慢性粒细胞白血病(chronic1myelocytic1leukemia，lCML)是一种造血干细胞恶性克隆性疾病。表现为持续性进行性外周血白细胞计数增高，l分类中有不同分化阶段的粒细胞，l以中幼粒细胞以下偏成熟的细胞增高为主，l脾明显增大，l甚至巨脾。90％以上的患者在受累的细胞系中可找到Ph＇染色体和BCR/ABL融合基因。
【临床表现】
慢性粒细胞白血病可分为三期，l即慢性期，l加速期和急变期。该病起病缓慢，l早期常无自觉症状。病人可因健康检查或因其他疾病就医时，l被发现血象异常或脾肿大而接受进一步检查时确诊。随着病情发展，l可出现乏力、i低热、i多汗或盗汗、i体重减轻等表现。由于脾肿大而感左上腹坠胀。脾肿大较为突出，l就医时可达脐或脐以下，l质地坚实，l常有脾切迹。如果发生脾梗塞则有脾区剧痛，l压痛明显，l并有摩擦音。治疗后病情缓解时，l脾往往缩小，l但病变发展会再度肿大。约50％患者有肝轻至中度肿大。部分病人有胸骨中下段压痛。白细胞极度增高时可发生“白细胞淤滞症”，l表现为呼吸窘迫、i头晕、i神经精神症状和血栓形成等。如果出现不明原因的高热、i关节疼痛、i出血和髓外浸润表现时常常提示疾病进入加速期或急变期。急变期为慢性粒细胞白血病的终末期，l临床表现与急性白血病类似。多数病例为急粒变，l20％～30％为急性淋巴细胞变，l偶有单核细胞、i巨核细胞及红细胞等类型的急性变。个别患者以急变期为首发表现。一旦急变几无生还可能。
【实验室和辅助检查】
1.血象11慢性期，l外周血白细胞数明显增高，l可达(10～200)×109/L或更高，l外周血涂片中性粒细胞显著增多，l可见各阶段粒细胞，l以中幼粒、i晚幼粒和杆状核粒细胞居多，l原始粒细胞和早幼粒细胞小于5％，l嗜酸、i嗜碱性粒细胞增多。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。疾病早期血小板多在正常水平，l部分病人血小板增多。部分患者外周血中出现晚幼红细胞。
2.骨髓11骨髓增生明显至极度活跃，l红系、i髓系和巨核细胞普遍增生，l以髓系细胞为主，l粒：i红比例可增至10-20：i1，l中性中幼、i晚幼及杆状核粒细胞明显增多。原粒细胞不超过10％。嗜酸、i嗜碱粒细胞比例增高。红系细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，l晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可增高，l疾病复发时又下降，l合并细菌性感染时可稍升高。骨髓易发生干抽现象。骨髓活检示各系细胞增生旺盛、i网硬蛋白增加。有不同程度的骨髓纤维化。
3.细胞遗传学及分子生物学改变11染色体核型分析、i分带技术、i染色体原位杂交术以及基因检查是肯定诊断的依据。90％以上的慢性粒细胞白血病患者的骨髓中期分裂细胞中出现Ph＇染色体，l即t(9；22)(q34；q11)，l此为9号染色体长臂上c-ab1原癌基因易位至22号染色体长臂断裂点集中区(BCR)而形成的BCR/ABL融合基因。RT-PCR的检测技术可以提高检测的敏感性，l对微小残留病灶的检测很有帮助。慢性粒细胞白血病在加速期或急变期易有附加染色体异常，l例如＋8、i双Ph＇染色体等。
4.血液生化11血清及尿中尿酸浓度增高，l血清乳酸脱氢酶和溶菌酶增高。
【诊断和鉴别诊断】
根据外周血白细胞持续增高，l脾明显肿大，l典型的外周血象和骨髓象变化，l中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低，lPh＇染色体和BCR/ABL融和基因阳性可作出诊断。确诊后应予以准确地分期。分期标准如下表。
对于临床上符合慢性粒细胞白血病条件而Ph＇染色体阴性者，l应进一步作融合基因检测。需鉴别的疾病如下：i
1.Ph＇染色体阳性的其他白血病11Ph＇染色体(＋)急性淋巴细胞白血病须与无慢性期的CML急性淋巴细胞变相鉴别。两者临床表现相似，l触诊脾肿大明显。有约50％的Ph＇染色体(＋)急性淋巴细胞白血病患者BCR基因的断裂点与CML急性淋巴细胞变者不同，l选用不同的引物和探针进行检测可以鉴别。
2.类白血病反应11类白血病反应常并发于严重感染、i恶性肿瘤等疾病。白细胞数增高，l一般低于50×109/L。中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高。原发病控制后，l白细胞计数恢复正常。
3.骨髓纤维化11原发性骨髓纤维化脾肿大显著，l血象中白细胞增多，l并出现幼粒细胞等，l容易与CML混淆。但骨髓纤维化外周血白细胞大多不超过30×109/L，lNAP阳性。此外，l幼红细胞持续出现在外周血中，l红细胞形态异常，l特别是泪滴状红细胞易见。Ph＇染色体阴性。
