垂体瘤(pituitary1tumors)是一组由垂体及颅咽管残余上皮细胞来源的肿瘤。临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10％，l无症状的微腺瘤较常见。以前叶的腺瘤占大多数，l来自后叶者少见。本病患者男性略多于女性，l发病年龄大多在30～50岁之间。
【病因和发病机制】
垂体瘤的病因及发病机制尚未完全阐明，l曾提出过两种学说，l即垂体细胞自身缺陷学说和下丘脑调控失常学说。现基本统一起来，l认为垂体瘤的发展可分为起始阶段和促进阶段。在起始阶段，l垂体细胞自身缺陷是起病的主要原因；在促进阶段，l下丘脑调控失常等因素发挥重要作用。即某一垂体细胞发生突变，l导致原癌基因激活和(或)抑癌基因的失活，l然后在内外因素的作用下，l单克隆的突变细胞不断增殖，l逐渐发展为垂体瘤。
(一)瘤细胞自身缺陷
运用分子生物学技术已弄清大多数有功能的及无功能性垂体腺瘤属单克隆源性，l来源于某单个突变细胞的无限制增殖。发生突变的原因为原癌基因的激活和(或)抑癌基因的失活。已查出的主要癌基因有GSP、iGIP2、iRAS、iHST及PTTG等；已查出的主要抑癌基因有MEN-1、iP53、iNM23及CDKN2A等。其中GSP基因突变在40％的GH瘤、i10％的无功能腺瘤和6％的1ACTH瘤中发现。GSP基因及GIP2基因的激活使内源性GTP酶活性受抑，lGs蛋白及Gi2蛋白的α-亚基持续活化。这两种癌基因产物可直接引起核转录因子如AP-1，lCREB和Pit-1的活化，l使激素分泌增多并促进肿瘤生长。
抑癌基因如MEN-1失活的原因为位于11q13的等位基因缺失。多种腺垂体肿瘤的发病机制均涉及到抑癌基因P16/CD-KN2A的失活，l该基因的CpG岛发生频繁甲基化是导致失活的原因。
(二)旁分泌与自分泌功能紊乱
下丘脑的促垂体激素和垂体内的旁分泌或自分泌激素可能在垂体瘤形成的促进阶段起一定作用。GHRH有促进GH分泌和GH细胞有丝分裂的作用。分泌GHRH异位肿瘤可引起垂体GH瘤。转GHRH基因动物可导致GH细胞增生，l进而诱发垂体瘤，l表明GHRH增多可诱导某些垂体瘤的形成。某些生长因子如PTH相关肽(PTHrP)、i血小板衍化生长因子(PDGF)、i转化生长因子α和β(TGFα和TGFβ)、iIL、iIGF-1等在不同垂体瘤中都有较高水平的表达，l它们可能以旁分泌或自分泌的方式促进垂体瘤细胞的生长和分化。
(三)下丘脑调节功能紊乱
下丘脑抑制因子可减弱对肿瘤的生长。肾上腺性Cushing综合征患者在作肾上腺切除术后，l皮质醇对下丘脑CRH分泌的负反馈抑制减弱，lCRH分泌增多，l易发生ACTH瘤(Nelson综合征)。慢性原发性甲状腺功能减退症患者可发生垂体TSH瘤。这些都说明缺乏正常的靶腺激素负反馈机制及随后的下丘脑调节功能紊乱对垂体腺瘤的发生起了促发作用。
【分类和病理】
垂体瘤的分类：i①根据细胞所分泌的激素可分为PRL瘤、iGH瘤、iACTH瘤、iTSH瘤、iGn/α亚单位瘤等，l肿瘤可为单一激素性或多激素性；②根据肿瘤大小可分为微腺瘤(直径＜10mm)和大腺瘤(直径＞10mm)；③根据肿瘤扩展情况及发生部位可分为鞍内、i鞍外和异位性垂体瘤；④根据免疫组化和电镜特征进行分类。
