特发性血小板减少性紫癜(idiopathic1thrombocytopenic1purpura，lITP)，l也叫特发性自体免疫性血小板减少性紫癜(idiopathic1autoimmune1thrombocytopenic1purpura，lIATP)，l是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。主要由于自身抗体与血小板结合，l引起血小板生存期缩短。ITP的人群发病率估计约1/10000，l女性：i男性比例约2～3：i1。临床上分为急性型和慢性型，l慢性型多见于成人。

【发病机制】

(一)血小板抗体

ITP的发病机制与血小板特异性自体抗体有关。在ITP病人，l约75％可检测出血小板相关性自体抗体，l自体抗体的免疫球蛋白类型多为IgG或IgA型抗体，l少数病人为IgM型抗体。这类抗体通过其Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。与血小板自体抗体结合的血小板膜糖蛋白抗原类型包括血小板GPⅡb/Ⅲa，lGPⅠb/Ⅸ，l少数情况下，l也可与GPⅣ和Ⅰa/Ⅱb结合。结合了自体抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面的Fc受体结合，l而易被吞噬破坏。在一些难治性ITP，l抗血小板抗体对巨核细胞分化抑制作用可影响血小板的生成。

(二)血小板生存期缩短

用⁵¹铬或¹¹¹铟标志ITP病人血小板，l测定血小板体内生存期，l发现在ITP病人，l血小板生存期明显缩短至2～3天甚或数分钟；并且静脉血血小板计数与其生存期呈密切相关性。血小板生存期缩短的主要原因是脾对包裹抗体的血小板的“扣押”。脾在ITP的发病机制中有2个方面的作用：i①脾产生抗血小板抗体；②巨噬细胞介导的血小板破坏。由于大部分接受脾切除的ITP患者，l血小板计数在切脾后快速上升，l因此认为血小板在髓外破坏增加是ITP血小板数量减少的主要原因。

【临床表现】

1.起病情况11急性型ITP多见于儿童，l起病突然，l大多在出血症状发作前1～3周有感染病史。包括病毒性上呼吸道感染、i风疹、i水痘、i麻疹病毒或EB病毒感染等，l也可见于接种疫苗后。常常起病急，l可有畏寒、i发热等前驱症状。慢性ITP起病隐袭，l以中青年女性多见。

2.出血症状11ITP的出血常常是紫癜性，l表现为皮肤粘膜瘀点、i瘀斑。紫癜通常分布不均。出血多位于血液淤滞部位或负重区域的皮肤，l如手臂压脉带以下的皮肤，l机体负重部位如踝关节周围皮肤，l以及易于受压部位包括腰带及袜子受压部位的皮肤。皮损压之不褪色。粘膜出血包括鼻出血、i牙龈出血、i口腔粘膜出血以及血尿；女性患者可以月经增多为唯一表现。严重的血小板减少可导致颅内出血，l但发生率＜1％。急性型ITP病情多为自限性，l一般4～6周，l95％的病例可自行缓解。慢性型ITP呈反复发作过程，l自发性缓解少见，l即使缓解也不完全。每次发作可持续数周或数月，l甚至迁延数年。

3.其他表现11除非有明显的大量出血，l一般不伴有贫血。ITP病人无脾大，l脾大常常提示另一类疾病或继发性免疫性血小板减少症。

【实验室和辅助检查】

1.血象11外周血血小板数目明显减少，l急性型发作期血小板计数常低于20×10⁹/L，l甚至低于10×10⁹/L；慢性型常为30～80×10⁹/L。血小板体积常常增大(直径3～4μm)。当用自动血细胞计数仪测定，l平均血小板体积增大，l血小板分布宽度增加，l反映了血小板生成加速和血小板大小不均的异质程度。红细胞计数一般正常。如有贫血，l通常为正细胞性，l并与血液丢失程度平行。白细胞计数与分类通常正常。

