尿崩症(diabetes1insipidus)是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素(arginine1vasopressin，lAVP)又称抗利尿激素(antidiuretic1hormone，lADH)分泌不足(中枢性尿崩症，lcentral1diabetes1insipidus，lCDI)，l或肾脏病变引起肾远曲小管、i集合管上皮细胞AVP受体和(或)水孔蛋白(aquaporin，lAQP)及受体后信息传递系统缺陷，l对AVP失去反应(肾性尿崩症，lnephrogenic1diabetes1insipidus，lNDI)所致的一组临床综合征。其临床特点是多尿、i烦渴、i低比重尿和低渗尿。
【病因和发病机制】
(一)中枢性尿崩症
任何导致AVP合成、i分泌与释放受损的情况均可引起本症的发生，lCDI的病因有原发性、i继发性与遗传性三种。
1.原发性11原因不明，l占尿崩症的50％～60％。部分患者在尸检时可发现下丘脑视上核及室旁核细胞明显减少或消失，lNissil颗粒耗尽，lAVP合成酶缺陷，l且在血循环中存在针对下丘脑神经核团的自身抗体。
2.继发性11常见于：i①头颅外伤及垂体下丘脑手术：i是CDI的常见病因。以脑垂体术后一过性CDI最常见。如手术造成正中隆突以上的垂体柄受损，l则可导致永久性CDI。②肿瘤：i尿崩症可能是蝶鞍上肿瘤所致的最早临床症状。常见肿瘤包括：i垂体瘤、i颅咽管瘤、i胚胎瘤、i松果体瘤、i胶质瘤、i脑膜瘤、i转移瘤(肺癌、i乳腺癌、i直肠癌、i白血病)等。③肉芽肿：i结节病、i组织细胞增多症、i类肉瘤、i黄色瘤等。④感染性疾病：i脑炎、i脑膜炎、i结核、i梅毒等。⑤血管病变：i动脉瘤、i主动脉冠状动脉搭桥。⑥其他：i自身免疫性病变也可引起CDI，l血清中存在抗1AVP细胞抗体。妊娠后期和产褥期可发生轻度尿崩症与其血液中AVP降解酶增高有关。希恩综合征应用考的松治疗后也可表现出尿崩症症状。
3.遗传性11可为X-连锁隐性、i常染色体显性或常染色体隐性遗传。X-连锁隐性遗传方式者由女性遗传，l男性发病，l杂合子女孩可有尿浓缩力差，l一般症状轻，l可无明显多饮多尿。家族性常染色体显性遗传可由于AVP前体基因突变，lAVP载体蛋白基因突变引起。现已发现一部分家族性CDI患者存在AVP-NPⅡ基因突变。AVP突变可引起前体折叠、i加工、i降解等方面的障碍，l继而引起AVP神经元的损害。Wolfram综合征或称DIDMOAD综合征，l临床症状包括尿崩症、i糖尿病、i视神经萎缩和耳聋，l为一种常染色体隐性遗传疾病，l常为家族性，l病人从小多尿，l本症可能因为渗透性感受器缺陷所致。
(二)肾性尿崩症
是由于肾脏对AVP不反应或反应减弱所致，lNDI病因有遗传性和继发性两种：i①遗传性：i约90％患者与V2受体基因突变有关，l系X性连锁隐性遗传性疾病；约10％患者是由于编码1AQP-Ⅱ的基因突变所致，l系常染色体隐性遗传性疾病。②继发性：iNDI可继发于多种疾病导致的肾小管损害，l如慢性肾盂肾炎、i阻塞性尿路疾病、i肾小管性酸中毒、i肾小管坏死、i淀粉样变、i骨髓瘤、i肾脏移植与氮质血症。代谢紊乱如低钾血症、i高钙血症也可致NDI。多种药物可导致NDI，l如庆大霉素，l头孢唑啉钠、i氟哌酸、i阿米卡星、i链霉素、i大剂量地塞米松、i过期四环素、i碳酸锂等。
【临床表现】
CDI可见于任何年龄，l但以青年人多见，l男性多于女性，l男女之比为2：i1。一般起病日期明确，l常突发多尿(＞2.0L/d)、i烦渴与多饮。夜尿显著增多，l尿量一般在4L/d以上，l极少超过18L/d，l但也有报道达40L/d者。尿比重1.001～1.005，l尿渗透压50～200mOsm/L，l明显低于血浆渗透压(300±10mOsm/L)。长期多尿可导致膀胱容量增大，l因此排尿次数有所减少。部分患者症状较轻，l每日尿量在2.5～5L，l如限制水分致严重脱水时，l尿比重可达1.010～1.016，l尿渗透压可超过血浆渗透压，l达290～600mOsm/L，l称为部分性尿崩症。
由于低渗性利尿、i血浆渗透压常轻度升高，l兴奋口渴中枢，l患者常口渴严重，l多喜冷饮，l如饮水不受限制，l仅影响睡眠，l体力软弱。智力、i体格发育接近正常。多尿、i烦渴在劳累、i感染、i月经周期和妊娠期均可加重。当肿瘤及颅脑外伤手术累及渴觉中枢时，l除定位症状外，l患者口渴感觉减退或消失，l如未及时补充大量水分，l可出现严重失水、i血浆渗透压与血清钠明显升高，l出现极度软弱、i发热、i精神症状，l甚至死亡。一旦尿崩症合并腺垂体功能低下时尿崩症可减轻，l糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。
