甲状腺功能减退症(hypothyroidism，l简称甲减)，l是由多种原因引起的甲状腺激素(TH)合成、i分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征。按起病年龄可分为三型。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病(cretinism)；起病于青春期发育前儿童者，l称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。重者可引起粘液性水肿，l更为严重者可引起粘液性水肿性昏迷(myxedema1coma)。无甲减症状与体征，l但血清超敏TSH(uTSH)升高的轻型甲减称为亚临床甲减(subclinical1hypothyroidism)。低T₃、iT₄综合征亦称为疾病相关性或适应性甲减(illness-related1or1adaptive1hypothyroidism)，l系指患者无甲减症状，l血T₃、iT₄呈暂时性代偿性降低，luTSH正常或降低的一种重症疾病伴发症。

【病因与发病机制】

甲减的病因较复杂(见下表)，l以原发性者多见，l其次为垂体性者，l其他均属少见。原发性甲减中以慢性淋巴细胞性甲状腺炎最常见。发病机制随病因和类型不同而异。

(一)成年型甲状腺功能减退症

可分为原发性TH缺乏、iTSH缺乏、iTRH缺乏和周围组织对TH不敏感四类。

1.原发性甲减11多数的病因未明，l故又称为“特发性”甲减，l可能与甲状腺自身免疫损害有关。主要原因有：i①甲状腺组织缺失或被破坏，l如手术切除、i放射性碘或放射线治疗后；②常见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎，l偶见于侵袭性纤维性(Reidel)甲状腺炎；③Graves晚期；④抗甲状腺药物过量。原发性甲减亦可为多发性内分泌腺功能减退综合征(Schmidt综合征)的表现之一；或与结节病、i自身免疫性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)、i单一性垂体激素缺乏症等并存。此外，l甲状腺内广泛病变，l如甲状腺癌、i结核、i淀粉样变等亦常伴有甲减。

2.垂体性甲减(继发性甲减)11常因肿瘤、i手术、i放疗和产后垂体坏死引起。腺垂体被广泛破坏者多表现为复合性垂体激素分泌减少，l个别表现为单一性TSH缺乏。TSH-β基因突变、iPIT-1基因(PROP1)突变则表现为垂体多种激素(GH、iTSH、iLH、iFSH、iPRL等)的同时缺乏。

3.下丘脑性甲减(三发性甲减)11罕见。由于TRH分泌不足，lTSH及TH相继减少而致甲减。可由下丘脑肿瘤、i肉芽肿、i慢性炎症或放疗等引起。

4.TH不敏感综合征11呈常染色体显性或隐性遗传。突变型T₃受体基因所表达的T₃受体功能异常，l对T₃的亲和力下降，l不能与T₃结合成受体-T₃二聚体；而且，l突变型T₃受体还可与正常T₃受体竞争，l抑制后者的功能(优势负性作用，ldominant1negative1effects)或与T₃形成无活性聚合体，l从而减少T₃与T₃受体的结合。由于缺陷的性质、i累及的组织和代偿的程度不同，l临床表现差异很大，l多数患者的甲状腺功能正常，l少数有程度不等的甲减表现，l但亦可表现为甲亢。

(二)呆小病(克汀病)

有地方性及散发性两种。

1.地方性呆小病11发病与遗传因素有关，l主要见于地方性甲状腺肿流行区。因母体缺碘，l胎儿的碘供应缺乏，l致甲状腺发育不良，lT₃、iT₄合成不足。此型甲减对胎儿的神经系统特别是大脑的发育危害极大，l以不可逆性神经系统损害为特征。

2.散发性呆小病

(1)甲状腺发育不全或缺如：i见于①甲状腺发育缺陷、i异位甲状腺或甲状腺发育不全；②母体在妊娠期患某种自身免疫性甲状腺疾病，l血清中存在抗甲状腺抗体，l通过胎盘后可破坏胎儿甲状腺；③妊娠期服用抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质，l阻碍了胎儿甲状腺的发育和TH合成；④TSH不敏感综合征为常染色体隐性遗传性疾病，l由于TSH受体基因突变或受体后信号转导障碍所致。