90％的垂体瘤为良性腺瘤，l少数为增生，l极少数为癌。多数为单个，l小的呈球形或卵圆形，l表面光滑，l大者呈不规则结节状，l有包膜，l可侵蚀和压迫视交叉、i下丘脑、i第三脑室和附近的脑组织与海绵窦。微腺瘤在临床上常仅有内分泌症状或无症状。电镜下发现PRL及GH瘤细胞内颗粒较大，lPRL细胞内致密型颗粒直径可达1200nm，l稀少型颗粒直径约为250nm。GH细胞内的颗粒次之，l直径350～450nm。ACTH瘤细胞内致密型颗粒直径为250～450nm。TSH瘤及LH/FSH瘤极罕见。仅从电镜形态尚难以确定其分泌功能，l需结合免疫组织化学方法来识别分泌功能和细胞类型。
【临床表现】
垂体瘤的起病大都缓慢而隐潜，l早期可无症状，l有些始终无症状，l或仅在头部CT或MRI检查时发现(意外瘤，laccidentenoma)。临床表现主要有下列三类症状。
(一)腺垂体受压症状
由于腺瘤体积增大，l正常的垂体组织受压而萎缩，l引起垂体促激素分泌减少(垂体-门脉系统受压致PIF减少，lPRL增多除外)和相应周围靶腺萎缩。尤其以LH/FSH分泌减少致闭经、i不育或阳痿最早发生而多见。其次为TSH分泌不足引起的继发性甲状腺功能减退症，lACTH不足引起的继发性肾上腺皮质功能减退症者较少见。临床上以复合症状较常见，l有时肿瘤可侵及垂体柄和垂体-门脉系统，l使PIE作用减弱，lPRL增高，l女性多诉闭经、i不育；男性伴阳痿。本病约有60%～80％患者的血清PRL升高，l性功能减退常为首发症状。
(二)垂体周围组织压迫症状
此组症状除头痛外多属晚期表现。
1.神经刺激症状11大多数患者诉头痛，l早期呈持续性钝痛，l位于前额、i双颞侧、i眶后等处，l也可呈胀痛伴阵发性加剧，l系由于肿瘤压迫或侵蚀硬脑膜或蝶鞍隔膜或牵引血管外膜神经纤维所致。
2.视神经、i视交叉及视神经束压追症状11肿瘤向上前方鞍外生长时常压迫视神经、i视交叉和(或)神经束而引起双颞侧、i同侧或1/4视野缺损等，l视力常减退，l甚至失明。眼底检查可见视神经色泽浅淡，l视乳头萎缩。
3.下丘脑疾病综合征11肿瘤向上生长可影响下丘脑功能和结构，l发生各种下丘脑疾病综合征。
4.海绵窦综合征11肿瘤向两侧及后方发展侵蚀海绵窦可发生第Ⅲ、iⅣ、iⅥ颅神经受压、i眼球运动障碍与突眼，l第Ⅴ神经受累时可发生三叉神经痛或面部麻木等。
5.脑脊液鼻漏11见于腺瘤向下发展破坏蝶鞍鞍底与蝶窦时，l常合并脑膜炎。
(三)激素分泌异常症状
1.垂体激素分泌增多11由于肿瘤分泌的垂体激素不同，l临床上呈相应的垂体激素分泌增多表现。
(1)巨人症与肢端肥大症：i由于GH腺瘤分泌过多GH所致。发病在青春期前，l骨骺未融合者为巨人症(gigantism)，l发生在青春期后，l骨骺已融合者为肢端肥大症(acromegaly)，l巨人症患者有时在骨骺融合后继续受GH过度刺激可发展为肢端肥大性巨人症(acromegalic1gigantism)。