遗传性NDI较罕见，l大多数有家族史。多以女性遗传，l男性发病。出生后即有多尿、i多饮，l如未及时发现，l多因严重失水、i高钠血症和高渗性昏迷而夭折。如能幸存，l可有生长缓慢，l成年后症状减轻或消失。因患者在婴儿期反复出现失水和高渗，l可致智力迟钝和血管内皮受损，l颅内和血管可有弥漫性钙化。继发性NDI尚有原发疾病的临床表现，l多见于成年人，l主要表现为多饮、i多尿，l特别是夜尿增多，l较少因失水引起严重后果。
【实验室和辅助检查】
1.尿量11尿量超过2500ml/d称为多尿，l尿崩症患者尿量多可达4～20L/d，l比重常在1.005以下，l部分性尿崩症患者尿比重有时可达1.010。
2.血、i尿渗透压11患者血渗透压正常或稍高(血渗透压正常值为290～310mOsm/L)，l尿渗透压多低于300mOsm/L(尿渗透压正常值为600～800mOsm/L)，l严重者低于60～70mOsm/L。
3.血浆AVP测定11正常人血浆AVP(随意饮水)为2.3～7.4pmol/L(RIA法)，l禁水后可明显升高。但本症患者则不能达到正常水平，l禁水后血浆AVP值也不增加或增加不多。在禁饮至尿渗透压达到高峰，l连续两次尿渗透压之差＜30mOsm/L，l且继续禁饮尿渗压不再增加时(称为平顶状态，l此时尿渗透压值称为平顶值)，l测血浆AVP水平能准确地对低渗多尿综合征进行鉴别：i完全性尿崩症患者的血浆AVP浓度测不到；部分性尿崩症患者则低于正常范围；NDI患者的血浆AVP水平往往偏高；精神性烦渴患者则在正常范围内。
4.禁水-加压素试验11该试验的原理是：i正常人禁水后血渗透压升高，l循环血量减少，l二者均刺激AVP释放，l使尿量减少，l尿比重及尿渗透压升高，l而血浆渗透压变化不大。尿崩症患者由于AVP缺乏，l禁水后尿量仍多，l尿比重及尿渗透压仍低。方法：i禁水6～16h不等(一般禁水8h)，l视病情轻重而定。试验前测体重、i血压、i血浆渗透压和尿比重。以后每小时留尿测尿量、i尿比重和尿渗透压。待尿渗透压达到平顶状态时，l测定血浆渗透压，l而后立即皮下注射加压素水剂5U，l再留取尿液测定1～2次尿量和尿渗透压。结果：i正常人禁水后体重、i血压、i血渗透压变化不大(＜295mOsm/L)，l尿渗透压可大于800mOsm/L。注射加压素后，l尿渗透压升高不超过9％，l精神性多饮者接近或与正常人相似。CDI患者在禁水后体重下降＞3％，l严重者可有血压下降、i烦躁等症状。根据病情轻重可分为部分性尿崩症和完全性尿崩症。前者血浆渗透压平顶值不高于300mOsm/L，l尿渗透压可稍超过血浆渗透压，l注射加压素后尿渗透压可继续上升，l完全性尿崩症血浆渗透压平顶值大于300mOsm/L，l尿渗透压低于血渗透压，l注射加压素后尿渗透压升高超过9％，l甚至成倍升高。NDI患者在禁水后尿液不能浓缩，l注射加压素后仍无反应。
5.高渗盐水试验11正常人静脉滴注高渗盐水后，l血浆渗透压升高，lAVP大量释放，l尿量明显减少，l尿比重增加。尿崩症患者滴注高渗盐水后尿量不减少，l尿比重不增加，l但注射加压素后，l尿量明显减少，l尿比重明显升高。本试验对高血压和心脏病患者有一定危险，l现已少用。
6.其他检查11继发性CDI需测定视力、i视野、i蝶鞍摄片、i头颅CT、iMRI等，l以明确病因。针对AVP(包括AVP-NPⅡ)基因、iAVP受体基因、iAQP-2基因等突变分析可明确部分NDI的分子病因。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
典型的尿崩症诊断不难，l凡有烦渴、i多饮、i多尿及低比重尿者应考虑本病，l必要时可进行禁水加压素试验及血尿渗透压测定，l多可明确诊断。尿崩症诊断成立后，l则应进一步鉴别其性质为CDI或NDI，l并根据临床表现和实验室检查结果区分部分性尿崩症与完全性尿崩症，l以指导治疗。
1.CDI的诊断要点11①尿量多，l可达8～10L/d或更多。②低渗尿，l尿渗透压低于血浆渗透压，l一般低于200mOsm/L；尿比重低，l多在1.005～1.003以下。③饮水不足时，l常有高钠血症，l伴高尿酸血症，l提示AVP缺乏，l尿酸清除减少致血尿酸升高。④应用兴奋AVP释放的刺激(如禁水、i高渗盐水试验等)不能使尿量减少，l不能使尿比重和尿渗透压显著增高。⑤应用1AVP治疗有明显效果，l尿量减少，l尿比重及尿渗透压升高。
