淋巴瘤(lymphoma)是起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，l其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，l以无痛性进行性的淋巴结肿大和局部肿块为其特征性的临床表现，l并可有相应器官压迫症状。
淋巴瘤可发生在身体的任何部位，l其中淋巴结、i扁桃体、i脾及骨髓是最易受到累及的部位。由于每一个患者的病变部位和范围都不相同，l淋巴瘤的临床表现具有多样性。病变如侵犯结外的淋巴组织，l例如扁桃体、i鼻咽部、i胃肠道、i骨骼或皮肤等，l则以相应组织器官受损的症状为主，l当淋巴瘤浸润血液和骨髓时可形成淋巴瘤细胞白血病，l如浸润皮肤时则表现为蕈样肉芽肿或红皮病。患者常有发热、i消瘦、i盗汗等全身症状。
按组织病理学改变淋巴瘤可分成霍奇金淋巴瘤(Hodgkin1lymphoma，lHL)和非霍奇金淋巴瘤(non1Hodgkin1lymphoma，lNHL)两大类。
淋巴瘤是最早发现的血液系统的恶性肿瘤之一。1832年Thomas1Hodgkin报告一种淋巴结肿大合并脾大的疾病，l33年后Wilks以Hodgkin病(Hodgkin1disease，lHD)命名此种疾病。1898年发现Reed-Sternberg(RS)细胞，l明确了该病的病理组织学特点。近年来随着免疫学和分子生物学研究的进展，l大多数学者证实RS细胞起源于B淋巴细胞，lWHO提出将其更名为霍奇金淋巴瘤。1846年Virchow从白血病中区分出一种称为淋巴瘤(lymphoma)或淋巴肉瘤(lymphosarcoma)的疾病，l1871年Billroth又将此病称为恶性淋巴瘤(malignant1lymphoma)。现在将此种疾病称之为非霍奇金淋巴瘤(NHL)。
淋巴瘤有逐年增多的趋势，l全世界现有病人450万以上。在我国淋巴瘤的总发病率男性为1.39/10万，l女性为0.84/10万，l男性发病明显多于女性，l两性发病均明显低于欧美各国及日本。发病年龄最小3个月，l最大82岁，l以20～40岁为多见，l约占50％左右。城市的发病率高于农村。我国淋巴瘤死亡率为1.5/10万，l排在恶性肿瘤死亡的第11～13位。HL仅占淋巴瘤的8％～11％，l与国外占25％有显然不同。1950年～1990年全世界NHI的死亡率增加了1.5倍。环境恶化、i寿命的延长以及组织病理学的进步是可能的原因。
【病因和发病机制】
淋巴瘤的病因和发病机制不完全清楚，l但病毒学说颇受重视。
1.EB病毒11Burkitt淋巴瘤有明显地方流行性。1964年Epstein等首先从非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养中分离出Epstein-Barr(EB)病毒。这类病人80％以上的血清中EB病毒抗体滴定度明显增高，l而非Burkitt淋巴瘤患者滴定度增高者仅14％。普通人群中滴定度高者发生Burkitt淋巴瘤的机会也明显增多。均提示EB病毒是Burkitt淋巴瘤的病因。用荧光免疫法检查HL病人血清，l可发现部分病人有高价抗EB病毒抗体。HL患者淋巴结在电镜下可见EB病毒颗粒。在20％HL的RS细胞中也可找到EB病毒。EB病毒与HL关系极为密切。EB病毒也可能是移植后淋巴瘤和AIDS相关淋巴瘤的病因。
2.逆转录病毒11日本的成人T细胞淋巴瘤/白血病有明显的家族集中趋势，l且呈地区性流行。20世纪70年代后期一种逆转录病毒人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV)被证明是成人T细胞白血病/淋巴瘤的病因(见第九章白血病)。另一逆转录病毒HTLVⅡ近来被认为与T细胞皮肤淋巴瘤(蕈样肉芽肿)的发病有关。Kaposi肉瘤病毒(Human1herpes1virus)也被认为是原发于体腔的淋巴瘤(primary1body1cavity1lymphoma)的病因。
3.幽门螺杆菌11胃粘膜淋巴瘤是一种B细胞粘膜相关的淋巴样组织(MALT)淋巴瘤，l幽门螺杆菌抗原的存在与其发病有密切的关系，l抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，l幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病因。
