溶血性贫血(hemolytic1anemia)是由于红细胞破坏速率增加(寿命缩短)，l超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。骨髓有6～8倍的红系造血代偿潜力。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，l则虽有溶血，l但不出现贫血，l称为溶血状态(hemolytic1state)。正常红细胞的寿命约120天，l只有在红细胞的寿命缩短至15～20天时才会发生贫血。
【病因和发病机制】
溶血性贫血的根本原因是红细胞寿命缩短。造成红细胞破坏加速的原因可概括分为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常。前者除极个别例外，l几乎全部是遗传性疾病，l后者引起获得性溶血。
(一)红细胞内在缺陷
1.红细胞膜缺陷11红细胞膜是双层磷脂结构，l其间镶嵌着多种膜蛋白，l包括红细胞抗原、i受体及转运蛋白等，l其中有一类称为细胞骨架蛋白，l其功能是相互连接，l形成网络支架结构，l维持红细胞的正常形态和变形性。主要的细胞骨架蛋白有膜收缩蛋白、i锚蛋白、i蛋白4.1、i蛋白4.2及肌动蛋白等。细胞骨架蛋白量或(和)质的缺陷以及蛋白之间相互作用的异常可造成红细胞膜支架异常，l出现不同的细胞形态学和膜生化物理特性的改变，l这也是多种遗传性红细胞膜缺陷性疾病，l如遗传性球形红细胞增多症和遗传性椭圆形红细胞增多症的病理生理基础。
2.红细胞酶缺陷11已知有20余种红细胞酶缺陷与溶血有关，l主要包括糖代谢酶异常和嘌呤及嘧啶代谢酶异常。葡萄糖是红细胞能量代谢的主要底物。红细胞内葡萄糖代谢有两条主要途径：i糖酵解途径和磷酸己糖旁路途径。前者是红细胞能量产生途径，l而后者是红细胞的保护途径。在正常情况下，l约90％的葡萄糖通过糖酵解途径代谢，l产生ATP，l为维持红细胞膜功能和各种生物反应提供能量。该途径酶缺陷可造成红细胞能量来源不足，l导致细胞膜功能异常，l产生溶血，l其典型代表是丙酮酸激酶缺乏症。虽然只有5％～10％葡萄糖通过磷酸己糖旁路途径代谢，l但这是红细胞产生还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)的唯一来源。NADPH是谷胱甘肽代谢的重要辅酶。还原型谷胱甘肽是保护细胞免受氧化损伤的重要生理物质。磷酸己糖旁路代谢缺陷的结果造成还原型谷胱甘肽的减少，l细胞易受氧化损伤，l发生溶血。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症是最常见的单磷酸己糖旁路代谢缺陷所致的遗传性溶血性贫血。成熟红细胞自身不能合成嘌呤和嘧啶，l但却含有多种核苷酸代谢酶。某些嘌呤及嘧啶代谢酶异常可引起溶血性贫血(见下表)。
3.珠蛋白异常11分为珠蛋白肽链结构异常(异常血红蛋白病)和肽链合成异常(海洋性贫血)两类。造成溶血的机制是异常血红蛋白在红细胞内易形成聚合体、i结晶体或包涵体，l造成红细胞变形性降低，l通过单核-巨噬细胞系统特别是脾时破坏增加。
(二)红细胞外部因素异常
1.免疫性因素11免疫性溶血是抗原抗体介导的红细胞破坏。抗体分为IgG和IgM两种，l通过不同的机制介导溶血。IgG抗体致敏的红细胞可直接被巨噬细胞识别(IgG1Fc受体结合)，l造成溶血，l而IgM抗体包被的红细胞则通过补体系统激活而引起溶血。根据抗体的最佳活动温度分为温抗体型抗体和冷抗体型抗体，l临床上以前者引起的溶血为常见。抗体介导的溶血可为自身免疫、i同种异体免疫或同族免疫攻击的结果。
2.非免疫性因素11①物理和创伤性因素：i如烧伤、i人工心脏瓣膜、i微血管病性溶血性贫血(microangiopathic1hemolytic1anemia)和行军性血红蛋白尿症；②生物因素：i多种感染可引起溶血，l包括原虫和严重细菌感染；③化学因素：i某些化学物质(包括药物)和毒物可以通过氧化或非氧化作用破坏红细胞。G-6-PD缺乏症患者对氧化性物质特别敏感。某些毒蛇的蛇毒中含有溶血成分，l被咬伤者可出现溶血；④其他：i阵发性睡眠性血红蛋白尿症是一种获得性红细胞酶缺陷所致的溶血病，l在我国比较常见。患者的受累红细胞对补体介导的溶血敏感性增高，l造成血管内溶血。非免疫性溶血因素见下表。
