中性粒细胞减少(neutropenia)系指外周血循环中性粒细胞绝对数量明显减少(＜2.0×109/L)；粒细胞缺乏(agranulocytosis)是中性粒细胞减少的一种严重形式，l外周血中性粒细胞绝对计数＜0.5×109/L。外周血中性粒细胞绝对值计数系通过将外周血白细胞总数乘以白细胞分类计数中中性粒细胞的百分率而获得，l中性粒细胞减少程度与细菌感染的风险密切相关。
【病因和发病机制】
本组疾病按病因分类可分为先天性和获得性(包括原发性和继发性)两类，l其中以获得性者最常见。根据中性粒细胞减少的病因和发病机制，l可分为中性粒细胞生成减少和外周血破坏增加二类(见下表)。引起中性粒细胞减少和破坏增加的原因和发生机制包括：i
1.中性粒细胞生成减少11①骨髓损伤：i包括电离辐射、i细胞毒类抗肿瘤药和某些化学药物，l其中化疗药是最常见原因。引起粒细胞生成减少的化学药物包括苯妥英钠、i卡马西平、i吲哚美辛、i氯霉素、i青霉素类药、i磺胺药、i头孢菌素、i丙硫氧嘧啶、i酚噻嗪、i卡托普利、i甲基多巴、i普鲁卡因酰胺、i氯磺丙脲、i氯丙嗪、i噻唑、i西米替丁、i别嘌醇、i秋水仙碱、i乙醇、i青霉胺和免疫抑制剂等。由化疗药物引起的中性粒细胞减少，l多由于药物损伤骨髓造血干/祖细胞所致，l通常与药物剂量有关；由化学药物引起的中性粒细胞减少机制涉及到多种，l包括剂量依赖性骨髓抑制或特异性免疫反应。②造血原料缺乏及骨髓无效造血：i分别见于维生素B12和叶酸缺乏所致巨幼细胞贫血和骨髓增生异常综合征。③病毒或细菌感染：i中性粒细胞减少可见于病毒感染(流感病毒、i肝炎病毒、i传染性单核细胞增多症、iHIV等)，l细菌感染(包括伤寒、i粟粒性结核、i暴发性脓毒血症等)和分枝杆菌感染等。病毒感染后中性粒细胞减少在儿童尤为常见。机制包括中性粒细胞消耗增加和病毒本身对骨髓粒系造血的抑制。④生成受抑或衰竭：i白血病等血液系统恶性肿瘤或恶性实体瘤骨髓转移可抑制正常造血。再生障碍性贫血由于骨髓功能衰竭造成全血细胞减少；先天性粒细胞缺乏症(Kostmann综合征)系一种在围生期即表现有显著的中性粒细胞减低伴感染的一种婴幼儿疾病，l最近研究发现该病与中性粒细胞弹性蛋白酶基因遗传性突变有关。周期性中性粒细胞减少症(一种以21d为一周期，l发作性的感染状态)也与弹性蛋白酶基因突变有关，l但二者突变的位点不相同。
2.中性粒细胞破坏或消耗增加
(1)免疫相关性：i见于：i①药物诱发的免疫性粒细胞减少：i由免疫介导的中性粒细胞缺乏是一种罕见的药物并发症，l几乎任何一种药物都有可能引起这类并发症。药物诱发的中性粒细胞减少往往在停药后可逐渐恢复。②自身免疫性粒细胞减少：i见于全身性自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮或淋巴增殖性疾病等。
(2)非免疫性：i脾功能亢进时大量粒细胞被脾扣押，l遭到破坏。见于充血性脾肿大、iFelty综合征(类风湿关节炎伴脾肿大)等。
【临床表现】
主要取决于粒细胞减少的程度。
1.中性粒细胞减少11症状缺乏特异性，l起病较缓慢，l少数患者无明显症状，l在检查血象时偶然被发现。有症状患者述有乏力、i疲倦、i头晕、i纳差、i心悸、i失眠及低烧。对感染的易感性因人而异。部分患者易反复罹患上呼吸道、i泌尿道及胆道感染。如粒细胞低于1.0×109/L时，l感染倾向明显增加。
2.粒细胞缺乏11往往起病急骤，l全身症状严重，l病情常在数小时至数日内发展到极期。临床表现为突发寒战、i高热、i头痛、i全身肌肉或关节疼痛、i虚弱、i衰竭。患者身体细菌藏匿之处如口腔、i咽峡、i阴道、i直肠、i肛门等部位很快发生感染。病灶不易局限，l迅速恶化及蔓延，l引起肺部感染、i败血症、i脓毒血症等致命性严重感染。如感染得以控制，l粒细胞可在7～10日后逐渐上升。
【实验室检查】
1.血象11白细胞或中性粒细胞低于正常值下限，l红细胞和血小板一般正常。粒细胞缺乏时粒细胞极度降低或缺如。淋巴细胞相对增多，l可见中性粒细胞核左移或核分叶过多，l胞浆内常见中毒颗粒及空泡。