4.免疫功能低下11患者的免疫功能低下也与淋巴瘤的发病有关。近年来发现遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多，l器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，l其中1/3为淋巴瘤。干燥综合征患者中淋巴瘤发病率比一般人群高。
【病理和分型】
(一)霍奇金淋巴瘤
病理组织学检查发现RS细胞是HL的特点。RS细胞大小不一，l约20～60μm，l多数较大，l形态极不规则，l胞浆嗜双色性。核外形不规则，l可呈“镜影”状，l也可多叶或多核，l偶有单核。核染质粗细不等，l核仁大而明显，l可达核的1/3。可伴各种细胞成分和毛细血管增生以及不同程度纤维化。结节硬化型HL中RS细胞由于变形，l浆浓缩，l两细胞核间似有空隙，l称为腔隙型1RS细胞。RS细胞的起源迄今尚未完全确定，l但大部分学者认为来源于高度突变的滤泡性B细胞，l也有人认为来源于T细胞或树突状细胞(DC)。HL通常从原发部位向邻近淋巴结依次转移，l越过邻近淋巴结向远处淋巴结区的跳跃传布较少见。
HL的分型曾普遍采用1965年Rye会议的分型方法(见下表)。2001年WHO在欧美淋巴瘤分型修订方案(revised1European1American1lymphoma1classification，lREAL分型)基础上制定了造血和淋巴组织肿瘤病理学和遗传学分型方案。该方案既考虑了形态学特点，l也反映了应用单克隆抗体，l细胞遗传学和分子生物学等新技术对血液和淋巴系统肿瘤的新认识和确定的新病种。该方案包括白血病和淋巴瘤在内。现将有关霍奇金淋巴瘤的分类列表简述如下(见下表)：i
国内以混合细胞型为最常见，l结节硬化型次之，l其他各型均较为少见。各型并非固定不变，l部分患者可发生类型转化，l仅结节硬化型较为固定。HL的组织分型与预后有密切的关系，l将在预后中阐述。
(二)非霍奇金淋巴瘤
NHL病变淋巴结其切面外观呈鱼肉样。镜下正常淋巴结构破坏，l淋巴滤泡和淋巴窦可以消失。增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一排列紧密，l大部分为B细胞性。NHL常原发累及结外淋巴组织，l往往跳跃性播散，l越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。大部分NHL为侵袭性，l发展迅速，l易发生早期远处扩散。有多中心起源倾向，l有的病例在临床确诊时已播散全身。
1982年美国国立癌症研究所制订了NHL国际工作分型(IWF)(见下表)，l依据HE染色的形态学特征将NHL分为10个型。在相当一段时间内，l被各国学者认同与采纳。但IWF未能反映淋巴瘤细胞的免疫表型(T细胞或B细胞来源)，l也未能将近年来运用单克隆抗体、i细胞遗传和基因探针等新技术而发现的新病种包括在内。目前较公认的分类标准是WHO制定的分型方案(见下表)，lWHO未将淋巴瘤单独分类，l而按肿瘤的细胞来源确定类型，l淋巴组织肿瘤中包括淋巴瘤和其他淋巴组织来源的肿瘤，l为保持完整一并列出。
WHO(2001)分型方案中较常见的非霍奇金淋巴瘤亚型包括以下几种。
1.边缘带淋巴瘤11边缘带淋巴瘤(Marginal1zone1lymphoma，lMZL)为发生部位在边缘带，l即淋巴滤泡及滤泡外套(mantle)之间结构的淋巴瘤。边缘带淋巴瘤系B细胞来源，lCD5+，l表达BCL-2，l在IWF往往被列入小淋巴细胞型或小裂细胞型，l临床经过较缓，l属于“惰性淋巴瘤”的范畴。
(1)淋巴结边缘带B细胞淋巴瘤(MZL)：i系发生在淋巴结边缘带的淋巴瘤，l由于其细胞形态类似单核细胞，l亦称为“单核细胞样B细胞淋巴瘤”(monocytoid1B-cell1lymphoma)；
(2)脾边缘带细胞淋巴瘤(SMZL)：i可伴随绒毛状淋巴细胞；
(3)粘膜相关性淋巴样组织结外边缘带B细胞淋巴瘤(MALT-MZL)：i系发生在结外淋巴组织边缘带的淋巴瘤，l可有t(11；18)，l亦被称为“粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤”(mucosa-associated1lymphoid1tissue1lymphoma，lMALT1lymphoma)。包括甲状腺的桥本甲状腺炎(Hashimoto’s1thyroiditis)，l涎腺的干燥综合征(Sjogren1syndrome)以及幽门螺杆菌相关的胃淋巴瘤。
