临床表现由原发病和贫血两方面组成。多数患者以贫血症状就医。部分病人的贫血则在例行体检或评价其他症状时被发现。IDA发病隐匿，l呈渐进的慢性过程。病人多有足够的代偿能力，l适应贫血的变化。多数病人在血红蛋白降至70～80g/L出现较明显的症状时才就医。

1.一般表现11常见有皮肤粘膜苍白、i乏力、i心悸、i头晕、i头痛、i耳鸣、i眼花等非特异性症状并伴有体能下降。

2.皮肤粘膜及其附属器11患者指甲可变得薄脆或呈扁平甲、i反甲或匙状甲，l舌乳头萎缩，l严重时呈光滑舌(smooth1tongue)并可伴有舌炎。

3.各系统表现11患者常诉心慌、i气短，l体力活动时尤为明显。心脏听诊在二尖瓣和肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。长期严重的贫血患者可发生心脏扩大和贫血性心脏病。消化系统症状有食欲不振、i便稀或便秘等。胃镜检查半数以上患者有不同程度的浅表性或萎缩性胃炎表现。异食癖为IDA的特殊表现。

【实验室检查】

(一)形态学检查

1.血象11IDA属小细胞低色素性贫血(MCV＜80fl，lMCH＜26pg，lMCHC＜31％)。血片中红细胞大小不一，l细胞中心淡染区扩大。红细胞分布宽度(RDW)可增加。网织红细胞计数正常或轻度增加。白细胞计数多在正常范围。血小板计数正常或略升高。

2.骨髓11红系造血呈轻或中度活跃，l以中晚幼红细胞增生为主。幼红细胞体积较小，l外形不规则，l胞浆量减少且发育滞后，l并可见细胞核畸形。成熟红细胞变化同外周血。髓细胞系和巨核细胞系无显著改变。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，l尤以细胞外铁为明显，l是诊断IDA的可靠指标。在有明确的缺铁病史和其他实验室指标支持时，l骨髓检查并非诊断IDA所必需。

(二)生化检查

1.铁代谢检查11血清铁(serum1iron)降低，l＜8.95μmol/L(500μg/L)。总铁结合力多升高，l＞64.44μmol/L(360μg/L)，l但也可正常。运铁蛋白饱和度降低＜15％。血清铁蛋白是反映机体铁储备的敏感指标，lIDA时降低(＜14μg/L)。继发于某些慢性疾病如感染、i炎症或肿瘤的慢性病性贫血伴缺铁时，l患者血清铁可不降低。

2.缺铁性红细胞生成检查11包括红细胞游离原卟啉升高以及FEP/HB比例升高，l但均非诊断IDA的常规检查。

【诊断和鉴别诊断】

(一)诊断

IDA是长期负铁平衡的最终结果，l在其渐进的发病过程中，l根据缺铁的程度可分为三个阶段。早期为铁耗减期或称隐性缺铁前期(prelatent1iron1deficiency)，l此期特点为血清铁水平正常，l血清铁蛋白降低，l骨髓铁储备减少。病情继续发展则进入隐性缺铁期(latent1iron1deficiency)亦称缺铁性红细胞生成期，l此期铁储备耗竭，l运铁蛋白饱和度降低，l红细胞游离原卟啉升高，l但血红蛋白仍保持在正常范围。如缺铁继续加重，l血红蛋白低于正常则进入IDA期。

根据病史，l体检和实验室检查IDA的诊断并不困难，l需强调的是在确立诊断后，l应进一步查找病因或原发病。

(二)鉴别诊断

主要是与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别。

1.珠蛋白异常所致贫血11包括异常血红蛋白病和海洋性贫血，l属遗传性疾病，l常有家族史。体检可有脾肿大。血片中可见靶形红细胞。血红蛋白电泳出现不同的异常血红蛋白带。血清铁、i铁蛋白和运铁蛋白饱和度不降低。

2.慢性病性贫血11引起慢性病性贫血(anemia1of1chronic1disease，lACD)常见的病因有慢性感染、i炎症和肿瘤。多数患者为正常细胞正常色素性贫血，l部分患者呈小细胞低色素性贫血。1ACD的铁代谢指标变化与IDA不同，l表现为血清铁降低，l但总铁结合力不增加；血清铁蛋白和运铁蛋白受体升高；骨髓铁粒幼细胞减少，l而巨噬细胞内铁增加，l均有助鉴别。

3.铁粒幼细胞贫血11系铁失利用性贫血，l分为先天性和获得性两类。骨髓中铁粒幼细胞增多，l并出现特征性的环形铁粒幼细胞，l其计数＞15％时有诊断意义。患者血清铁和铁蛋白升高。

【治疗】

(一)病因治疗

是IDA能否得以根治的关键所在。对症铁剂治疗虽可缓解病情，l但若未去除病因，l贫血难免复发且可延误原发病的治疗。因此，l医生不能满足IDA的初步诊断，l而应力争查明病因并加以有效治疗。

(二)铁剂治疗

首选口服铁剂，l安全且疗效可靠。铁剂种类繁多，l宜选用效/价比较高的亚铁制剂，l如硫酸亚铁、i富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁等。每日剂量应含元素铁150～200mg。多数患者对口服铁剂耐受良好。少数患者可出现消化道刺激症状，l如恶心、i烧心、i胃肠痉挛及腹泻等，l可从小剂量开始，l数天后增至全剂量。铁剂与进餐同时或餐后服用可减轻其副作用，l但亦减少其吸收。饮茶影响铁的吸收，l故不应同时服用。维生素C有助于铁吸收，l可配伍应用。服用铁剂后，l患者网织红细胞开始上升，l7～10天左右达高峰，l可用于早期疗效判断。血红蛋白多在治疗2周后开始升高，l1～2个月后恢复正常。血红蛋白正常后，l仍应继续服用铁剂3～6个月，l以补足机体铁储备，l防止复发。

注射铁剂的副作用较多且严重，l应严格掌握适应证①不能耐受口服铁剂；②原有消化道疾病，l口服铁剂加重病情，l如溃疡性结肠炎、i胃十二指肠溃疡等；③消化道吸收障碍，l如胃十二指肠切除术后、i萎缩性胃炎等；④因治疗不能维持铁平衡，l如血液透析。注射铁剂治疗前应计算总剂量，l计算公式为：i补铁总剂量(mg)=［正常血红蛋白－患者血红蛋白(g/L)］×体重(kg)×0.24＋500mg。常用注射铁剂是右旋糖酐铁，l深部肌内注射。首次剂量50mg，l如无明显不良反应，l第二次注射100mg(每日量不宜超过100mg)，l逐日或隔日一次，l直至完成总剂量。注射铁剂的副作用有局部疼痛和皮肤色素脱失以及引流区淋巴结疼痛等。注射铁剂可发生过敏反应，l多见于静脉用药，l严重时危及生命，l故应避免静脉给药。

【预防】

主要针对高发人群，l如婴幼儿的合理喂养，l妊娠期或哺乳期妇女的铁剂补充。合理饮食，l食物中应含有一定比例的动物性食品。

推荐阅读文献

1.Luman1W，lNg1KL.Audit1of1investigations1in1patients1with1iron1deficiency1anaemia.Singapore1Med1J.2003；44(10)：i504-510

2.Polhamus1B，lDalenius1K，lThompson1D，let1al.Pediatric1nutrition1surveillance.Nutr1Clin1Care.2003；6(3)：i132-134