(2)TH合成障碍：i常有家族史。

1)甲状腺浓集碘功能障碍：i与钠/碘同向转运蛋白(NIS，l碘泵)突变有关。

2)碘的有机化障碍：i①甲状腺过氧化物酶(TPO)基因突变使碘不能有机化；②碘化酶缺陷不能使碘与酪氨酸形成单碘及双碘酪氨酸；③碘化酪氨酸偶联缺陷致甲状腺已生成的单碘及双碘酪氨酸偶联障碍，lT₄及T₃合成减少；④碘化酪氨酸脱碘缺陷使游离的单碘及双碘酪氨酸不能脱碘，l碘存积于血中不能被再利用，l并从尿中大量排出，l碘丢失过多；⑤甲状腺球蛋白(Tg)基因突变致T₃、iT₄合成减少，lTg水解异常使血中无活性的碘蛋白含量增高。

(三)幼年型甲状腺功能减退症

病因与成人患者相同。

【病理】

慢性淋巴细胞性甲状腺炎有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，l久之滤泡被毁，l代之以纤维组织，l残余的滤泡矮小、i萎缩、i扁平，l泡腔内充满胶质。呆小病者除TH合成障碍致腺体增生肥大外，l一般均呈萎缩性改变，l或发育不全，l或缺如。如功能降低的甲状腺组织对TSH有反应，l常发生代偿性弥漫性肿大，l病期久者常伴大小不等的甲状腺结节。原发性甲减由于TH减少，l对垂体的反馈抑制减弱而使TSH细胞增生肥大，l甚至发生TSH瘤，l可同时伴高泌乳素血症。垂体性甲减患者的垂体萎缩，l但亦可继发于垂体肿瘤或肉芽肿等病变。

皮肤角化过度，l粘多糖沉积，lPAS染色阳性，l形成粘液性水肿。内脏的细胞间质有同样物质沉积，l严重病例有浆膜腔积液。骨骼肌、i平滑肌、i心肌间质水肿，l横纹消失，l肌纤维肿胀断裂。脑细胞萎缩、i胶质化和灶性蜕变。肾小球和肾小管基底膜增厚，l系膜细胞增生。

【临床表现】

成年型甲减以40～60岁多见，l起病隐匿，l发展缓慢。新生儿甲减(呆小病)可在出生后数周至数月发病。由于大脑和骨骼的生长发育受阻，l可致身材矮小和智力低下。

(一)成年型甲减

1.低代谢症状11主要表现为疲乏，l行动迟缓，l嗜睡，l记忆力减退，l注意力不集中。因血循环差和热能生成减少，l体温低于正常。

2.粘液性水肿11表情淡漠、i面容虚肿苍白，l皮肤呈陈旧性象牙色，l粗糙，l少光泽，l厚而凉，l多鳞屑和角化。头发干燥、i稀疏、i脆弱，l睫毛、i眉毛、i腋毛和阴毛脱落。指甲生长缓慢、i厚而脆，l表面常有裂纹。眼裂狭窄，l可伴轻度突眼。鼻、i唇增厚，l发音不清，l言语缓慢、i音调低哑。粘液性水肿昏迷多见于年老人或长期未获治疗者，l大多在冬季发病。诱发因素多为严重躯体疾病、iTH替代中断、i受寒、i感染、i手术和使用麻醉、i镇静药物等。临床表现为嗜睡、i低温(＜35℃)、i呼吸减慢、i心动过缓、i血压下降、i四肢肌肉松弛、i反射减弱或消失，l甚至昏迷、i休克，l可因心、i肾功能衰竭而危及生命。