2.滤泡性淋巴瘤11滤泡性淋巴瘤(follicular1lymphoma，lFL)指发生在生发中心的淋巴瘤，l为B细胞来源，lCD5(＋)，lBCL-2(＋)，l伴t(14；18)。为“惰性淋巴瘤”，l化疗反应好，l但不能治愈，l病程长，l反复复发或转成侵袭性。
3.套细胞淋巴瘤11套细胞淋巴瘤(mantle1cell1lymphoma，lMCL)曾称为外套带淋巴瘤(mantle1zone1lymphoma)或中介淋巴细胞淋巴瘤(intermediate1cell1lymphocytic1lymphoma)。在IWF常被列入弥漫性小裂细胞型。来源于滤泡外套的B细胞，lCD5+，l常有t(11；14)，l表达BCL-2。临床上老年男性多见，l占NHL的8％。本型发展迅速，l中位存活期2～3年，l属侵袭性淋巴瘤，l化疗完全缓解率较低。
4.弥漫性大B细胞淋巴瘤11弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse1large1B1cell1lymphoma，lDLBCL)是最常见的侵袭性NHL，l常有t(3；14)，l与BCL-2表达有关，l其BCL-2表达者治疗较困难，l五年生存率在25％左右，l而低危者可达70％左右。
5.伯基特淋巴瘤11伯基特淋巴瘤(Burkitt1lymphoma，lBL)由形态一致的小无裂细胞组成。细胞大小介于大淋巴细胞和小淋巴细胞之间，l胞浆有空泡，l核仁圆，l侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病L3型。CD20+，lCD22+，lCD5-，l伴t(8；14)，l与MYC基因表达有关，l增生极快，l是严重的侵袭性NHL。流行区儿童多见，l颌骨累及是特点。非流行区，l病变主要累及回肠末端和腹部脏器。
6.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤11血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(angio-immunoblastic1T1cell1lymphoma，lAITCL)过去认为系一种非恶性免疫性疾患，l称作“血管免疫母细胞性淋巴结病”(angio-immunoblastic1lymphadenopathy1disease，lAILD)，l近年来研究确定为侵袭性T细胞型淋巴瘤的一种，l应使用含阿霉素的化疗方案治疗。
7.间变性大细胞淋巴瘤11间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic1large1cell1lymphoma，lALCL)亦称Ki-l淋巴瘤，l细胞形态特殊，l类似Reed-Sternberg细胞，l有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。细胞呈CD30+，l亦即Ki-1(＋)，l常有t(2；5)染色体异常，l临床常有皮肤侵犯，l伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变。免疫表型可为T细胞型或NK细胞型。临床发展迅速，l治疗同大细胞性淋巴瘤。
8.周围T细胞淋巴瘤11周围T细胞淋巴瘤(peripheral1T-cell1lymphoma，lPTCL)所谓“周围性”，l指T细胞已向辅助T或抑制T分化，l可表现为CD4+或CD8+，l而未分化的胸腺T细胞1CD4，lCD8均呈阳性。本型为侵袭性淋巴瘤的一种，l化疗效果可能比大B细胞淋巴瘤较差。本型通常表现为大、i小混合的不典型淋巴细胞，l在工作分型中可能被列入弥漫性混合细胞型或大细胞型。本型日本多见，l在欧美约占淋巴瘤中的15％左右，l我国也较多见。
成人T细胞白血病/淋巴瘤是周围T细胞淋巴瘤的一个特殊类型，l与HTLV-1病毒感染有关，l主要见于日本及加勒比海地区。肿瘤或白血病细胞具有特殊形态。临床常有皮肤、i肺及中枢神经系统受累，l伴血钙升高，l通常伴有免疫缺陷。预后恶劣，l化疗后往往死于感染。中位存活期不足一年，l本型我国很少见。
