真性红细胞增多症(polycythemia1vera，lPV)简称真红，l是一种克隆性的以红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。其外周血总容量绝对增多，l血液粘滞度增高，l常伴白细胞和血小板升高，l脾大，l病程中可出现出血、i血栓形成等并发症。临床特征有皮肤粘膜红紫、i肝脾大及血管性与神经性症状，l起病隐袭，l病程进展缓慢。
年发病率为0.4～1.6/10万人，l发病高峰集中在50～60岁之间，l因此是一种中老年性疾病。男性患病稍多于女性。
【病因和发病机制】
真红系克隆性造血干细胞病，l源自一个造血干细胞的病态增生。其证据是，l二例真红患者同时又是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏的杂合子，l患者未被真红影响的组织如皮肤、i纤维细胞具有A型和B型G-6-PD，l而受累的红细胞、i粒细胞、i巨核细胞仅具有一种类型(A型)G-6-PD，l证实了受累及的细胞来自于一个造血干细胞。但病因及发病机制并未能阐明。
真红伴随的血栓并发症主要是由于血细胞比容增加，l白细胞及血小板的活化和血液粘滞度增加所致。
【临床表现】
本病起病缓慢，l可在病变若干年后才出现症状。有的在偶然查血时才被发现。临床表现与血容量、i血液粘滞度增加紧密相关，l症状依患者病情、i病期不同而有很大差别。在血容量和血液粘滞度明显升高时，l可出现下列各种临床症状：i
1.神经系统表现11早期可出现。头痛最常见，l可伴眩晕、i疲乏、i耳鸣、i眼花、i健忘等类似神经官能症症状。以后有肢端麻木与刺痛、i多汗、i视力障碍等症状。少数以脑血管意外为首先表现就诊，l是本病的严重并发症之一。
2.多血质表现11皮肤红紫，l尤以面颊、i唇、i舌、i耳、i颈部和四肢末端(指、i趾及大小鱼际)为甚。眼结膜显著充血。少数可见瘀点、i瘀斑。部分患者伴高血压或皮肤瘙痒，l后者热水浴后明显，l与嗜碱粒细胞增高释放组胺有关。
3.血栓形成、i栓塞和出血1125％可以血栓栓塞症状首发，l系由高血容量和高粘滞血症所致静脉血栓或血栓性静脉炎所引起。常见发生血栓和栓塞的部位有脑、i周围血管、i冠状动脉、i门静脉、i肠系膜、i下腔静脉、i脾、i肺静脉等。不同部位血管的血栓或栓塞可产生不同的症状，l但多较严重，l需紧急处理。
出血仅见于少数患者，l常表现为皮肤瘀点、i鼻出血、i牙龈出血、i咯血及月经过多。手术后可渗血不止。因此，l除非本病已被控制，l一般不主张手术。出血原因与血管内膜损伤、i组织缺氧、i血小板及凝血因子质和量的异常有关。
4.消化系统11本病约10％～16％患者合并消化性溃疡，l与组胺分泌增多，l刺激胃酸分泌增高、i胃活动增强和十二指肠的小血管血栓形成有关。临床表现与普通消化溃疡相似，l但出血尤其是大出血多见。
5.肝脾大11约40％～50％患者肝大，l70％～90％患者脾大，l多为中至重度肿大，l是本病重要体征之一。增大的脾表面平坦、i质硬，l常引起患者腹胀、i纳差和便秘。若并发脾梗死，l可出现脾区疼痛、i压痛及磨擦音。
6.其他11本病因骨髓增生、i细胞过度增殖，l使核酸代谢亢进，l导致血、i尿中尿酸水平增高。少数患者继发痛风或尿路、i胆道形成尿酸性结石。
本病病程进展可分为三期：i①红细胞及血红蛋白增多期，l可持续数年；②骨髓纤维化期，l此期血象处于正常代偿阶段，l通常在诊断后5～13年发生；③贫血期，l有巨脾、i髓外化生和全血细胞减少，l大多在2～3年内死亡，l个别病例可演变为急性白血病。
【实验室和辅助检查】
(一)红细胞
1.红细胞计数和血红蛋白增高11红细胞计数大多为(6～10)×1012/L，l血红蛋白高达170～240g/L，l呈小细胞低色素性(由于缺铁)。