3.精神神经系统11轻者有记忆力、i注意力、i理解力和计算力减退。反应迟钝、i嗜睡、i精神抑郁。重者多痴呆、i幻想、i木僵、i昏睡或惊厥。

4.肌肉与关节11主要表现为肌肉乏力。咀嚼肌、i胸锁乳突肌、i股四头肌及手部肌肉可出现进行性肌萎缩，l叩击时可引起局部肿胀(“肌肿”或“小丘”现象)。肌肉收缩后弛缓延迟，l握拳后松开缓慢。深腱反射的收缩期多正常，l但弛缓期呈特征性延长，l常超过350毫秒(正常240～320毫秒)，l其中跟腱反射的半弛缓时间延长更为明显，l对本病有重要诊断价值。部分病人伴关节病变，l可有关节腔积液。

5.心血管系统11心动过缓，l心音低弱，l心输出量减少。心脏扩大，l常伴心包积液，l经治疗后可恢复正常。久病者易发生动脉粥样硬化症及冠心病。

6.消化系统11常有厌食、i腹胀、i便秘，l严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液性水肿巨结肠。胃酸缺乏或维生素B₁₂吸收不良可致缺铁性贫血或恶性贫血。

7.内分泌系统11性欲减退。男性阳痿，l女性月经过多，l经期延长及不育症。有时可出现严重功能性子宫出血或溢乳。原发性甲减伴自身免疫性肾上腺皮质功能减退症和1型糖尿病称为多发性内分泌腺功能减退综合征(Schmidt综合征)。

(二)呆小病

起病越早病情越严重。患儿不活泼，l不主动吸奶。患儿体格、i智力发育迟缓，l表情呆钝，l发音低哑。颜面苍白，l眶周浮肿，l眼距增宽，l鼻梁扁塌。唇厚流涎，l舌大外伸。前后囟增大、i闭合延迟。四肢粗短，l出牙、i换牙和骨龄延迟。行走晚，l呈鸭步。心率慢，l心浊音区扩大。腹饱满膨大伴脐疝。

地方性呆小病症状可分为三型：i①神经型主要表现为脑发育障碍，l智力低下伴聋哑，l年长时仍不能生活自理；②粘液性水肿型以代谢障碍为主；③混合型兼有前两型表现。地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减者称为Pendred综合征。

(三)幼年型甲减

临床表现介于成年型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小病，l较大儿童的表现与成年型相似。

【实验室和辅助检查】

(一)一般检查

1.生化检查11TH不足影响促红细胞生成素的合成，l可致轻、i中度正常细胞型正常色素性贫血；由于月经量多而致失血及铁缺乏可引起小细胞性低色素性贫血；少数由于胃酸减少，l内因子、i维生素B₁₂和叶酸缺乏可致大细胞性贫血(恶性贫血)。

原发性甲减者的血胆固醇常升高，l而继发性者正常或偏低。甘油三酯和LDL-胆固醇增高，lHDL-胆固醇降低。血胡萝卜素增高。尿17-酮、i17-羟皮质类固醇降低。糖耐量呈扁平曲线。

2.心功能检查11心肌收缩力下降，l射血分数减低，l左室收缩时间间期延长。心电图示低电压、i窦性心动过缓、iT波低平或倒置，l偶见P-R间期延长。有时可出现房室分离、iQ-T间期延长等。

3.影像学检查11骨龄延迟，l骨化中心呈不均匀性斑点状(多发性骨化灶)有助于呆小病的早期诊断。蝶鞍常增大。心影弥漫性增大，l可伴心包或胸腔积液。甲状腺核素扫描检查可发现异位甲状腺(舌骨后、i胸骨后、i纵隔内和卵巢甲状腺等)。先天性一叶甲状腺缺如者的对侧甲状腺因代偿而显像增强。

(二)实验室检查

较重者T₃和T₄均降低。轻型甲减、i甲减初期以FT₄下降为主。原发性者的血清uTSH升高，l垂体性和下丘脑性甲减者正常或降低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎者的血清TgAb和TPOAb明显升高。

(三)动态试验

1.TRH兴奋试验11原发性甲减时血清T₄降低，l血基础TSH值升高，l对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一，l如病变在垂体，l多无反应；如病变来源于下丘脑，l多呈延迟反应。