2.止血和血液凝固试验11出血时间延长，l血块退缩不良，l束臂试验阳性见于ITP而凝血机制及纤溶机制检查正常。

3.骨髓11骨髓巨核细胞数目增多或正常；形态上表现为体积增大，l可呈单核，l胞浆量少，l缺乏颗粒等成熟障碍改变。红系和粒系通常正常。

4.抗血小板抗体11在大部分ITP病人的血小板或血清，l可检测出抗血小板糖蛋白(GP)复合物的抗体(IgG和/或IgM型)，l包括抗GPⅡb/Ⅲa，lⅠb/Ⅸ，lⅠa/Ⅱ1a，lⅤ，lⅣ抗体。抗血小板抗体的检测是基于“抗原捕获”(antigen1capture)原理。即将特异的抗血小板膜糖蛋白单克隆抗体固定在固相支持物上，l然后与病人血小板裂解物或ITP病人血清敏感化的正常血小板裂解物相互作用，l从而使得抗原或任何相关的人抗体被“捕获”在固相支持物上。然后用合适标志的抗人免疫球蛋白加至该体系，l通过放射免疫或ELISA方法测定相应的抗血小板抗体。即使使用该方法，l仍有20％的典型ITP无法检出抗血小板抗体。而且在继发于其他疾病引起的血小板减少，l如系统性红斑狼疮，l肝病，lHIV感染等，l抗血小板抗体也可阳性。由于血小板抗体分析存在假阴性和假阳性结果，l加之现行抗体分析技术复杂、i繁琐，l临床应用不广泛，l故ITP的诊断目前仍应以临床排除诊断为主。

【诊断和鉴别诊断】

临床上，l血小板减少性紫癜可分为特发性和继发性二大类。根据多次化验证实血小板数量减少(技术上排除了假性血小板减少症)；脾不增大；骨髓巨核细胞数增多或正常，l伴有成熟障碍，l可考虑ITP的诊断。但ITP的诊断做出以前，l需仔细排除是否存在使血小板减少的其他疾病或因素，l如脾功能亢进、i系统性红斑狼疮、i炎症性肠病、i肝炎、i药物性血小板减少症、iHIV感染、i淋巴细胞增生性疾病(淋巴瘤、i慢性淋巴细胞白血病)等。在妊娠期妇女，l需排除妊娠期血小板减少症及妊高征合并血小板减少；在老年病例，l需慎重排除骨髓增生异常综合征。少数情况下，lITP可伴随自体免疫性溶血性贫血，l称之为Evans综合征，l此时红细胞Coombs试验通常呈阳性反应(温反应性自体抗体)。作为ITP或Evans综合征，l最初的治疗二者并无明显区别。但慢性Evans综合征对切脾治疗反应性差，l单纯的ITP切脾治疗效果明显优于Evans综合征。总之，lITP的诊断除了结合该病的自身特点外，l仍以排除诊断法为主。血小板减少的原因或鉴别诊断见图6-16-1。

【治疗】

治疗上应结合病人的年龄，l血小板减少的程度，l出血的程度及预期的自然病情予以综合考虑。对于出血严重，l血小板计数＜10×10⁹/L甚或＜5×10⁹/L者，l应入院接受治疗。对于危及生命的严重出血，l如颅内出血，l应迅速予以糖皮质激素、i静脉内输入免疫球蛋白、i输入血小板作为一线治疗。甚至紧急脾切除也可作为一线治疗措施。同时，l避免使用任何引起或加重出血的药物，l禁用血小板功能拮抗剂，l有效地控制高血压以及避免创伤等。