【治疗】
对确诊的患者应作出总体治疗计划，l使患者达到血液学或分子生物学缓解，l甚至达到基因水平的缓解。对CML慢性期患者不需急诊治疗，l除非患者因巨脾、i脾区疼痛或伴有白细胞滞留症或白细胞数急剧增长。此时，l可行单采白细胞分离、i足量饮水和别嘌呤醇，l以减轻高尿酸血症，l防止并发症。
(一)化疗
化疗虽可使大多数慢性粒细胞白血病病人达到血液学完全缓解，l但患者的中数生存期并未得到改善。
1.羟基脲11为当前首选化疗药物，l是S期特异性抑制DNA合成的药物，l起效快，l但持续时间较短。用药后数天白细胞数就迅速下降，l停药后又很快回升。对血小板的影响较小。可致红系巨幼样变。剂量为1～4g/d，l分2或3次口服，l根据血象，l调整用药剂量维持治疗。
2.白消安11又名马利兰，l是一种烷化剂。作用于早期祖细胞。用药2～3周，l外周血白细胞才开始减少，l停药后白细胞减少可持续2～4周。故应掌握剂量。常规剂量为4～8mg/d，l分次口服。待白细胞数降至20×109/L左右，l剂量减半。降至10×109/L可暂停药观察。用药过量往往造成严重的骨髓抑制，l且恢复较慢。个别病人即使剂量不大也可出现骨髓受抑，l应提高警惕。长期用药可出现肺间质纤维化，l皮肤色素沉着等。目前，l临床上已很少应用此药。
3.靛玉红11从中药当归芦荟丸主要成分青黛中提取的药品。剂量为75～150mg/d，l分3次口服，l用药后20～40天白细胞下降，l约2个月可降至正常水平。副作用有腹泻、i恶心、i骨和关节疼痛、i浮肿等。
4.小剂量阿糖胞苷(Ara-C)15～30mg/(m2·d)静滴或皮下注射，l不仅可控制病情，l据报道，l有少数患者治疗后Ph＇(＋)细胞减少甚或转阴，l故常与α干扰素联合应用。
(二)生物治疗
20世纪80年代开始，l重组干扰素α开始应用于治疗CML。目前国内一般采用300万U，l皮下注射，l每星期3次或连续使用，l持续一年或更长时间。干扰素α对加速期和急变期的患者无效。干扰素α可以单独应用，l或与化疗联合应用。据报道，l干扰素α单独应用可使约70％的患者获得血液学缓解，l30％～40％患者可获得细胞遗传学缓解。
(三)甲磺酸伊马替尼
在慢性粒细胞白血病患者中，l90％伴有Ph＇染色体。Ph＇(＋)CML患者白血病细胞中的BCR-ABL酪氨酸激酶持续活化。格列卫是一种特异地针对BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治疗药物，l它能够与ABL酪氨酸激酶ATP的结合位点特异性结合，l从而阻断ATP与ABL结合，l这可以抑制ABL将三磷酸腺苷上的磷酸基转移至含有酪氨酸残基蛋白的磷酸化基团的过程，l从而预防ABL诱导的细胞增生、i凋亡所需能量的传递。虽然野生型ABL信号传导通路众多，l格列卫也能够起到抑制作用，l但是这种阻断现象在临床上并没有改变其他正常过程。格列卫除了抑制细胞内酪氨酸激酶ABL和BCR-ABL之外，l还可以抑制其他两种酪氨酸激酶，l即PDGF-R和c-Kit。全球曾进行的最大规模的慢性粒细胞白血病临床试验(IRIS研究)显示，l在30个月时，l88％的使用格列卫的CML慢性期病人保持疾病无进展，l只有5％进入到疾病的急变或加速期。格列卫适用于治疗Ph＇(BCR-ABL)阳性的慢性期、i急变期和加速期的慢性粒细胞白血病。给药方式为一天一次口服给药，l吃饭时服用并饮大量的水。慢性期CML患者剂量为400mg/d，l加速期或急变期的剂量为600～800mg/d。在应用该药时，l应注意外周血象和肝功能的变化。中性粒细胞减少和血小板减少是重要的血液学方面的副作用。其他方面的副作用有：i恶心，l呕吐，l腹泻，l肌痛，l肌肉抽筋及皮疹。表皮水肿是最常见的不良反应，l主要为眼眶周围或者下肢水肿。
(四)骨髓移植
异基因骨髓移植是当前唯一能治愈CML的方法。5年无病生存率达60％以上。移植应在CML慢性期缓解后尽早进行。患者年龄以45～50岁以下为宜。
(五)脾放射
目前脾区放射偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状，l但不能改变病程。
(六)慢性粒细胞白血病急变的治疗
CML急变可按急性白血病化疗方法治疗，l但缓解率低且缓解期很短。取慢性期缓解时骨髓低温保存，l作为急性变时自体骨髓移植用，l虽部分病人可进入第二次慢性期，l但维持时间短，l多不超过3个月。
【预后】
20世纪80年代，lM1D1Anderson肿瘤中心统计CML患者中位生存期超过5年。目前认为，l老年、i巨脾、i白细胞数过高、i血小板数过高或低于正常、i附加染色体异常均为预后不良因素。