2.过氯酸钾排泌碘试验11阳性见于TPO缺陷所致的甲减和Pendred综合征。

(四)病理检查

当甲状腺肿大或存在明显甲状腺结节时，l可作甲状腺穿刺活检或手术活检明确其病理诊断。

(五)分子生物学检查

当高度疑为遗传性甲减时，l可用TSH受体基因、iT₃受体基因、iTPO基因、iNIS基因等的突变分析来确定其分子病因。

【诊断和鉴别诊断】

(一)诊断

甲减的临床表现缺乏特异性，l轻型甲减易被漏诊，l有时临床型甲减也常被误诊为其他疾病。凡有下列情况之一者，l要想到甲减可能：i①无法解释的乏力、i虚弱和易于疲劳；②反应迟钝、i记忆力和听力下降；③不明原因的浮肿和体重增加，l诊断“特发性水肿”前必须先排除甲减可能；④不耐寒；⑤甲状腺肿大而无甲亢表现者，l应排除亚临床甲减可能；⑥血脂异常，l尤其是总胆固醇、iLDI-C增高，l伴血同型半胱氨酸和血肌酸激酶升高者；⑦无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降。

甲减的诊断除临床症状和体征外，l主要靠实验室检查。除血T₄、iT₃降低外，l原发性甲减者TSH增高而继发性和三发性者TSH正常或降低。如TRH兴奋后，l血TSH有正常升高反应，l提示病变在下丘脑，l反之则病变在垂体。原发性甲减的病因诊断主要根据病史、i体查、i抗甲状腺自身抗体来确定。必要时可取甲状腺组织作病理检查或基因突变分析。

TH不敏感综合征的临床表现不均一，l可从无症状到严重甲减不等。在TRH兴奋试验中，l对TSH有过分反应但无血清T₃、iT₄升高者，l应怀疑本综合征可能。TH不敏感综合征有三种类型，l临床表现各不相同。其共同表现是：i①甲状腺弥漫性肿大；②血清TSH明显升高；③甲减表现与实验室检查结果(血T₃、iT₄明显升高)不相符；④T₃受体数目和/或亲和力不正常。确诊有赖于T₃受体基因分析。

(二)鉴别诊断

1.贫血11易误诊为恶性贫血、i缺铁性贫血或再生障碍性贫血。但甲减引起者的血清T₃、iT₄降低和TSH升高可资鉴别。

2.慢性肾炎、i肾病综合征11其临床表现貌似粘液性水肿，l如：i①血TT₃、iTT₄下降(因甲状腺素结合球蛋白减少所致)；②尿蛋白可为阳性；③血胆固醇增高。但甲减病人尿液正常、i血压不高，l肾功能正常。

3.低T₃综合征11急性重症疾病时，lT₄的内环脱碘酶被激活，lT₄向r1T₃的转化加速，l而5’-脱碘酶活性下降，lT₄向T₃转化减慢，lT₃生成率下降，l血FT₃下降，l称为低T₃综合征。临床上有时可误为甲减。低T₃综合征者血FT₄一般正常(有时可稍下降或稍升高)，lrT₃升高，lTSH正常。

【治疗】

(一)对症治疗

有贫血者可补充铁剂、i维生素B₁₂、i叶酸等，l胃酸不足者应补充稀盐酸，l但必须与TH合用才能取得疗效。临床型甲减必须用TH替代治疗。

(二)常规替代治疗

1.用法与用量11干甲状腺片的常用量为40～60mg/d，l该药的TH含量不恒定，l治疗效果欠恒定。开始用量宜小(如每日15～30mg)，l尤其是重症或伴心血管疾病者及年老病人要注意从低剂量开始，l逐渐加量(如每周增加15～30mg)，l当症状改善，l脉率恢复正常时应将剂量减少至适当的维持量(90～180mg/d)。已用至240mg/d而不见效者应考虑为周围TH不敏感型甲减。