(三)溶血发生的场所
根据溶血部位分为血管内溶血和血管外溶血，l前者红细胞破坏发生在血循环中，l后者发生在单核-巨噬细胞系统中。血管内溶血的典型特征是血红蛋白血症和血红蛋白尿。血管外溶血主要发生于脾，l临床表现一般较轻，l可有血清游离血红素轻度升高，l不出现血红蛋白尿。
【分类】
溶血性贫血有多种临床分类方法。按发病和病情可分为急性和慢性溶血。按溶血部位可分为血管内溶血和血管外溶血。临床意义较大的是按病因和发病机制分类(见下表)。
【临床表现】
虽然溶血性贫血的病种繁多，l但具有某些相同特征。溶血性贫血的临床表现主要与溶血发生的速度及程度和溶血过程持续的时间有关。
慢性溶血多为血管外溶血，l发病缓慢，l表现贫血、i黄疸和脾大三大特征。因病程较长，l患者呼吸和循环系统往往对贫血有良好的代偿，l症状较轻。溶血所致的黄疸多为轻至中度，l不伴皮肤瘙痒。由于长期的高胆红素血症，l患者可并发胆石症和肝功能损害。在慢性溶血过程中，l由于某些诱因如病毒性感染，l患者可发生暂时性红系造血停滞，l持续一周左右，l称为再生障碍性危象(aplastic1crisis)。
急性溶血发病急骤，l短期大量溶血引起寒战、i发热、i头痛、i呕吐、i四肢腰背疼痛及腹痛，l继之出现血红蛋白尿。严重者可发生明显衰竭或休克。其后出现黄疸和其他严重贫血的症状和体征。
【实验室检查】
溶血性贫血的实验室检查传统上可分为三类：i①红细胞破坏增加的检查；②红系造血代偿性增生的检查；③各种溶血性贫血的特殊检查，l用于确立病因和鉴别诊断。本节概述溶血性贫血的一般性检查(见下表)，l特殊检查将在有关溶血性贫血疾病中讨论。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断11临床上，l慢性溶血有贫血、i黄疸和脾大表现。实验室检查有红细胞破坏增多和红系造血代偿性增生的证据。出现血红蛋白尿则强烈提示急性血管内溶血。根据初步诊断再选用针对各种溶血性贫血的特殊检查，l确定溶血的性质和类型。
2.鉴别诊断11因溶血状态(代偿)和溶血性贫血(失代偿)均有溶血性黄疸和骨髓代偿性红系增生，l故应与表现为黄疸伴或不伴有贫血的疾病相鉴别(见下表)。
【治疗】
溶血性贫血是一组异质性疾病，l其治疗应因病而异。正确的诊断是有效治疗的前提。下列是对某些溶血性贫血的治疗原则。
1.去除病因11获得性溶血性贫血如有病因可寻，l去除病因后可望治愈。药物诱发性溶血性贫血停用药物后，l病情可能很快恢复。感染所致溶血性贫血在控制感染后，l溶血即可终止。
2.糖皮质激素和其他免疫抑制剂11主要用于某些免疫性溶血性贫血。糖皮质激素对温抗体型自身免疫性溶血性贫血有较好的疗效。环孢素和环磷酰胺对某些糖皮质激素治疗无效的温抗体型自身免疫性溶血性贫血或冷抗体型自身免疫性溶血性贫血可能有效。
3.输血或成分输血11因输血在某些溶血性贫血可造成严重的反应，l故其指征应从严掌握。阵发性睡眠性血红蛋白尿症输血后可能引起急性溶血发作。自身免疫性溶血性贫血有高浓度自身抗体者可造成配型困难。此外，l输血后且可能加重溶血。因此，l溶血性贫血的输血应视为支持或挽救生命的措施，l应采用成分输血，l必要时采用洗涤红细胞。
4.脾切除术11适用于红细胞破坏主要发生在脾的溶血性贫血，l如遗传性球形红细胞增多症、i对糖皮质激素反应不良的自身免疫性溶血性贫血及某些血红蛋白病，l切脾后可不同程度的缓解病情。
5.其他治疗11严重的急性血管内溶血可造成急性肾功能衰竭、i休克及电解质紊乱等致命并发症，l应予积极处理。某些慢性溶血性贫血叶酸消耗增加，l宜适当补充叶酸。慢性血管内溶血增加铁丢失，l证实缺铁后可用铁剂治疗。长期依赖输血的重型海洋性贫血患者可造成血色病，l可采用铁螯合剂驱铁治疗。