腺垂体功能减退症(hypopituitarism)是由不同病因引起腺垂体全部或大部受损，l导致一种或多种垂体激素分泌不足所致的临床综合征。成年人腺垂体功能减退症又称为西蒙病(Simmond1disease)。生育期妇女因产后腺垂体缺血性坏死所致者，l称为希恩综合征(Sheehan1syndrome)，l儿童期发生腺垂体功能减退，l因生长发育障碍而形成垂体性矮小症。本章主要介绍成人腺垂体功能减退症。
【病因与发病机制】
由垂体本身病变引起的腺垂体功能减退症称原发性，l由下丘脑以上神经病变或垂体门脉系统障碍引起者称继发性腺垂体功能减退症(见下表)。
(一)垂体、i下丘脑附近肿瘤
垂体瘤为引起本症的最常见原因，l常压迫正常腺垂体；颅咽管瘤、i脑膜瘤，l下丘脑或视交叉附近的胶质瘤、i错构瘤、i松果体瘤或垂体卒中等也可压迫垂体；转移癌、i淋巴瘤、i白血病、i组织细胞增多症引起的本病少见。
(二)产后腺垂体坏死及萎缩
常发生于产后大出血(胎盘滞留、i前置胎盘)、i产褥感染、i羊水栓塞或感染性休克等，l引起垂体血管痉挛或弥散性血管内凝血(DIC)，l因垂体-门脉系统缺血而导致垂体坏死。妊娠时，l由于雌激素刺激垂体分泌较多PRL，l垂体明显增生肥大，l体积较孕前增长2～3倍。增生肥大的垂体受蝶鞍骨性限制，l在急性缺血肿胀时极易损伤，l加以垂体门脉血管无交叉重叠，l缺血时不易建立侧支循环，l因此本症主要见于产后大出血。神经垂体的血流供应不依赖门脉系统，l故产后出血一般不伴有神经垂体坏死。
(三)手术、i创伤或放射性损伤
垂体瘤摘除、i放疗，l或鼻咽癌等颅底及颈部放疗后均可引起本症。颅底骨折、i垂体柄挫伤可阻断神经与门脉系统的联系而导致腺垂体及神经垂体功能减退。
(四)感染和炎症
各种病毒性、i结核性、i化脓性脑膜炎、i脑膜脑炎、i流行性出血热、i病毒、i真菌等均可引起下丘脑-垂体损伤而导致功能减退。
(五)遗传性(先天性)腺垂体功能减退
在腺垂体的胚胎发育中，l由于同源框转录因子突变导致一种(GH)或多种垂体分泌的激素异常。PIT1基因显性突变引起GH、iPRL、iTSH缺乏，lPROP1基因突变的患者伴有GH、iTSH、iPRL、iLH和FSH缺乏。核转录因子HESX1、iPITX1、iPITX2三个基因的任何一个有突变均可导致鼻中隔-视力发育不全综合征、i下颌面骨发育不全综合征或Rieger综合征，l这些综合征包括一种或多种垂体激素的缺乏。POUF1的突变可致严重的腺垂体功能减退，l并有垂体的形态异常。
(六)其他
空泡蝶鞍、i动脉硬化可引起垂体梗死，l颞动脉炎、i海绵窦血栓常导致垂体缺血，l糖尿病性血管病变引起缺血坏死等。长期大剂量糖皮质激素治疗也可抑制相应垂体激素的分泌，l突然停药可出现单一性垂体激素分泌不足的表现。
【病理】
随病因而异。产后大出血、i休克等引起者，l垂体前叶呈大片缺血性坏死，l严重者仅腺垂体的后上方、i柄部、i中部与神经垂体无累及，l垂体动脉有血栓形成。久病者垂体明显缩小，l大部分为纤维组织，l仅留少许较大嗜酸性粒细胞和少量嗜碱性粒细胞。靶腺如性腺、i甲状腺、i肾上腺皮质呈不同程度的萎缩。内脏普遍缩小，l心脏呈褐色变性，l生殖器官显著萎缩。肿瘤压迫浸润引起者参见本篇第三章。
【临床表现】
本症的临床表现取决于各种垂体激素减退的速度及相应靶腺萎缩的程度。腺垂体组织毁坏在50％以上时，l出现临床症状；破坏至75%时，l症状明显；达95%以上时，l症状常较严重。一般促性腺激素及泌乳素受累最早出现且较严重；其次为促甲状腺激素，l促肾上腺皮质激素缺乏较少见。
1.促性腺激素和泌乳素分泌不足症状11产后无乳，l乳腺萎缩，l长期闭经与不育为本症的特征。毛发常脱落，l尤以腋毛、i阴毛为明显，l眉毛稀少或脱落。男性胡须稀少，l伴阳痿。性欲减退或消失，l如发生在青春期前可有第二性征发育不全。女性生殖器萎缩，l宫体缩小，l会阴部和阴部粘膜萎缩，l常伴阴道炎。男性睾丸松软缩小，l肌力减退。
2.促甲状腺激素分泌不足症状11属继发性甲状腺功能减退，l但临床表现较原发性者轻，l患者常诉畏寒，l皮肤干燥而粗糙，l较苍白、i少光泽、i少弹性、i少汗等。较重病例可有纳差、i便秘、i精神抑郁、i表情淡漠、i记忆力减退、i行动迟缓等。有时伴精神失常而有幻觉、i妄想、i木僵或躁狂，l或发生精神分裂症等，l心电图示心动过缓、i低电压、i心肌损害、iT波平坦、i倒置等表现。
