泌乳素瘤(prolactinoma，lPRL瘤)是高泌乳素血症(hyperprolactinemia)最常见的病因，l在功能性垂体瘤中占50％～55％。40％的微腺瘤及40％～70％的垂体嫌色细胞瘤属于PRL瘤。本病多见于20～40岁，l女性显著多于男性。女性患者中微腺瘤占2/3，l大腺瘤占1/3，l但绝经后女性患者以大腺瘤为主。男性患者几乎都是大腺瘤。
【病因与发病机制】
PRL瘤的发病机制仍未完全阐明，l目前认为垂体的自身缺陷是PRL瘤形成的起始原因，l下丘脑调节功能紊乱起着允许和促进作用。用分子生物学技术在人类腺垂体肿瘤中找到了一些候选基因，l其中与PRL瘤有关的肿瘤激活基因有肝素结合分泌性转化基因(heparin1binding1secretory1transforming1gene，lHST)和垂体瘤转化基因(pituitary1tumor1transforming1gene，lPTTG)。肿瘤抑制基因有CDKN2A基因和MEN-1基因，l由于这些基因的变异，l解除了垂体干细胞的生长抑制状态，l转化成某种或几种腺垂体细胞，l并发生单克隆性增殖。在下丘脑激素调节紊乱、i腺垂体内局部生长因子及细胞周期调控紊乱等因素作用下，l最终形成肿瘤，l导致某种或几种腺垂体激素的自主性合成和分泌。也有认为可能与泌乳素释放因子(PRF)与泌乳素释放抑制因子(PIF)的调节紊乱有关。以往曾认为长期服用雌激素可能是PRL瘤形成的原因，l但大规模研究表明，l口服避孕药(尤其是低剂量雌激素)和PRL瘤的形成无关。
【临床表现】
女性患者的典型症状为闭经、i溢乳和不育。早期多表现为乳腺触摸性泌乳，l单侧或双侧、i持续或间断；血清PRL多在200μg/L以上。一些患者的首发症状为继发性闭经，l其他性腺功能减退的症状有经期缩短，l经量稀少或过多，l月经延迟及不育。并因血清雌激素降低引起乳腺萎缩、i阴毛脱落、i外阴萎缩、i阴道分泌物减少。男性患者性腺功能减退的症状可为完全性或部分性，l表现为性欲减退、i乳腺发育、i溢乳、i阳痿、i不育及精子数目减少。
局部压迫症状多见于大的PRL瘤。主要表现为：i①头痛，l多为大腺瘤引起的颅内压增高，l可伴恶心、i呕吐；②视野缺损、i眼外肌麻痹、i急性视力减退等，l最典型的是出现双颞侧偏盲，l由于肿瘤自鞍膈孔向上扩展，l压迫视神经交叉所致；③肿瘤从蝶鞍向两侧海绵窦方向扩展，l可压迫Ⅲ、iⅣ、iⅤ、iⅥ颅神经，l并产生眼睑下垂、i复视、i面部疼痛、i眼球运动障碍等相应症状；④瘤体偶向大脑颞叶内侧扩展，l引发癫痫。垂体功能减退系继发性、i是肿瘤压迫垂体正常组织而引起，l一般症状较轻。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
正常人血PRL的基础浓度一般少于20μg/L，l生理性增幅为20～60μg/L。不论男女，l如血清PRL＞200μg/L，l结合临床及垂体影像学检查即可确诊为PRL瘤。如血清PRL达300～500μg/L，l在排除生理妊娠及药物性因素后，l即使影像学检查无异常，l也可诊断为PRL瘤。对血清PRL100～200μg/L者应高度怀疑本病，l结合影像学检查也可确立诊断，l但必须同时测定血清GH，l排除GH瘤或PRL/GH混合瘤可能。血清PRL＜100μg/L的多数患者可能是其他原因所致的高PRL血症，l或垂体非PRL瘤压迫垂体柄、i垂体门脉血供而使PRL增高，l称为假性PRL瘤。在腺垂体功能试验中，l以TRH及甲氧氯普胺兴奋试验较有意义，l正常人经刺激后1PRL明显上升，l但本病则反应迟钝而上升很少。CT和MRI对垂体微腺瘤诊断很有价值。