(2)库欣综合征：i系垂体ACTH瘤分泌过多ACTH引起。表现为双侧肾上腺皮质增生，l外周血皮质醇增高(Cushing病)。
(3)溢乳-闭经综合征：i有两种机制，l一是由于垂体瘤分泌PRL过多，l二是由于肿瘤向蝶鞍上扩展使下丘脑的PIF(多巴胺)分泌减少。
(4)垂体性甲状腺功能亢进症：i垂体TSH瘤罕见。临床特点为甲状腺功能亢进、i甲状腺肿大及血清TSH水平显著增高，l且不被TRH兴奋。
(5)Nelson综合征：i双侧肾上腺被全切除后，l原已存在的ACTH瘤进行性增大，l分泌大量ACTH和(或)MSH(为ACTH与β-LPH的片断)。除库欣综合征的原有表现外，l主要特征为全身皮肤色素沉着呈进行加重及垂体瘤逐渐增大产生的压迫症状。血清ACTH及MSH明显升高。
2.垂体激素分泌减少11垂体瘤病人的垂体激素分泌减少的表现一般较轻，l进展较慢，l直到腺体有3/4被毁坏后，l临床上才出现明显的腺垂体功能减退症状。其中性腺功能减退约见于3/4的病人。甲状腺功能减退不如性腺功能减退常见，l但亚临床甲状腺功能减退症较为多见。如不出现严重的应激状态，l肾上腺皮质功能通常可维持正常，l但在应激时可出现急性肾上腺皮质功能减退症(肾上腺危象)。伴腺垂体功能减退症者的面容苍白，l皮肤色素较浅，l可能与黑色素细胞刺激素的分泌减少有关。
垂体腺瘤有时可因出血、i梗塞而发生垂体急性出血征群(垂体卒中)，l其发生率为5％～10％。起病急骤，l表现为额部或一侧眶后剧痛，l可放射至面部，l并迅速出现不同程度的视力减退，l严重者可在数小时内双目失明，l常伴眼球外肌麻痹，l尤以第Ⅲ对颅神经受累最为多见，l也可累及第Ⅳ、iⅥ对颅神经。并可出现神志模糊、i定向力障碍、i颈项强直甚至昏迷。
【实验室和辅助检查】
1.下丘脑-垂体-靶腺功能检查11详见各有关章节。无功能性垂体瘤不分泌具有生物学活性的激素，l但可合成和分泌糖蛋白激素的α亚单位，l高α亚单位血症可作为肿瘤的标志物，l对于动态观察病情也有一定价值。
2.影像学检查11正侧位头颅X线照片示蝶鞍增大、i鞍底下陷、i有双底，l鞍背变薄向后竖起，l鞍结节变钝，l向前上移位，l前床突相对延长，l蝶鞍变形，l入口增大如杯状，l伴骨质吸收破坏。凡此均见于较大腺瘤向鞍外生长侵蚀者，l故大多为晚期表现。早期微腺瘤局限于鞍内者无上述表现。除个别向鞍上发展者外，l一般无颅压增高征。CT示垂体瘤密度高于脑组织，l可检出微腺瘤。脑室、i脑池移位有助于较大腺瘤的诊断。增强后可提高肿瘤检出率，l尤其可提示鞍上、i鞍旁肿瘤的发展，l并有助于与空泡蝶鞍鉴别。MRI对垂体软组织的分辨力优于CT，l可弥补CT的不足(图7-3-1、i图7-3-2)。
【诊断和鉴别诊断】
垂体瘤诊断应包括三部分：i①垂体瘤的确定；②明确垂体瘤类型和性质；③了解垂体功能及其周围组织受累情况。根据上述临床表现、i影像学发现，l辅以各种内分泌检查等，l一般可获诊断。但蝶鞍增大者常须除外空泡蝶鞍综合征，l原发性者多见于中年多产妇、i体胖而少内分泌症状与颅压升高表现的患者，l内分泌功能试验大多正常或轻微异常，l蝶鞍呈球形增大，l无骨质破坏等发现，lCT扫描往往可获确诊。继发性者有垂体瘤等手术或放射治疗史，l不难鉴别。功能性腺瘤均有临床特征和内分泌失常佐证，l无功能性者则须注意除外鞍旁多种疾病，l包括垂体外肿瘤(脑膜瘤、i胶质瘤和各种转移癌等)、i炎症与肉芽肿、i变性、i血管瘤等，l蝶鞍大小可正常或增大，l垂体功能正常或偏低，l神经症状较明显且早于内分泌功能异常，lCT等检查可协助诊断。颅咽管瘤较多见于小儿及青少年，l半数以上有鞍上钙化。
