血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic1thrombocytopenic1purpura，lTTP)是一种弥散性血栓性微血管病。最初由Moschcowitz在1924年描述，l临床上以典型的五联征为特征：i即血小板减少，l微血管病性溶血性贫血，l多变的神经系统症状和体征，l肾损害和发热。该病多见于30～40岁左右的成人，l女：i男为2：i1。
【病因和发病机制】
TTP病因不明，l不能揭示有任何潜在性疾病的基础，l但有报道存在遗传易感性倾向(同胞间易患)。在下述情况如：i感染、i药物、i癌症、i胶原-血管病变、i妊娠等状态，l可出现类似于TTP或HUS的临床过程。上述因素导致发病的机制在于：i①感染诱导的血管内皮细胞损伤；②抗内皮细胞抗体或循环免疫复合物引起免疫性血管病。TTP的发病机制主要包括：i
1.vWF裂解蛋白酶缺乏11vWF在血浆中以分子量为50万～2000万道尔顿的多聚体形式存在。生理情况下，lvWF受到不同程度的蛋白水解，l其中重要的蛋白水解酶为vWF-裂解蛋白酶(vWF-cleaving1protease，lvWF-CP)。在先天性复发性TTP，lvWF-裂解蛋白酶缺乏；在缺乏家族史的获得性TTP，l通常存在一种IgG型的抗体，l该抗体可以抑制vWF-CP的功能活性；由于vWF-CP缺乏，l使得vWF清除降低，l超常的大分子量vWF多聚体生成(ULvWF)；该物质具有高度的粘附能力，l从而促使血小板在微循环内聚集“结块”——导致血小板血栓形成；但不激活凝血瀑布途径，l故PT和APTT正常。
2.血管内皮细胞损伤11由于氧化应激，l或免疫介导性刺激或感染、i药物等因素使血管内皮细胞受损，l血管内膜前列环素(PGI2)生成降低；血管内膜的纤溶活性减弱；抗内皮细胞自体抗体中和血管内膜及血小板膜上的GPⅣ(CD36)等因素，l促进血小板激活和血栓形成。
【病理】
TTP典型的病理损害是终末小动脉和毛细血管内血栓形成。血栓由血小板、ivWF和少量纤维蛋白构成。在毛细血管内膜下层或动脉的内膜与肌层之间，l有透明样物质沉积。内膜下损害是TTP最特征性的组织病理学特点。血栓形成可见于脑、i肾、i胰腺、i心脏、i脾和肾上腺甚或全身各部位，l由于小血管中的血栓和纤维蛋白网形成，l红细胞易被撕裂而破碎。
【临床表现】
典型TTP的临床表现包括五联征即微血管病性溶血性贫血、i血小板减少、i神经系统症状及体征、i肾损害、i发热。来自Ridolfi和Bell一组258例TTP病例分析表明：i仅仅40％的病人具有五联征特点；74％的病人具有贫血、i血小板减少和神经系统症状(三联征)。国内也有资料显示，l具有典型“五联征”的TTP患者不足25％。除上述症状外，l病人可有非特异性症状如不适、i虚弱、i神经症状和出血症状为最常见的主诉。神经系统症状包括头痛、i脑神经麻痹、i位置觉丧失、i失语、i轻瘫、i意识模糊、i木僵、i昏迷和抽搐。皮肤紫癜和视网膜出血是最常见的出血部位，l也可表现有胃肠道、i生殖泌尿道出血。50％病人有发热。肾脏表现有蛋白尿、i血尿、i轻度肾损害。其他表现如心传导异常、i心肌梗死、i胰腺炎性腹痛等；肠壁梗死也可出现，l但发生率低。
【实验室和辅助检查】
1.血象11红细胞异常表现有微血管病性红细胞破坏，l血涂片检查显示红细胞嗜多色性，l点彩样红细胞，l有核红细胞及红细胞碎片。网织红细胞计数增高并与贫血程度平行。绝大部分病人血红蛋白低于100g/L；血小板多低于50×109/L；可有中度白细胞减少或周围血出现不成熟粒细胞。
2.溶血11以血管内溶血为特征，l血LDH浓度增高(400～1000U)；结合珠蛋白浓度降低；非结合胆红素浓度增加；骨髓检查示增生性骨髓象，l巨核细胞数目增加。凝血筛选试验正常，l纤维蛋白降解产物可有轻度增加。血浆vWF测定(琼脂糖凝胶电泳或交叉免疫电泳)显示异常分子量的vWF存在。常常有蛋白尿、i镜下血尿、i轻度氮质血症、i肝功能试验异常等。