(二)鉴别诊断
主要是围绕高PRL血症进行。血清PRL呈轻至中度增高(未达到200μg/L)者须与垂体非PRL瘤、i下丘脑肿瘤或鞍区垂体外肿瘤、i特发性高PRL血症等鉴别。
1.垂体非PRL瘤11血PRL一般小于200μg/L，lMRI或CT检查可发现腺垂体内有占位病变，l向鞍上扩展压迫垂体柄使PIF不能到达腺垂体。除PRL增高外，l还有其他激素增高(无功能腺瘤则无)或减少的佐证。用溴隐亭治疗后，lPRL降至正常，l但垂体瘤的大小很少变化；此时要考虑垂体非PRL瘤可能，l以无功能性垂体腺瘤和GH瘤常见。
2.下丘脑肿瘤或鞍区垂体外肿瘤11肿瘤类型众多，l其共同点是血清PRL小于100μg/L；垂体内无占位病变；肿块与腺垂体无联系，l多靠近垂体柄区域并压迫垂体柄造成门脉血流障碍，l或位于下丘脑内(干扰多巴胺的合成与分泌)。多有颅神经压迫、i颅内压增高及尿崩症等症状。1MRI或高分辨率CT可资鉴别。
3.原发性甲状腺功能减退症11一般易与PRL瘤鉴别。在少数情况下不但引起高PRL血症，l还可导致腺垂体增大，lMRI等检查可误为垂体瘤。但甲状腺功能检查表明为原发性甲减，l甲状腺激素替代治疗后血PRL可降至正常。
4.特发性高PRL血症11病因不明，l可能为下丘脑损害(未能发现的病损)引起。特发性高PRL血症必须先排除药物性、i病理性、i生理性高PRL血症后才能确立诊断。CT或MRI无异常发现，l血清PRL仅轻度升高(多小于100μg/L)。
【治疗】
治疗方法取决于肿瘤的大小和高PRL血症引起的表现。大腺瘤一经发现应予治疗以防继续增大。95％的微腺瘤不会进一步增大成大腺瘤，l故可严密观察血清PRL的变化。少数微腺瘤患者PRL水平增高造成性功能减退、i泌乳、i不育或不孕以及骨质疏松等症状时需及早治疗。
PRL瘤的治疗方案以药物为主，l或于手术后辅以药物或放疗。溴隐亭为多巴胺受体激动剂，l可减少PRL分泌，l恢复下丘脑-垂体促性腺激素的周期性分泌，l恢复卵巢对促性腺激素的反应性，l消除闭经和不育。剂量可从每日2.5mg开始，l分2次，l进食时服，l以后逐渐增加剂量，l但每周不超过1.25～2.5mg/d，l直到临床奏效。一般每日剂量为2.5～15mg，l分2～3次服用。溴隐亭的常见副作用是恶心和直立性低血压，l少见的副作用有指(趾)端血管痉挛、i鼻腔充血、i头痛、i疲倦、i腹痛、i便秘等。这些副作用一般在服药后1至2个月内发生。停药72小时后症状可缓解。溴隐亭可使80％～90％的PRL微腺瘤患者恢复正常的PRL水平。60％～75％的大腺瘤患者用溴隐亭治疗后不仅PRL水平恢复正常，l并且肿瘤的缩小程度在50％以上，l术前应用有利于手术切除，l而术后长期应用可预防肿瘤的复发和高PRL血症，l应用4～6年以上并无不良反应。但单独应用药物治疗者，l停药后PRL瘤可恢复到原来大小。不同患者对溴隐亭治疗反应程度不一，l与PRL瘤细胞表面多巴胺受体数目和受体亲和力有关。多巴胺受体数目越多，l溴隐亭治疗的效果越好。
妊娠期由于雌激素升高，l停药后肿瘤可增大，l故也有主张继续用小剂量溴隐亭治疗。此药不仅对小腺瘤有效，l还能使大腺瘤缩小，l但须长期服药，l否则易复发。
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