3.促肾上腺皮质激素分泌不足症状11患者常有极度疲乏，l体力软弱。有时厌食、i恶心、i呕吐、i体重减轻、i脉搏细弱、i血压低。重症病例有低血糖症发作，l对外源性胰岛素的敏感性增加。肤色变浅，l由于促肾上腺皮质激素-促脂素(ACTH-βLPH)中黑色素细胞刺激素(MSH)减少所致，l故与原发性肾上腺皮质功能减退症的皮肤色素沉着相反。
4.生长激素(GH)不足症状11成人中一般无特殊症状，l儿童可引起生长障碍。
5.垂体内或其附近肿瘤压迫症状11最常见者为头痛及视神经交叉受损引起偏盲甚至失明等。1X线示蝶鞍扩大，l床突被侵蚀与钙化点等病变，l有时有颅压增高症状。垂体瘤或垂体柄受损，l门脉阻断时，l由于多巴胺作用减弱PRL分泌增多，l女性呈乳溢、i闭经与不育，l男性诉阳痿。
根据上述症状，l临床上又可分为下列四型：i①混合型，l最常见；②性功能减退型，l亦常见；③继发性粘液性水肿型，l少见；④低血糖型，l最少见。
【并发症】
有继发性肾上腺皮质功能减退和本病的混合型病例，l可发生下列并发症：i
1.感染11常表现为肺部、i泌尿道和生殖系统的细菌性感染，l有时亦可伴有真菌及其他微生物感染。
2.垂体危象及昏迷11各种应激，l如感染、i腹泻、i呕吐、i失水、i饥饿、i受寒、i中暑、i手术、i外伤、i麻醉、i酗酒及各种镇静安眠药，l降血糖等药物作用下常可诱发垂体危象(pituitary1crisis)及昏迷。可表现为高热(＞40℃)，l低温(＜30℃)，l低血糖，l循环衰竭，l水中毒等。出现精神失常、i谵妄、i高热、i低温、i恶心、i呕吐、i低血糖、i昏厥、i昏迷等症状。
【实验室检查】
可疑患者需进行下丘脑、i垂体与靶腺激素测定，l兴奋试验将有助于了解相应靶腺激素的储备及反应性，l可明确病变部位(TKN或垂体)。
1.下丘脑-垂体-性腺轴功能检查11女性主要测定血FSH、iLH及雌二醇；男性测定血FSH、i1LH和睾酮。黄体生成激素释放激素(LHRH)兴奋试验可协助定位诊断，l如静脉注射1LHRH1100～200μg后于0、i30、i45、i60min抽血测FSH、iLH，l正常多在30～45min时出现高峰。如FSH、iLH升高，l但反应较弱或延迟提示病变在下丘脑，l如无反应，l提示为腺垂体功能减退。
2.下丘脑-垂体-甲状腺轴功能检查11T3、iT4、iFT3、iFT4、iTSH均低于正常。疑为下丘脑癜变所致时，l需作TRH兴奋试验。
3.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能检查1124小时尿17-羟皮质类固醇，l游离皮质醇及血皮质醇均低于正常，l血ACTH可降低。CRH兴奋试验有助于确定病变部位，l垂体分泌ACTH功能正常者，l静脉注射CRH11μg/kg后，l15min1ACTH可达高峰，lACTH分泌功能减退患者的反应减退或无反应。
4.下丘脑-垂体-生长激素轴功能检查1180％～100％的患者GH储备降低。故此项检查对于轻型、i部分性腺垂体功能减退者的诊断意义较大。但正常人GH的分泌呈脉冲式，l有昼夜节律，l且受年龄、i饥饿、i运动等因素的影响，l故一次性测定血清GH水平并不能反映GH的储备能力。必要时可作24h尿GH测定(优于一次性血清GH测定)。生长激素释放激素(GHRH)兴奋试验可进一步明确病变部位。
【诊断与鉴别诊断】
本病诊断主要根据临床表现结合实验室资料和影像学发现，l但须与下列两组疾病鉴别。
1.神经性厌食11多为年轻女性，l主要表现为厌食、i消瘦、i精神抑郁、i固执、i性功能减退，l闭经或月经稀少，l第二性征发育差，l乳腺萎缩，l阴毛、i腋毛稀少，l体重减弱、i乏力、i畏寒等症状。内分泌功能除性腺功能减退较明显外，l其余的垂体功能正常。
2.多靶腺功能减退11如Schimidt综合征病人有皮肤色素加深及粘液性水肿，l而腺垂体功能减退者往往皮肤色素变淡，l粘液性水肿罕见，l腺垂体激素升高有助于鉴别。
【治疗】
