大多数甲状腺肿瘤(thyroid1tumors)来源于甲状腺的滤泡上皮，l少数来自滤泡旁细胞、i非甲状腺组织或为转移癌。甲状腺肿瘤多见于女性，l男女比例为1：i2.5～3.0。
【病因与发病机制】
甲状腺肿瘤的病因及发病机制未明。与甲状腺癌发病有关的病因可分为细胞生长分化的刺激因素与突变因素，l前者具有TSH依赖性而后者在刺激因素被抑制时，l单独难以形成肿瘤；如两者合并存在，l致肿瘤的作用显著增强。
1.放射线照射11甲状腺癌的发病率与急性X线和(或)γ射线的照射量相关。核辐射激活癌基因而导致甲状腺细胞癌变。接触射线的时间越长，l年龄越小，l发病率越高。
2.内分泌激素11TSH长期分泌过多，l发生甲状腺肿瘤的危险性增加。甲状腺癌好发于女性，l并且在妊娠期生长加速。
3.遗传因素11部分甲状腺髓样癌病人有家族史(常染色体显性遗传)。约有1％～2％的家族性腺瘤样息肉病(familial1adenomatous1polyposis)发生甲状腺乳头状癌。甲状腺髓样癌常是Ⅱ型多发性内分泌肿瘤综合征(MEN-2)的表现之一，lMEN-2与种系细胞RET原癌基因突变有关，l病人除甲状腺髓样癌外，l还可发生嗜铬细胞瘤和甲旁亢等。体细胞的RET基因突变见于一些散发性甲状腺髓样癌患者。此外，l甲状腺癌的突变型P531mRNA、iP53蛋白的表达明显增加，l同时呈高甲基化状态。C-MYC在甲状腺癌中亦呈高表达，l却呈低甲基化状态。7号染色体长臂上存在许多抑癌基因，l如发生缺失可导致甲状腺癌及其他肿瘤，l5号染色体与17号染色体的非平衡易位可导致P53基因丢失或点突变而导致甲状腺癌。
4.其他11有些良性甲状腺瘤、i甲状腺结节和甲状腺癌的病因与TSH受体基因缺陷有关，l分化良好的癌细胞存在TSH受体基因的活化型突变以及G蛋白兴奋性α亚基基因突变。
【病理】
(一)甲状腺腺瘤
女性多见。肿瘤生长缓慢，l有完整的纤维包膜。边界清楚，l表面光滑，l质地稍硬。滤泡状腺瘤可分为巨滤泡性(或胶质性)腺瘤、i胎儿性(或小滤泡性)腺瘤、i胚胎性腺瘤及非毒性腺瘤，l常见出血、i水肿、i纤维化、i钙化、i骨化及囊性变等继发性改变。
(二)甲状腺癌
1.乳头状癌11多为单个结节，l少数为多发或双侧结节。质地较硬，l边界不规则。
2.滤泡状癌11多为单发，l少数为多发或双侧结节。其恶性程度高于乳头状癌，l质实而硬韧，l边界不清。
3.未分化癌11恶性程度高，l可迅速发生广泛的局部浸润，l形成双侧弥漫性甲状腺肿块。局部皮肤温度增高，l肿块边界不清，l与周围组织粘连，l常转移至局部淋巴结。
4.髓样癌11又称甲状腺滤泡旁细胞癌、i淀粉样间质髓样癌或C细胞癌。MEN-2A包括甲状腺髓样癌、i嗜铬细胞瘤及甲状旁腺瘤。MEN-2B包括甲状腺髓样癌、i嗜铬细胞瘤及粘膜神经瘤。与MEN无关的髓样癌为圆形或椭圆形结节，l质硬，l易侵蚀甲状腺内淋巴管，l转移至气管旁、i食管旁或纵隔淋巴结，l也可经血行转移至肺、i骨骼或肝脏。
【临床表现】
常表现为“颈部肿块”或经影像学检查发现的“意外结节(意外瘤)”。肿瘤的生长速度和功能状况对良恶性的鉴别意义有限，l有些甲状腺癌亦可自主分泌T3、iT4(“热结节”)。甲状腺癌多为单个结节，l形态不规则，l质硬而无明显压痛，l常与周围组织粘连而致活动受限或固定。若发生淋巴结转移，l常伴有颈中下部、i胸锁乳突肌旁肿大的淋巴结。一般单结节比多结节、i小的实质性结节比囊性结节的甲状腺癌可能性大。家族型甲状腺髓样癌常为双侧肿块，l并可有压痛。
肿瘤较大时可压迫周围组织，l出先呼吸困难、i吞咽困难及声音嘶哑或远处转移的临床表现。甲状腺髓样癌可有肠鸣音亢进、i气促、i面颈部阵发性皮肤潮红、i血压下降及心力衰竭等类癌综合征表现。
【实验室和辅助检查】
1.甲状腺功能测定11血清T4、iT3、iTSH正常。131I扫描可了解肿瘤的摄碘功能。
2.血清甲状腺球蛋白测定11主要用于甲状腺癌的复发判断。先测基础血清甲状腺球蛋白(Tg)浓度(不停用L-T4)、i继用rhTSH滴注，l连续2d后再测定血Tg，l必要时可加作131I扫描。当血TSH很低时，l一般测不到血清Tg，l使用重组的人TSH(rhTSH)后，lTg分泌增多，l一般升高10倍以上；分化程度差的肿瘤升高＜3倍。如血清Tg高于正常，l提示肿瘤复发。