2.血细胞比容增高11男性≥0.54，l女性≥0.50。患者常在0.60～0.80。
3.红细胞容量11以51Cr标记法测红细胞容量大于正常值。男性＞36ml/kg，l女＞32ml/kg。
4.红细胞形态改变11疾病初期不明显，l当脾高度肿大伴随髓外造血时，l外周血出现有核红细胞，l红细胞大小、i形态不等，l可见卵圆、i椭圆和泪滴样细胞。
5.红细胞寿命11病初正常或轻度缩短，l晚期由于脾髓外造血及单核-巨噬细胞系统功能增强，l红细胞寿命可缩短。
6.红细胞生成素11血及尿中红细胞生成素水平正常或降低，l明显低于继发性真性红细胞增多症患者。
(二)粒细胞
约2/3患者白细胞计数增高，l多在(10～30)×109/L，l常有核左移。嗜碱性粒细胞比值亦增高。中性粒细胞碱性磷酸酶积分大多增高，l而继发性红细胞增多患者一般均正常。
(三)血小板及凝血功能
血小板计数大多高于正常，l为(300～1000)×109/L。可见体积增大、i畸形血小板和巨核细胞碎片。血小板寿命轻度缩短，l其粘附、i聚集及释放功能均减低。而出血时间、i凝血酶原时间、i部分凝血活酶时间及纤维蛋白含量一般正常。
(四)血容量及血液粘滞度
血浆容量一般正常或稍低，l总血容量增多及红细胞容量明显增多。血液粘滞度增高，l可达正常人的5～8倍。
(五)骨髓
各系造血细胞显著增生，l脂肪组织减少，l巨核细胞增生较明显。粒与幼红细胞比例常下降。铁染色显示贮存铁减少。
(六)血液生化
少数病人的血尿酸增加。血清γ球蛋白可增多，lα2球蛋白降低。约2/3病人有高组胺血症和高组胺尿症。血清维生素B12及维生素B12结合力增加。血清铁降低。血液和尿中红细胞生成素减少。
(七)其他
绝大多数患者动脉血氧饱和度正常，l此可与因缺氧所致的继发性红细胞增多症鉴别。正常情况下，l在红系祖细胞体外培养中加入EPO，l红系集落形成单位(CFU-E)和爆式集落形成单位(BFU-E)才能生成。PV患者不加EPO也能生长，l而继发性红细胞增多症患者则无此现象。
染色体异常，l非整倍体，l尤其三倍体型较多见，l但一般无特异性。2/3未治疗患者血中的组胺水平增高。基础代谢率中度增高。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
根据红细胞持续增多、i临床多血症表现、i脾大三项，l并能排除继发性红细胞增多症，l可确立诊断。对早期临床表现不典型者诊断不易确立。WHO关于PV诊断标准如下：i
A1：i红细胞比积增高比正常平均值＞25％或血红蛋白男性＞185g/L、i女性＞165g/L；
A2：i无引起继发性红细胞增多原因如无家庭性红细胞增多症，l无低氧血症(动脉PO2≤92％)、i无高氧亲和力血红蛋白，l无截短的促红素(Epo)受体和无肿瘤分泌Epo所致Epo升高；
A3：i脾大；
A4：i骨髓细胞无Ph/bcr/abl，l但可有其他克隆性遗传学异常；
A5：i体外培养有内源性红系集落形成；
B1：i血小板增多＞400×109/L；
B2：i白细胞＞12×109/L；
B3：i骨髓活检示全髓系增生以红系和巨核系增生明显；
B4：i血清Epo减低；
具有A1＋A2＋任何A项或A1＋A2＋B项中任何2项均可诊为PV。
(二)鉴别诊断
1.相对性红细胞增多症11是因血浆容量减少，l致血液浓缩，l而红细胞量并不增多，l发生于严重脱水、i大面积烧伤、i慢性肾上腺皮质功能减退等。
2.继发性红细胞增多症11出现于慢性缺氧状态，l例如高山居住、i肺气肿和肺部疾患、i发绀性先天性心脏病、i肺源性心脏病、i慢性风湿性心瓣膜病以及氧亲和力增高的异常血红蛋白病等；也可因肾囊肿、i肾盂积水、i肾动脉狭窄、i皮质醇增多症、i各种肿瘤如肝癌、i肺癌、i小脑血管母细胞瘤、i肾上腺样瘤、i子宫平滑肌瘤等引起。