9.蕈样肉芽肿/赛塞里综合征11蕈样肉芽肿/赛塞里综合征(mycosis1fungoides/Sezary1syndrome，lMF/SS)常见为蕈样肉芽肿，l侵及末梢血液为Sezary综合征。临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性T细胞，l呈CD3+、iCD4+、iCD8-。MF系皮肤淋巴瘤，l发展缓慢，l临床分三期：i红斑期，l皮损无特异性；斑块期；最后进入肿瘤期。皮肤病变的病理特点为表皮性浸润，l具有Pautrier微脓疡。Sezary综合征罕见，l见于成人，l是MF的白血病期，l可有全身红皮病、i瘙痒、i外周血有大量脑回状核的Sezary细胞(白血病细胞)。后期可侵犯淋巴结和内脏，l为侵袭性皮肤T细胞淋巴瘤。
【临床表现】
淋巴瘤细胞增生引起淋巴结大和压迫症状，l侵犯器官组织引起各系统症状是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤临床表现的共同之处，l但二者病理组织学变化不同也形成了各自的临床特点。
(一)翟奇金淋巴瘤的临床表现
霍奇金淋巴瘤多见于青年，l儿童少见。
1.全身症状11发热、i盗汗和消瘦(6个月内体重减轻10％以上)较多见，l其次是皮肤瘙痒和乏力。30％～40％HL病人以原因不明的持续发热为起病症状。周期性发热(Pel-Ebstein热)约见于1/6患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，l多为年轻患者，l特别是女性。全身瘙痒可为HL的唯一全身症状。
2.淋巴结肿大11浅表淋巴结肿大最为常见，l常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结进行性肿大(占60％～80％)，l其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，l也可互相粘连，l融合成块，l触诊有软骨样感觉。少数患者仅有深部淋巴结肿大。淋巴结肿大可压迫邻近器官，l如压迫神经，l可引起疼痛；纵隔淋巴结肿大，l可致咳嗽、i胸闷、i气促、i肺不张及上腔静脉压迫症等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，l引起肾盂积水；硬膜外肿块导致脊髓压迫症等。
3.淋巴结外受累11淋巴瘤可侵犯各器官，l引起如肺实质浸润、i胸腔积液、i骨痛、i腰椎或胸椎破坏，l脊髓压迫症、i肝大和肝痛、i黄疸、i脾大等，l以NHL更为多见。5％～16％HL患者发生带状疱疹。饮酒后引起淋巴结疼痛是HL特有的，l但并非每一个HL患者都是如此。
(二)非霍奇金淋巴瘤的临床表现
相对HL而言，lNHL随年龄增长而发病增多，l男较女为多。NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，l对各器官的侵犯较HL多见。除惰性淋巴瘤外，l一般发展迅速。
1.全身症状11发热、i消瘦、i盗汗等全身症状多见于晚期，l全身瘙痒很少见。
2.淋巴结肿大11无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首见表现者较HL少，l一般以高热或各系统症状发病。与HL不同，l其肿大的淋巴结一般不沿相邻区域发展，l且较易累及滑车上淋巴结、i口咽环病变、i腹腔和腹膜后淋巴结(尤其是肠系膜和主动脉旁淋巴结)，l但纵隔病变较HL少见。淋巴结肿大亦可压迫邻近器官，l引起相应症状。
3.淋巴结外受累11NHL的病变范围很少呈局限性，l多见累及结外器官。据统计，l咽淋巴环病变占NHL的10％～15％，l发生部位最多在软腭、i扁桃体，l其次为鼻腔及鼻窦，l临床有吞咽困难、i鼻塞、i鼻衄及颌下淋巴结大。胸部以肺门及纵隔受累最多，l半数有肺部浸润或(和)胸腔积液。尸解中近1/3可有心包及心脏受侵。NHL累及胃肠道部位以小肠为多，l其中半数以上为回肠，l其次为胃，l结肠很少受累。临床表现有腹痛、i腹泻和腹块，l症状可类似消化性溃疡、i肠结核或脂肪泻等，l常因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。活检证实约1/4～1/2患者有肝脏受累，l脾大仅见于较后期病例。原发于脾的NHL较少见。尸解33.5％有肾脏损害，l但有临床表现者仅23％，l主要为肾肿大、i高血压、i肾功能不全及肾病综合征。中枢神经系统病变多在疾病进展期，l以累及脑膜及脊髓为主。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，l股骨、i肋骨、i骨盆及头颅骨次之。骨髓累及者约1/3～2/3，l约20％NHL患者在晚期发展成急性淋巴瘤细胞白血病。皮肤受累表现为肿块、i皮下结节、i浸润性斑块、i溃疡等。