(一)糖皮质激素

为成人ITP治疗的一线药物。可用泼尼松，l剂量为1～2mg/(kg·d)，l口服；对治疗有反应

图6-16-111血小板减少的常见病因或鉴别诊断

的病人血小板计数在用药一周后可见上升，l2～4周达到峰值水平。待血小板数量恢复正常或接近正常，l可逐渐减量，l小剂量(5～10mg/d)维持3～6月。对成人ITP，l也可一开始即用小剂量泼尼松(0.25mg/(kg·d))口服，l其缓解率与常规剂量相似，l而激素的副作用减轻。当足量的泼尼松应用长达4周，l仍未完全缓解者，l需考虑其他方法治疗。出血严重者，l可短时期内使用地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注。激素治疗ITP的反应率约60％～90％，l取决于治疗强度、i期限和所界定的反应标准。皮质激素治疗ITP的作用机制包括：i①减少抗体包被的血小板在脾和骨髓中的消耗；②抑制脾抗血小板抗体的生成；③可能通过抑制骨髓巨噬细胞对血小板的吞噬作用，l促进血小板生成；④降低毛细血管通透性，l改善出血症状。

(二)脾切除

ITP病人脾切除的适应证包括：i①糖皮质激素治疗3～6月无效；②糖皮质激素治疗有效，l但减量或停药复发，l或需较大剂量(15mg/d)以上维持者；③使用糖皮质激素有禁忌者。由于有些病人对激素的治疗效果呈延迟反应，l故判断对糖皮质激素治疗反应应该个体化，l以确定脾切除的最佳时间。＞50％的ITP病人切脾后血小板持续地升高至正常水平。通常在切脾后24～48h，l血小板计数快速增加；手术后10天左右，l血小板计数可达峰值，l甚至达到1000×10⁹／L。约1/3的病人脾切除后不久或数年后复发，l可能与存在副脾有关。故在脾切除术前，l应用^99m锝扫描技术，l或CT扫描技术确定有无副脾；术中仔细探查副脾存在与否并予切除非常重要。脾切除后的感染发生率极低，l尤其在术前应用了多价肺炎球菌疫苗者。

(三)免疫抑制治疗

免疫抑制剂治疗ITP的总体效果仍有待评价，l该疗法仅仅适用于对糖皮质激素及脾切除疗效不佳或无反应者。常用药物有环磷酰胺，l1.5～3mg/kd·d口服，l疗程需要数周，l为保持持续缓解，l需持续给药；治疗反应率约16％～55％。副作用包括白细胞减少、i脱发、i出血性膀胱炎等。也可用长春新碱每次1～2mg，l静脉滴注，l每周一次，l给药后一周内可有血小板升高，l持续时间较短。也有使用硫唑嘌呤口服者。由于这类药物均有较严重的副作用，l使用时应慎重。

(四)静脉用免疫球蛋白

静脉用免疫球蛋白(intravenous1immunoglobulin，lIVIG)适用于以下情况：i①危重型ITP：i广泛的粘膜出血、i脑出血或其他致命性出血者；②难治性ITP：i泼尼松和切脾治疗无效者；③不宜用糖皮质激素治疗的ITP，l如孕妇、i糖尿病、i溃疡病、i高血压、i结核病等；④需迅速提升血小板的、iITP患者，l如急诊手术、i分娩等。其标准方案为0.4g/(kg·d)，l连用5天。起效时间约5～10天，l总有效率60％～80％。治疗ITP机制是：i①封闭单核巨噬细胞Fc受体；以及阻断抗体依赖性细胞毒作用的细胞效应；②增加IgG的分级代谢率，l因此相应增加了抗血小板IgG的破坏；③通过抗独特型效应(anti-idiotypic1effects)，lIVIG可增加抗血小板IgG的清除率。

(五)抗D血清输入

对于儿童型ITP或难治性慢性ITP，l可静脉内输入抗D血清给Rh(D)抗原阳性的ITP患者。机制是通过诱发轻度溶血，l阻断巨噬细胞Fc受体功能，l减低脾和肝脏对血小板的摄取。抗D血清对Rh(D)阴性病人无效；不适宜于脾切除术后的病人。一些慢性ITP病人，l对静脉输入抗CD-20单克隆抗体出现治疗反应。

约5％的成人ITP死于慢性、i难治性疾病。

推荐阅读文献

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2.Kathryn1E.Webert，lR1M，lChristopher1S，let1al.A1retrospective111-year1analysis1of1obstetric1patients1with1idiopathic1thrombocytopenic1purpura.Blood，l2003；102：i4306-4311