2.骨髓象11白细胞减少或中性粒细胞减少骨髓中可呈幼粒细胞不少而成熟细胞不多的“成熟障碍象”，l也可表现为粒系代偿性增生。药物诱发的中性粒细胞减少骨髓象表现出特征性的髓系“成熟停滞”。粒细胞缺乏的骨髓早期或极期各阶段粒细胞均明显减少，l或仅有一定数量的原始和早幼粒细胞。在恢复期早期骨髓中原始和早幼粒细胞先增多，l出现类白血病骨髓象，l需与急性白血病鉴别，l以后才逐渐恢复正常。粒细胞的“中毒性”表现与外周血相似。
【诊断和鉴别诊断】
国内诊断标准如下：i成人外周血白细胞低于4.0×109/L(儿童≥10岁低于4.5×109/L，l＜10岁低于5.0×109/L)称为白细胞减少；成人外周血中性粒细胞绝对值低于2.0×109/L(儿童≥10岁低于1.8×109/L，l＜10岁低于1.5×109/L)称为中性粒细胞减少；外周血中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L称为粒细胞缺乏。
病史采集时应注意射线、i可疑药物、i化学毒物接触史及感染史。因白细胞生理变动较大，l在白细胞或粒细胞降低不甚显著时，l应定期反复检查血象，l包括人工白细胞分类，l才能确定白细胞减少或中性粒细胞减少的诊断。粒细胞缺乏应与白细胞不增多的急性白血病和重症再生障碍性贫血鉴别。
【治疗】
有病因可寻的获得性患者，l应去除诱因，l如停用可疑药物，l脱离有害因素，l控制感染等。继发于其他疾病者应积极治疗原发病。
1.中性粒细胞减少11中性粒细胞计数在1.0～1.5×109/L范围的病人，l宿主对细菌的防御反应能力无明显影响，l一般不需要药物治疗；病人中性粒细胞计数在0.5～1.0×109/L之间，l感染的风险轻度增加，l当这类病人发生感染或发烧，l应予处理。包括：i①控制感染：i特别是细菌和真菌感染，l应用有效抗生素加以控制。②药物治疗：i如维生素B4、i维生素B6、i鲨肝醇、i利血生、i茜草双酯等。一般2～3种合用，l疗效不定。③糖皮质激素和静脉内注射免疫球蛋白：i免疫因素所致者可试用泼尼松，l口服每次10～20mg，l每日3次，l因其副作用较多，l不宜长期应用；对免疫介导的中性粒细胞减少，l也可用静脉内注射免疫球蛋白，l以升高中性粒细胞计数和改善感染并发症。④造血生长因子：i包括粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，l短期应用多有确切疗效，l长期使用尚缺乏经验。
2.粒细胞缺乏11患者极易发生严重的细菌和真菌感染，l危及生命，l应采取严密消毒隔离措施，l有条件时可置于“无菌室”中，l作为经验性治疗应及时给予足量广谱抗生素，l常用氨基糖苷类和β-内酰胺类联合。疑有真菌感染时应使用氟康唑或两性霉素B治疗，l然后再根据微生物学依据进行调整。
宜及早开始造血生长因子治疗。可选用G-CSF或GM-CSF，l剂量2～10μg/(kg·d)，l皮下注射，l大多数患者反应良好，l粒细胞很快上升。
【预防】
避免接触射线或苯等对骨髓有毒性作用的因素，l职业暴露者应注意防护和定期查体。此类疾病中以药物相关性最为常见，l应避免滥用药物，l使用高危药物者需定期检查血象，l发现粒细胞降低应停用药物。
【预后】
中性粒细胞减少患者多数预后良好。继发性者去除病因后可望痊愈，l慢性者亦多呈良性经过。随着支持疗法的改善，l包括广谱抗生素和造血生长因子的应用，l粒细胞缺乏的预后已大为改观，l死亡率已降至25％以下。经积极治疗10天仍无明显好转者预后较差。
推荐阅读文献
1.Briand1V，lTeboul1A，lLortholary1O.Acute1fever1in1an1immunocompromised1patient.Rev1Prat.2003；53(11)：i1233-1243
2.Meriggi1F，lZaniboni1A.Current1methods1in1the1treatment1of1iatrogenic1neutropenia.Tumori.2003；89(6)：i12-20