【实验室和辅助检查】
(一)血液和骨髓检查
HL常有轻或中等贫血，l少数白细胞轻度或明显增加，l伴中性粒细胞增多。约1/5患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，l可有全血细胞减少。骨髓涂片找到RS细胞是HL骨髓浸润依据。骨髓浸润大多由血源播散而来，l骨髓穿刺涂片阳性率仅3％，l但活检法可提高至9％～22％。
NHL白细胞数多正常，l伴有淋巴细胞绝对和相对增多。晚期并发急性淋巴瘤细胞白血病时可呈现白血病样血象和骨髓象。
(二)化验检查
疾病活动期有血沉加快，l血清乳酸脱氢酶活性增高。乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，l提示骨骼累及。B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血，l少数可出现单克隆IgG或IgM。必要时可行脑脊液的检查。
(三)影像学检查
1.浅表淋巴结的检查11B超检查和核素显像可以发现体检时触诊的遗漏。
2.纵隔与肺的检查11胸部摄片了解纵隔增宽、i肺门增大、i胸水及肺部病灶情况，l胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。
3.腹腔、i盆腔的淋巴结检查11剖腹探查病理检查结果表明淋巴造影阳性符合率98％，l阴性符合率97％，lCT阳性符合率65％，l阴性符合率92％。因为淋巴造影能显示结构破坏，l而CT仅从淋巴结肿大程度上来判断。但CT不仅能显示腹主动脉旁淋巴结，l而且还能显示淋巴结造影所不能检查到的脾门，l肝门和肠系膜淋巴结等受累情况，l同时还显示肝、i脾、i肾受累的情况，l所以CT是腹部检查首选的方法。CT阴性而临床上怀疑时，l才考虑做下肢淋巴造影。B超检查准确性不及CT，l重复性差，l受肠气干扰较严重，l但在无CT设备时仍不失是一种较好检查方法。
4.肝脾的检查11CT、iB超、i核素显像及MRI只能查出单发或多发结节，l对弥漫浸润或粟粒样小病灶难以发现。一般认为有二种以上影像诊断同时显示实质性占位病变时才能确定肝脾受累。
5.正电子发射计算机断层显像(PET)11PET可以显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性诊断的方法。
(四)病理学检查
1.淋巴结活检、i印片11选取较大的淋巴结，l完整地取出，l避免挤压，l切开后在玻片上作淋巴结印片，l然后置固定液中。淋巴结印片Wright’s染色后作细胞病理形态学检查，l固定的淋巴结经切片和HE染色后作组织病理学检查。深部淋巴结可依靠B超或CT引导下细针穿刺涂片作细胞病理形态学检查。
2.淋巴细胞分化抗原检测11测定淋巴瘤细胞免疫表型可以区分B细胞或T细胞免疫表型，lNHL大部分为B细胞性。还可根据细胞表面的分化抗原了解淋巴瘤细胞的成熟程度。
3.染色体易位检查11有助NHL分型诊断。t(14；18)是滤泡细胞淋巴瘤的标记，lt(8；14)是Burkitt淋巴瘤的标记，lt(11；14)是外套细胞淋巴瘤的标记，lt(2；5)是ki-1＋(CD30+)间变性大细胞淋巴瘤的标记，l3q27异常是弥漫性大细胞淋巴瘤的染色体标志。
4.基因重排11确诊淋巴瘤有疑难者可应用PCR技术检测T细胞受体(TCR)基因重排和B细胞H链的基因重排。还可应用PCR技术检测bc1-2基因等为分型提供依据。
(五)剖腹探查
一般不易接受。但必需为诊断及临床分期提供可靠依据时，l如发热待查病例，l临床高度怀疑淋巴瘤，lB超发现有腹腔淋巴结肿大，l但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，l为肯定诊断，l或准备单用扩大照射治疗HL前，l为明确分期诊断，l有时需要剖腹探查，l在取淋巴结标本同时切除脾做组织病理学检查。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