3.组织病理学检查11组织病理学检查证实TTP损伤常有困难。皮肤、i牙龈和骨髓活检检查小动脉内的透明血栓形成，l仅有50％的阳性率，l而且非TTP所特有；在DIC、i血管炎也可呈阳性反应。
【诊断和鉴别诊断】
TTP诊断主要依据临床特征性的“五联征”表现。目前认为诊断TTP的最低标准为：i无明显临床病因的血小板减少和微血管病性溶血性贫血；病人有精神神经系统症状和体征，l以及不同程度的肾损害；外周血涂片显示破碎红细胞对诊断很重要，l但并非必需，l因血涂片上红细胞破碎并非TTP恒定的特征。血清LDH水平升高是反映溶血的有效指标。
鉴别诊断需包括：i①溶血尿毒症综合征(hemolytic1uremic1syndromes，lHUS)：iHUS是一种局限性地主要累及肾脏的微血管病，l儿童发病率高。常常于发病前有感染病史，l尤其是大肠杆菌O157：iH7菌株感染。该病主要累及肾脏，l如少尿、i高血压、i严重肾损害等，l神经系统症状少见。TTP和HUS的发病机制基本相似，l临床症状相互重叠，l临床上常常将伴有明显神经症状的成人血栓性微血管病称之为TTP；而将以肾损害为主的儿童型血栓性微血管病称之为HUS。目前有统称为“TTP/HUS”的趋势。②妊娠高血压综合征：i在妊娠高血压综合征的先兆子痫或子痫期，l病人可出现许多类似于TTP的症状。少数妊娠妇女在妊娠后期或分娩期可出现所谓的HELLP综合征(hemolysis，lelevated1liver1enzymes，land1low1platelet1counts1syndrome)，l表现有溶血，l肝酶增高，l血小板计数降低。该综合征可在胎儿和胎盘娩出后逆转，l发生机制可能与血管前列腺素代谢异常有关。③活动性系统性红斑狼疮伴免疫性血小板减少和血管炎。④严重的特发性血小板减少性紫癜伴自身免疫性溶血性贫血。⑤阵发性睡眠性血红蛋白尿症。
【治疗】
TTP的治疗目标是移除抗vWF-CP抗体和补充vWF-CP活性，l通过血浆交换可达到这一目标。20世纪70年代前，l未采用血浆交换及血浆输入疗法，lTTP的死亡率约90％，l大多在发病后3个月内死亡，l10％的病人存活短于1年。目前随着血浆交换技术的应用，l超过80％的病人可以存活。因此，l一旦TTP被确诊，l首选治疗是血浆(新鲜冻存血浆)交换。每天血浆交换量为至少一个血浆体积，l直到血小板计数恢复正常，l此时血清LDH水平可能正常，l也可能未恢复到正常水平。欲达到这一目标，l通常需要10天或更长时间。血浆交换治疗TTP的机制可能包括：i①去除了异常的vWF多聚体、i针对vWF-CP的抗体和血小板聚集因子及循环免疫复合物。②补充了vWF-CP。在血浆交换进行以前，l或无条件进行血浆交换者，l可输入新鲜冻存血浆，l或血浆冷沉淀物的上清部分。
其他治疗方法包括：i糖皮质激素，l抗血小板药物(阿司匹林、i双嘧达莫)，l静脉内注射免疫球蛋白，l甚至脾切除等。但这类疗法的疗效不肯定。在TTP的治疗中，l输入血小板属相对禁忌，l因可加重TTP病人的神经系统症状和肾功能损害。
【预后】
在未引入血浆交换疗法以前，lTTP病人死亡率达90％。即使实行血浆交换治疗，l报道的死亡率仍有15％～30％。老年TTP患者死亡率相对要高。TTP经治疗后达到临床缓解的病人，l10年内仍有复发的可能性，l有报道TTP110年内复发率约36％，l但复发性TTP的死亡率明显低于初发病例。
推荐阅读文献
1.Friedrich1Scheiflinger，lPaul1Knobl，let1al.Nonneutralizing1IgM1and1IgG1antibodies1to1von1Willebrand1factor-cleaving1protease(ADAMTS-13)1in1a1patient1with1thrombotic1thrombocytopenic1purpura.Blood，l2003；102：i3241-3243
2.James1N.George.How1I1treat1patients1with1thrombotic1thrombocytopenic1purpura-hemolytic1uremic1syndrome.Blood，l2000；96：i1223-1229