图7-3-111垂体微腺瘤
蝶鞍MRI矢状位扫描显示鞍内一圆低信号区
【治疗】
除对症与支持治疗外，l垂体瘤治疗有三种方案：i手术切除、i放射治疗和药物治疗。
图7-3-211垂体大腺瘤
MRI冠状位扫描显示鞍区一1.5cm大小的高信号区，l向鞍上生长，l压迫视交叉
除PRL瘤首先采用药物治疗外，l其他垂体瘤均宜及早手术摘除。鞍内肿瘤一般采用经蝶显微外科手术切除，l术后视力与视野恢复或改善可达70％，l有功能垂体腺瘤术后内分泌症状可有明显好转甚至消失，l并发症少，l死亡率较低。对于大腺瘤向鞍上及鞍外生长者，l要考虑开颅手术切除，l但手术治愈率低，l术后并发症(如尿崩症和腺垂体功能低下症)较多，l死亡率较高。术后需辅以放疗或药物治疗。伴垂体功能低下者尚需激素替代治疗。
(二)放射治疗
放射治疗适用于手术切除不彻底或可能复发的垂体瘤及原发性或转移性癌病例。年老体弱不适于手术者也可以采用。目前较多采用深度X线、i60钻或高能重粒子治疗(质子束、iα粒子束)。一般总剂量为40～50Gy，l4～5周为一疗程。此外尚有内照射法，l在手术时用32磷胶体物(如Cr32P04胶体混悬液)、i198金胶液注入鞍内或198金、i90钇植入。γ-刀(γ-knife)立体放射治疗适用于包括垂体瘤在内的颅内深部肿瘤或生长缓慢的微腺瘤。
(三)药物治疗
按腺垂体功能情况，l治疗上可分为两组：i
1.腺垂体功能减退者11根据靶腺受损的情况，l给予适当的激素替代治疗。
2.腺垂体功能亢进者
(1)溴隐亭(bromocryptine)：i为多巴胺促效剂，l可抑制PRL分泌，l用于PRL瘤的治疗，l详见下述。溴隐亭能刺激正常垂体释放GH，l但在肢端肥大症时却能抑制其分泌，l剂量较大，l约每日7.5～60mg以上。对溴隐亭类药物抵抗者可改用卡麦角林或quinagolide治疗。
(2)赛庚啶(cyprodeptadine)：i为血清素受体抑制剂，l可抑制血清素刺激的CRH释放，l对Cushing病及Nelson综合征有效。一般每日24～32mg，l有嗜睡、i多食等副作用。
(3)生长抑素类似物：i奥典肽(octreotide)或兰乐肽(lanreotide)的作用时效较生长抑素长，l可治疗GH瘤。奥曲肽的常用量为100μg，l每日3次。
【预后】
采用经颅手术切除垂体瘤主要为解除视神经、i视交叉受压、i挽救视力、i视野，l而内分泌功能紊乱很难纠正，l向蝶窦内伸展的肿瘤手术死亡率为4％～5％。经蝶显微外科手术切除垂体腺瘤的疗效可达60％～90％，l垂体微腺瘤易于完全切除，l手术疗效较理想，l手术死亡率为0.4％～2％。复发者如能及时诊断和手术或放疗，l其有效率可在80％以上。