进行性、i无痛性淋巴结肿大者应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查。疑皮肤淋巴瘤时可作皮肤活检及印片。伴有血细胞数量异常，l血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，l可作骨髓活检和涂片寻找RS细胞或淋巴瘤细胞了解骨髓受累的情况。根据组织病理学检查结果作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。应尽量采用单克隆抗体、i细胞遗传学和分子生物学检查，l按WHO(2001)的造血和淋巴组织肿瘤分型标准做出诊断。如只能开展HE染色形态学检查时，lHL可按Rye标准分型，lNHL以IWF分型为基础，l再加免疫分型。如“弥漫型大细胞淋巴瘤，lB细胞性”。
明确淋巴瘤的诊断和分类分型诊断后，l还需根据淋巴瘤分布范围，l按照下列Ann1Arbor会议(1966年)提出的HL临床分期方案(NHL也参照使用)进行临床分期和分组。
Ⅰ期：i病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局部受累(ⅠE)。
Ⅱ期：i病变累及膈同侧2个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，l或病变局限侵犯淋巴结以外器官及膈同侧一个以上淋巴区(ⅡE)。
Ⅲ期：i膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)，l可伴脾累及(ⅢS)，l结外器官局限受累(ⅢE)，l或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。
Ⅳ期：i一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，l伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。
分期记录符号：iE：i结外；X：i直径10cm以上的巨块；M：i骨髓；S：i脾脏；H：i肝脏；O：i骨骼；D：i皮肤；P：i胸膜；L：i肺。
为提高临床分期的准确性，l肿大淋巴结也可穿刺涂片进行细胞形态学、i免疫学和分子生物学检查。
各期按全身症状有无分为A、iB二组。无症状者为A，l有症状为B。全身症状包括三个方面：i①发热38℃以上，l连续三天以上，l且无感染原因。②6个月内体重减轻10％以上。③盗汗，l即入睡后出汗。
(二)鉴别诊断
1.淋巴瘤须与其他淋巴结肿大疾病相区别。局部淋巴结肿大要排除淋巴结炎和恶性肿瘤转移。结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，l可彼此融合，l与周围组织粘连，l晚期由于软化、i溃破而形成窦道。
2.以发热为主要表现的淋巴瘤，l须和结核病、i败血症、i结缔组织病、i坏死性淋巴结炎和恶性组织细胞病等鉴别。结外淋巴瘤须和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。RS细胞对HL的病理组织学诊断有重要价值，l但近年报道RS细胞可见于传染性单核性细胞增多症、i结缔组织病及其他恶性肿瘤。因此在缺乏HL其他组织学改变时，l单独见到RS细胞，l不能确诊HL。
【治疗】
(一)以化疗为主的化放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的基本策略
1.霍奇金淋巴瘤111902年Pusey首先对HL使用放疗后。经研究了大量临床资料，l得出HL的播散模式：iHL从原发部位向临近淋巴结依次转移，l少数病例肿大的淋巴结区间有跳跃。因而放疗区域除累及的淋巴结和组织以外，l还应包括可能侵及的淋巴结和组织，l实施扩野照射。病变在膈上采用斗篷式，l照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、i腋下、i肺门、i纵隔至膈的淋巴结。要保护肱骨头、i喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射，l包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、i盆腔及腹股沟淋巴结，l同时照射脾区。剂量为30～40Gy，l3～4周为一疗程。随机对照临床试验表明扩野照射可治愈早期局限性HL。现用扩野照射治疗HL的ⅠA或ⅡA期(见下表)。