2.部分性CDI临床诊断条件11包括：i①经至少2次禁饮后尿比重达1.012～1.016；②达尿比重峰值的尿渗透压/血渗透压比值大于1，l但小于1.5；③对加压素试验敏感。
3.NDI的诊断要点11①有家族史，l或者患者母亲怀孕时羊水过多史，l或可引起继发性NDI的原发性疾病病史；②多出生后即有症状，l婴儿患者有尿布更换频繁、i多饮、i发育缓慢或不明原因发热，l儿童及成年患者有多尿、i口渴、i多饮症状；③尿浓缩功能减低，l每日尿量明显增加，l比重＜1.010，l尿渗透压低，l多低于300mOsm/L；④禁水加压素试验常无尿量减少，l尿比重和尿渗压升高反应，l尿渗透压/血渗透压比值＜1。继发性NDI除了尿浓缩功能减退外，l其他肾功能亦有损害。
(二)鉴别诊断
尿崩症并应与下列以多尿为主要表现的疾病相鉴别。
1.精神性烦渴11主要表现为烦渴、i多饮、i多尿与低比重尿，l与尿崩症极为相似，l但AVP并不缺乏，l主要由于精神因素引起烦渴、i多饮而导致多尿与低比重尿。这些症状可随情绪而波动，l并伴有其他神经症状。上述诊断性试验均正常。
2.糖尿病11有多尿、i烦渴症状，l但血糖升高，l尿糖阳性，l糖耐量曲线异常，l容易鉴别。
3.慢性肾脏疾病11慢性肾脏疾病，l尤其是肾小管疾病、i低钾血症、i高钙血症等均可影响肾脏浓缩功能而引起多尿、i口渴等症状，l但有相应原发疾病的临床表现，l且多尿的程度也较轻。
【治疗】
(一)替代疗法
AVP替代疗法用于完全性CDI、i部分性CDI在使用口服药疗效不佳者，l也宜用AVP替代治疗。
1.加压素水剂11作用仅维持3～6h，l皮下注射，l每次5～10U，l每日须多次注射，l长期应用不便。主要用于脑损伤或神经外科术后尿崩症的治疗。
2.尿崩停粉剂11赖氨酸加压素是一种鼻腔喷雾剂，l每次鼻吸入20～50mg，l每4～6h一次，l长期应用可引起慢性鼻炎而影响吸收。
3.鞣酸加压素11又名长效尿崩停(SU/m1)。深部肌内注射，l从0.1ml开始，l可根据每日尿量情况逐步增加到0.5～0.7ml/次，l注射一次可维持3～5d。注射前充分混匀，l过量可引起水中毒。
4.DDAVP111DDAVP(1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素，ldesmopressin)是一种人工合成的精氨酸加压素类似物。DDAVP增强了抗利尿作用而缩血管作用只有AVP的1/400，l抗利尿与升压作用之比为4000：i1，l作用时间12～24h，l是目前最理想的抗利尿剂。皮下注射1～4μg或鼻内给药10～20μg，l大多数患者能保持12～24h的抗利尿作用。口服制剂(每片含DDAVP0.1或0.2mg)，l用量视病情而定。
(二)其他抗利尿药物
此类口服药物适用于部分性尿崩症。不宜用于孕妇及儿童患者。
1.氯磺丙脲(chlorpropamide)该药可刺激垂体释放AVP，l并加强AVP的水重吸收作用，l可增加肾小管cAMP的生成，l但对NDI无效。每日剂量不超过0.2g，l晨一次口服。本药可引起严重低血糖，l也可引起水中毒，l应加注意。
2.氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)11每次25mg，l每日2～3次，l可使尿量减少约一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，l体内缺钠，l肾近曲小管水重吸收增加，l到达远曲小管的原尿减少，l因而尿量减少。长期服用可引起缺钾、i高尿酸血症等，l应适当补充钾盐。
3.卡马西平(carbamazepine)11能刺激AVP分泌，l使尿量减少，l但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g，l每日2～3次。副作用有血粒细胞减少、i肝损害、i疲乏、i眩晕等。
(三)病因治疗
继发性尿崩症应尽量治疗其原发病，l如不能根治者也可按上述药物治疗。
【预后】
轻度脑损伤或感染引起的一过性尿崩症可完全恢复。特发性尿崩症常属永久性，l但在足够水分供应及抗利尿治疗下，l通常可以基本维持正常生活。颅脑肿瘤或全身疾病所致的继发性尿崩症则预后不良。
推荐阅读文献
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