甲状腺素钠(L-T₄)的作用较慢而持久，l半衰期约8天，l口服后40％～60％被吸收。服药后1个月疗效明显。碘塞罗宁(L-T₃)的作用快，l持续时间短，l最适用于粘液性水肿昏迷的抢救。甲状腺癌及手术切除甲状腺的病人，l需定期停药扫描检查者以L-T₃替代较为方便，l其维持量为60～100μg/d。L-T₄的开始用量为每日25～50μg，l以后每1～2周增加50μg；最高维持量为200～300μg/d，l一般维持量为100～150μg/d。治疗过程中如有心悸，l心律不齐，l心动过速、i失眠、i烦躁，l多汗等症状，l应减少用量或暂停服用。

2.注意事项11①年老患者的剂量应酌减，l伴冠心病及精神症状者，lTH更应从小剂量开始，l缓慢递增，l直至适当的维持量。伴心脏病者慎用洋地黄。②甲减患者的病情轻重不一，l生活环境及劳动强度经常变化，l用量应强调个体化，l并根据具体病情调整用量。③为防止腺垂体功能减退者发生急性肾上腺皮质功能不全，lTH的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。④周围TH不敏感型甲减治疗困难，l可试用较大剂量L-T₃。⑤粘液性水肿患者对胰岛素、i镇静剂、i麻醉剂较敏感，l可诱发昏迷，l故须慎用。

(三)呆小病的防治

广泛开展新生儿先天性甲减及其他遗传性疾病的筛查工作以来，l呆小病已不多见。如一旦确诊，l必须立即开始治疗。治疗愈早，l疗效愈好。初生期呆小病最初口服L-T₃5μg，l每8h一次和1L-T₄25μg/d；3天后，lL-T₄增加至37.5μg/d，l6天后L-T₃改为2.5μg，l每8h一次。在治疗过程中，lL-T₄逐渐增至50μg/d，l而L-T₃逐渐减量直至停用。亦可单用L-T₄，l25μg/d；以后每周增加25μg，l3～4周后增至100μg/d，l使血清TT₄和TSH保持在正常范围内。如临床疗效不满意，l剂量可略加大。年龄为9月～2岁的婴幼儿每天需L-T₄50～150μg。治疗应维持终生。

(四)幼年型粘液性水肿的治疗

与较大的呆小病患儿相同。

(五)粘液性水肿昏迷的治疗

(1)严重者静脉注射L-T₃，l首次40～120μg，l以后每6h15～15μg，l至病人清醒改为口服。或首次静注L-T₄1100～300μg，l以后每日注射50μg，l待病人苏醒后改为口服。如无注射剂，l可口服L-T₃片剂(20～30μg/次，l每4～6h一次)或L-T₄片剂(量同前)、i或干甲状腺片(30～60mg/次，l每4～6h一次)，l经胃管给药，l清醒后改为口服。有心脏病者起始量为一般用量的1/5～1/4。

(2)吸氧、i保温、i保持呼吸道通畅、i必要时行气管切开、i机械通气。

(3)氢可的松静脉滴注，l每6h150～100mg，l待病人清醒及血压稳定后减量。

(4)5％～10％葡萄糖生理盐水500～1000ml/d，l缓慢静脉滴注，l必要时输血。补液要慎重，l入水量不宜过多，l并监测心肺功能、i水电解质、i血T₃/T₄、i皮质醇、i酸碱平衡及尿量和血压等。

(5)酌情选用抗生素防治肺部、i泌尿系感染。

(6)抢救休克、i昏迷并加强护理。

(六)特殊类型甲减的治疗

1.亚临床甲减11无症状者不必治疗，l但要追踪观察；甲状腺肿大较明显，l或TPOAb和TgAb滴度升高，l或甲减呈进行性加重者应予治疗。

2.抗甲状腺药物过量11一般仅减少或停用抗甲状腺药物一段时间即可，l严重甲减者可短期应用TH制剂。

3.甲减合并妊娠11使血T₃、iT₄维持在正常或正常高值，l血uTSH维持在正常或正常低值范围内，l其他与一般甲减的治疗相同。

【预后】

呆小病和幼年型甲减的预后不良，l因此必须强调早期诊断和早期治疗，l积极推广新生儿甲状腺功能普查可明显改善呆小病的预后。成年型甲减经替代治疗，l预后良好。

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