目前临床常用的HL化疗方案为MOPP方案(见下表)，l至少用6疗程，l或一直用至完全缓解(CR)，l再额外给2疗程。CR率80％，l5年生存率达75％，l长期无病生存率(FDS)达50％。首批CR后长期生存的HL病人其FDS已延续35年以上。HL是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。用MOPP三个月内CR的病人缓解期比较长。CR后复发的病例再用MOPP方案，l59％可获得第二次缓解。第一次缓解期超过一年，l复发后经MOPP方案治疗，l93％有二次CR希望。MOPP主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤。治疗延续三个月以上第二种肿瘤发生率为3％～5％，l不孕率为50％。
20世纪70年代提出ABVD方案(见下表)，l有对比研究表明其缓解率和5年无病生存率优于MOPP方案，l特别是对于晚期患者，l且对MOPP耐药者仍保持较高的CR率。ABVD方案对生育功能影响小，l较少引起继发性肿瘤，l所以ABVD目前推荐应用于晚期或MOPP耐药患者。由于维持治疗不延长生存期，l而且增加化疗毒性并抑制免疫功能，l故主张ABVD方案缓解后巩固2疗程(不少于6个疗程)，l即结束治疗。如ABVD方案失败，l可考虑大剂量化疗或自体造血干细胞移植。
对照研究认为联合化疗对HL的疗效不逊于放疗。放疗会造成儿童发育延迟的永久性损害，l而化疗不像放疗会影响儿童发育，l化疗也避免了剖腹探查病理分期对病人的损害。故HL的1ⅠB，lⅡB和Ⅲ～Ⅳ期患者，l即使纵膈有大肿块，l或属淋巴细胞消减型者均应采用化疗。巨大肿块或化疗后残留的肿块可加用局部放疗。
2.非霍奇金淋巴瘤11NHL不是沿淋巴结区依次转移，l而是跳跃性播散且有较多结外侵犯，l这种多中心发生的倾向使NHL的临床分期的价值和扩野照射的治疗作用不如HL，l决定其治疗策略应以联合化疗为主。
(1)惰性淋巴瘤：iB细胞惰性淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤，l边缘带淋巴瘤和滤泡细胞淋巴瘤等。T细胞惰性淋巴瘤指蕈样肉芽肿/赛塞里综合征。惰性淋巴瘤发展较慢，l化放疗有效，l但不易缓解。该组Ⅰ期和Ⅱ期放疗或化疗后存活可达10年，l部分病人有自发性肿瘤消退。Ⅲ期和Ⅳ期患者化疗后，l虽会多次复发，l但中数生存时间也可达10年。故主张姑息性治疗原则，l尽可能推迟化疗，l如病情有所发展，l可单独给以苯丁酸氮芥4～12mg1qd1口服或环磷酰胺100mg1qd口服。联合化疗可用COP方案。临床试验表明无论单药或联合化疗，l强烈化疗效果差，l不能改善生存。可用于惰性淋巴瘤治疗的药物还有氟达拉滨，l克拉屈滨，lPentostatine等。
(2)侵袭性淋巴瘤：iB细胞侵袭性淋巴瘤包括套细胞淋巴瘤，l大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤等，lT细胞侵袭性淋巴瘤包括血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、i间变性大细胞淋巴瘤和周围T细胞淋巴瘤等。侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，l对化疗残留肿块，l局部巨大肿块或中枢神经系统累及可行局部放疗扩野照射(25Gy)作为化疗的补充。
CHOP方案(见下表)的疗效与其他治疗NHL的化疗方案类似而毒性较低。因此，l该方案为侵袭性NHL的标准治疗方案。方案第3天开始用G-CSF15μg/kg，l5～8天，l可减少白细胞下降。CHOP方案每3周一疗程，l4个疗程不能缓解，l应该改变化疗方案。完全缓解后巩固2疗程，l就可结束治疗，l但化疗不应少于6个疗程。长期维持治疗并无好处。本方案五年无病生存率达41％～80％。