3.血清降钙素测定及五肽胃泌素兴奋试验11甲状腺髓样癌病人在滴注钙剂后，l血清降钙素(CT)进一步升高，l而正常人无此反应。如经五肽胃泌素兴奋后，l血CT浓度≥100pg/ml，l要考虑C细胞癌可能。
4.甲状腺针穿活检11细针(或粗针)穿刺活检获取甲状腺组织标本可明确病理诊断。
5.基因突变分析11高度怀疑为家族型甲状腺髓样癌者，l可用RET基因突变分析来协助诊断，l并对其家庭成员进行筛选。
6.超声检查11可分析肿块或结节的位置、i大小和性质，l帮助鉴别良恶性肿块。甲状腺腺瘤常为圆形、i边界清楚的实体性肿块，l而囊肿或肿块囊性变可显示囊内液性暗区，l甲状腺癌则可呈边界不清、i回声不均匀图像。
7.甲状腺核素扫描11如血清Tg水平＞10ng/ml，l可用131I(剂量为3.7GBq，l100mCi)行甲状腺扫描，l以确定是否复发或转移。131I或99m锝扫描可显示甲状腺肿块的大小、i位置、i形态、i数目及功能状态。
8.CT和MRI检查11甲状腺良性肿瘤常为甲状腺实质的孤立结节，l边缘光滑锐利，l其内密度均匀。甲状腺癌常为不规则或分叶状软组织密度不均匀肿块，l与周围组织分界不清，l增强扫描呈不规则钙化。如CT显示的病变欠满意或欲重点了解病变与毗邻组织的关系，l可选用MRI检查。
【诊断与鉴别诊断】
临床上，l凡有甲状腺结节(尤其是速增大的单结节)病人都要想到甲状腺癌可能。细针(或粗针)抽吸细胞学检查是鉴别甲状腺肿块病变性质的简单、i易行而较可靠方法。如果细针穿刺失败，l可换用粗针抽吸活检以提高诊断率。穿刺获得的细胞也可作细胞遗传学和分子生物学(如癌基因与抑癌基因突变等)分析。必要时，l可选用相应的实验室检查和特殊检查来明确诊断。
【治疗与预防】
(一)手术治疗
甲状腺癌一经诊断或高度怀疑甲状腺癌者，l均需尽早手术治疗。术前服用L-T4，l抑制癌的细胞扩散，l使手术操作更容易。术中应仔细探查颈部淋巴结，l如有淋巴结受累，l应行颈部淋巴结清扫术。术后4周可根据甲状腺癌的组织类型、i是否转移与浸润来进行放射碘扫描或放射碘治疗，l并应用L-T4抑制血TSH水平在0.1～0.3mU／L以下。
一般每3～6月复查一次。必要时可定期行B超或CT(MRI)检查。如高度怀疑有复发，l而上述影像检查阴性，l可考虑作201铊，l或99mTc(99mTc-sestamibi)或PET扫描，l以确定复发病灶的部位和程度。
(二)放射性131I治疗
停用L-T4。当血清TSH上升到50mU/L时，l服用131I15～10mCi，l72h后行全身扫描。如发现残留的甲状腺癌组织或转移灶，l可施以50～60mCi1131I，l如为有功能的转移癌则剂量加倍。一般131I的总量为100～150mCi。1～2d后可继以L-T4将血清TSH抑制到＜0.1mU/L或对TRH无反应为止。定期的131I扫描要根据病人的情况而定，l以每6个月一次为宜。如果前次扫描已发现有转移病灶，l则需要再次行131I全身扫描。而对甲状腺球蛋白不高，l前次131I扫描证明无转移的患者，l则不需再次扫描，l但可在手术1年后重复扫描。扫描显示复发，l则再次使用131I治疗，l并且剂量较前次要大，l但131I的总治疗量不超过500mCi。扫描显示无复发，l则继续使用L-T4治疗。
(三)外放射治疗
未分化癌可采用放射线治疗，l乳头状、i滤泡状及髓样癌一般不采用放疗。但当乳头状、i滤泡状癌组织无摄碘功能，l或术后有高降钙素血症，l或难以切除的复发癌、i残余癌和骨转移癌，l亦可用外放射治疗。
(四)化疗
晚期甲状腺癌或未分化癌可试用环磷酰胺、i阿霉素等治疗。
(五)经皮乙醇注射治疗
对拒绝行131I治疗或手术治疗的良性结节、i无功能性甲状腺结节、i高功能结节或甲状腺腺瘤可考虑用此法治疗。
【预后】
与肿瘤的组织类型有关。未分化癌恶性程度高，l其治疗往往是姑息性的。乳头状癌预后好，l常通过近全部甲状腺切除、i长期的TH的抑制治疗及131I治疗具有摄碘功能的转移灶，l可降低甲状腺癌的复发率。滤泡状癌常因转移至肺和骨，l较乳头状癌恶性程度高、i侵袭力大，l预后差。
推荐阅读文献
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