3.应激性红细胞增多症11由于精神紧张或用肾上腺素后脾收缩所致，l常为一过性。患者伴有高血压而红细胞容量正常。
各类红细胞增多症的鉴别见下表。
4.慢性粒细胞白血病11PV患者有脾大及粒细胞增多，l晚期周围血幼粒细胞可明显增多，l与CML相似。Ph＇染色体、iBCR/ABL基因和中性粒细胞碱性磷酸酶积分有鉴别意义。CML患者Ph＇染色体，lBCR/ABL大多为阳性，l而碱性磷酸酶积分低于正常。PV则与之相反。但仍有少数病例需一段时间的临床观察后才能最后做出鉴别。PV与CML偶可并存。
5.骨髓纤维化11见下表。
【治疗】
目前尚无根治手段，l大多采用综合治疗，l其目的在于抑制骨髓造血功能，l使血容量及红细胞容量尽快接近正常，l以期获病情缓解，l减少并发症的发生。
(一)对症治疗
皮肤瘙痒症多随着骨髓增生被抑制后减轻或消失。顽固者可试用抗组胺类药物，l如息斯敏、i西咪替丁。有高尿酸血症者，l可用别嘌醇。如合并痛风性关节炎，l可并用秋水仙碱、i糖皮质激素。对于血栓形成，l不主张使用血小板抑制剂，l如阿司匹林、i双嘧达莫，l因其并不能减少血栓形成，l反而增多胃肠道出血机会。
(二)静脉放血及红细胞单采术
静脉放血可在较短时间内使血容量降至正常，l症状减轻。每隔2～3天放血200～400ml，l直至红细胞数在6.0×1012/L以下。放血后可维持疗效1个月以上。本法简便，l较年轻患者如无血栓并发症可单独采用。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，l反复放血又有加重缺铁倾向，l宜加注意。对老年及有心血管疾患者，l放血可能引起血栓并发症，l要谨慎，l一次不宜超过200～300ml，l每周1～2次。
采用血细胞分离机进行治疗性红细胞单采术(therapeutic1red1cell1apheresis)，l可迅速降低血细胞比容和血液粘度，l改善临床症状，l单采1次即可使Hb降至正常范围，l如联合用化疗，l则可维持疗效。但应补充与去除红细胞等容积的同型血浆。本治疗适用于伴WBC或PLT减少或妊娠的患者。
(三)化学治疗
1.羟基脲11对PV有良好抑制作用，l每日剂量为15～20mg/kg。如白细胞维持在(3.5～5)×109/L，l可长期间歇应用。缺点是停药后缓解时间短，l治疗过程中需频繁监测血象。
2.烷化剂11通过抑制骨髓增殖起作用，l有效率80％～85％。常用的有白消安(buslfan)、i环磷酰胺及左旋苯丁酸氮芥(马法仑)，l治疗作用较快，l缓解期长，l疗效可持续半年左右。苯丁酸氮芥副作用较少，l不易引起血小板减少。用量和方法：i开始剂量，l环磷酰胺为100～150mg/d；白消安、i美法仑及苯丁酸氮芥为4～6mg/d。缓解后停用4周后可给维持量，l环磷酰胺每日50mg，l白消安为每日或隔日2mg。
3.高三尖杉酯碱11常用剂量2～4mg/d肌注或加入5％葡萄糖中静滴，l7～14天为一疗程，l可使红细胞短期内明显下降，l甚至达正常水平。通常一疗程疗效可维持3～6个月，l复发后再用仍有效。
(四)放射性核素治疗
32P为β射线通过损伤DNA和RNA，l从而抑制血细胞生成。使细胞数降低，l达到治疗效果。
(五)干扰素α
可抑制PV克隆的增殖，l目前已用于临床。剂量300万U/次，l每周3次，l皮下注射。治疗3个月后脾缩小，l缓解率可达80％。
【预后】
本病如无严重并发症，l病程进展缓慢，l经治疗起效较为缓慢，l病人可生存10～15年以上。不治疗者平均生存期仅为18个月。主要死亡原因为反复血栓形成、i栓塞及出血，l部分病例晚期可转变为白血病或发生骨髓纤维化、i骨髓衰竭等。