新一代化疗方案如m-BACOB(见下表)，l骨髓抑制药与非抑制药交替使用，l所以缓解率较高。使长期无病生存率增加到55％～60％。其中中等剂量甲氨蝶呤，l还可防治中枢神经系统淋巴瘤。更强烈的新方案COP-BLAM可使长期无病生存增加至60％～70％，l但因毒性过大，l不适于老年及体弱者。
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤及Burkitt淋巴瘤进展较快，l如不积极治疗，l几周或几个月内即会死亡，l应采用强烈的化疗方案予以治疗。大剂量环磷酰胺组成的化疗方案对Burkitt淋巴瘤有治愈作用，l应考虑使用。
全身广泛播散的淋巴瘤或有向白血病发展倾向者或已转化成白血病的患者，l可试用治疗淋巴细胞白血病的化疗方案，l如VDLP方案(见白血病章节)。ESHAP方案对复发淋巴瘤的完全缓解率为30％。
(二)生物治疗
1.单克隆抗体11NHL大部分为B细胞性，l后者90％表达CD20。HL的淋巴细胞为主型也高密度表达CD20。凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤均可用CD20单抗(美罗华，l375mg/M2/次)治疗。已有临床研究报告CD20单抗与CHOP等联合化疗方案合用治疗惰性或侵袭性淋巴瘤可明显提高CR率和延长无病生存时间。B细胞淋巴瘤在造血干细胞移植前用CD20单抗作体内净化可以提高移植治疗的疗效。
2.干扰素11对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。
胃粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤可使用抗幽门螺杆菌的药物杀灭幽门螺杆菌，l经抗菌治疗后部分病人淋巴瘤症状改善，l甚至临床治愈。
(三)骨髓或造血干细胞移植
55岁以下，l重要脏器功能正常，l如属缓解期短、i难治易复发的侵袭性淋巴瘤，l4个CHOP能使淋巴结缩小大于3/4者，l可考虑全淋巴结放疗(即斗篷式合并倒Y式扩野照射)及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓(或外周造血干细胞)移植，l以期最大限度杀灭肿瘤细胞，l取得较长期缓解和无病存活。
自体干细胞移植治疗侵袭性淋巴瘤取得令人鼓舞的结果，l其中40％～50％以上获得肿瘤负荷缩小，l18％～25％复发病例被治愈，l比常规化疗增加长期生存率30％以上。自体干细胞移植前应作移植物体外净化处理。自体外周干细胞移植用于淋巴瘤治疗时，l移植物受淋巴瘤细胞污染机会小，l造血功能恢复快，l并适用于骨髓受累或经过盆腔照射的病人。
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、i套细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤如不为化疗和放疗缓解，l则应行异基因造血干细胞移植。异基因移植可以诱导移植物抗淋巴瘤作用，l此种过继免疫的形成有利于清除微小残留病灶(MRD)，l治愈的机会有所增加。
(四)手术治疗
合并脾功能亢进者如有切脾指征，l可行切脾术以提高血象，l为以后化疗创造有利条件。
【预后】
在上一个世纪，lHL和NHL的治疗已取得很大的进步，l现在HL和NHL的某些亚型已有可能用化放疗治愈。HL是化疗可治愈的肿瘤之一，l其预后与组织类型及临床分期紧密相关。淋巴细胞为主型(包括WHO分类的NLPHL和LRCHL)预后最好，l5年生存率可达94.3％，l但NLPHL和LRCHL的预后差异有待进一步研究，l而淋巴细胞消减型最差，l5年生存率仅为27.4％。HL临床分期为Ⅰ期与Ⅱ期5年生存率在90％以上，lⅣ期为31.9％；有全身症状较无全身症状为差；儿童及老年预后一般比中青年为差；女性预后较男性为好。
1993年Shipp等提出了NHL的国际预后指标(international1prognostic1index，lIPI)，l将预后(见下表)分成低危、i低中危、i高中危及高危四类。年龄大于60岁、i分期为Ⅲ期或Ⅳ期、i结外病变一处以上、i需要卧床或生活需要别人照顾、i血清LDH升高是五个预后不良的IPI，l可根据病例具有的IPI数来判断NHL的预后。
推荐阅读文献
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