(一)注意营养及护理
患者宜进高热量、i高蛋白及富含维生素膳食，l还需提供适量钠、i钾、i氯，l但不宜过度饮水。尽量预防感染、i过度劳累与应激刺激。
(二)激素替代治疗
激素替代治疗必须因人而异。下丘脑和垂体激素替代治疗仅限于GH和ACTH；LHRH主要用于下丘脑性性功能减退者的治疗。大多数患者宜用靶腺激素替代治疗。
1.补充糖皮质激素11最为重要，l且应先于甲状腺激素的补充，l以免诱发肾上腺危象。首选氢化可的松(可的松、i泼尼松等需经肝脏转化为氢化可的松)。剂量应个体化，l较重病例每日30mg(相当于可的松37.5mg，l泼尼松7.5mg)，l服法应模仿生理分泌，l如每日上午8时服全日量2/3，l下午2时服1/3较为合理。随病情调节剂量。如有感染等应激时，l应加大剂量。
2.补充甲状腺激素11须从小剂量开始，l以免加重肾上腺皮质负担，l诱发危象。可用干甲状腺片，l从小剂量开始，l每日10～20mg，l数周内逐渐增加到60～120mg，l分次口服。如用L-T4，l开始每日25μg，l每2周增加25μg直至每日用量75～100μg。对年老、i心脏功能欠佳者，l如立即应用大量甲状腺激素，l可诱发心绞痛，l对同时有肾上腺皮质功能减退者应用甲状腺激素宜慎重。最好同时补充小量糖皮质激素及甲状腺激素。
3.补充性激素11育龄期妇女，l病情较轻者需采用人工月经周期治疗。每天可用己烯雌酚0.5～1mg或炔雌醇，l每天口服0.02～0.05mg，l连续服用25天，l在最后5天(21～25天)，l每天同时加用甲羟孕酮6～12mg口服，l或每天加黄体酮10mg肌注，l共5天。在停用黄体酮后，l可出现撤退性子宫出血，l周期使用可维持第二性征和性功能。必要时可用人绝经期促性素(HMG)或绒毛膜促性素(HCG)以促进生育。如下丘脑疾病引起者还可用LHRH(以输液泵作脉冲式给药)和氯米芬，l以促进排卵。男性患者可用丙酸睾酮，l每周二次，l每次25～50mg，l肌内注射，l或用庚酸睾酮每2周肌内注射200mg，l可改善性欲，l促进第二性征发育，l增强体力。亦可联合应用HMG和HCG或LHRH，l以促进生育。
(三)病因治疗
包括垂体瘤手术切除或放疗等，l详见有关章节。
(四)垂体危象处理
(1)快速静脉注射50％葡萄糖溶液40～60ml，l继以10％葡萄糖生理盐水静脉滴注，l以抢救低血糖症及失水等。
(2)液体中加入氢化可的松，l每日200～300mg，l或用地塞米松注射液作静脉或肌内注射，l亦可加入液体内滴入。
(3)有周围循环衰竭及感染者其治疗参见有关章节。
(4)低温者，l可用热水浴疗法，l电热毯等将病人体温回升至35℃以上，l并开始用小剂量糖皮质激素和甲状腺制剂治疗。
(5)高热者，l用物理降温法，l并及时去除诱发因素，l慎用药物降温。
(6)水中毒者，l可口服泼尼松10～25mg或可的松50～100mg或氢化可的松40～80mg，l以后每6小时用1次。不能口服者用氢化可的松50～200mg1(地塞米松1～5mg)，l加入50%葡萄糖液40ml，l缓慢静脉注射。
禁用或慎用吗啡等麻醉剂，l巴比妥安眠剂、i氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降血糖药物，l以防止诱发昏迷。
【预后】
重症患者常因产后大出血休克死亡，l或因重度感染而死亡；轻者可带病延至数十年，l但常呈虚弱状态。轻症患者，l如能再度怀孕，l可一度好转，l有的病人可完全恢复正常。但也可因再度大出血而使病情加重或猝死。轻症患者经适当治疗后，l其生活质量可如正常人。
推荐阅读文献
1.Ayuk1J，lSheppard1MC.The1role1of1growth1hormone-receptor1antagonism1in1relation1to1acromegaly.Expert1Opin1Pharmacother.2004；5(11)：i2279-2285
2.Smith1JC.Hormone1replacement1therapy1in1hypopituitarism.Expert1Opin1Pharmacother.2004；5(5)：i1023-1031