肾上腺皮质功能减退症分为原发性及继发性两类，l原发性肾上腺皮质功能减退症(primary1adrenal1insufficiency)又称爱迪生病(Addison’s1disease)。主要由肾上腺本身的病变致肾上腺皮质激素分泌不足和反馈性血浆ACTH水平增高。继发性者主要由下丘脑和垂体功能不良致肾上腺皮质激素不足伴血浆ACTH水平正常或降低。慢性肾上腺皮质功能减退症多见于中年，l老年和幼年者较少见。特发性者，l女多见于男，l结核性者男多于女。

【病因】

原发性肾上腺皮质功能减退症的病因现主要有特发性(包括自身免疫性和多内分泌腺功能减退综合征)占65％，l其次为结核，l约占20％，l其他原因占15％(包括先天性肾上腺皮质发育不良、i肾上腺霉菌感染、i出血、i转移癌、i肉瘤和淀粉样变等)。

(一)肾上腺结核

在世界范围内，l尤发展中国家中，l结核仍是首要原因。肾上腺结核是由血行播散所致，l常同时伴胸腹腔、i盆腔淋巴结或泌尿系统结核。肾上腺结节常累及双侧，l皮质和髓质均遭严重破坏，l98％以上组织被结核所致的干酪样肉芽肿、i结节或坏死所替代，l早期，l肾上腺可增大，l晚期纤维化后，l体积缩小，l50％可有钙化。

(二)特发性肾上腺萎缩

特发性肾上腺萎缩主要为自身免疫性或多腺体功能减退综合征。自身免疫性肾上腺皮质功能减退症是由针对肾上腺皮层组织的细胞，l体液免疫反应所致，l其中50％左右同时可伴有其他自身免疫性内分泌疾病，l被称为自身免疫性多腺体综合征(polyglandular1autoimmune1syndrome1PGA)有两种类型：iⅠ型和Ⅱ型。Ⅰ型罕见，lⅡ型较常见。Ⅰ型常见于儿童，l平均发病年龄约为12岁，l属常染色体隐性遗传；Ⅱ型常发生与多代患病的家系中，l即具有“显性”遗传特征。平均发病年龄约24岁。Ⅰ型与HLA无关联而Ⅱ型与B8、iDR3/DR4相关联，l并发现其与第6对染色体的基因突变有关。两者均具有自身免疫反应，l如在大多数患者血循环中，l存在一种或数种针对内分泌腺的自身抗体以及T淋巴细胞功能缺陷(如抑制性T细胞活性降低)。Ⅰ型常伴有皮肤、i粘膜的念珠菌感染(75％)、i肾上腺皮质功能减退(60％)、i原发性甲状旁腺功能减退(89％)、i卵巢功能早衰(45%)、i恶性贫血、i慢性活动性肝炎、i吸收不良综合征和脱发等。Ⅱ型又称斯密特(Schmidt)综合征，l常包括肾上腺皮质功能减退(100％)、i自身免疫性甲状腺炎(70％)和1型糖尿病(50％)，l同样也可有卵巢早衰、i恶性贫血、i白癜风、i脱发等。

(三)先天性肾上腺发育不良症

先天性肾上腺发育不良症(congenital1adrenal1hypoplasia，lCAH)为一种罕见的家族性肾上腺皮质发育不良，l出生时即出现明显的肾上腺皮质功能不全，l可呈现下列四种类型的原发性肾上腺皮质功能减退症：i①伴系体发育不良的散发型；②属常染色体遗传型；③X性连锁伴垂体性性腺功能减退型；④X性连锁伴甘油激酶缺乏，l精神运动性迟钝并在大多数病例伴肌萎缩和特征性面容。母体，l在妊娠晚期，l雌激素分泌是减少的。先天性肾上腺皮质发育不良症的发病率约为1/12500出生儿。病因系由一个X性染色体上基因突变所致，l该基因位于X染色体的短臂(Xp21)，l该基因编码DAX1，l其为一核激素受体超家族成员。本型是由于DAX1基因及邻近的甘油激酶基因缺失所致。DAX1基因在此类患者的受累内分泌组织如肾上腺皮质、i性腺、i下丘脑和垂体中均有表达。先天性肾上腺皮质发育不良症，l其基因可有多种点突变。这些突变可改变DAX1蛋白的羧基端11个氨基酸残基的序列。SF-1是调控CYP类固醇羟化酶基因表达的重要转录因子，l为正常肾上腺皮质发育所必需。在DAX1基因的51＇段已证实存在SF-1特异性反应元件的序列。在9号染色体(9q33)已发现SF-1基因Xp21位点存在与Ducheunes肌萎缩相连锁的甘油激酶基因。

(四)其他病因

肾上腺转移癌可出现于高至60％的播散性乳腺癌或肺癌者。但因转移性肾上腺癌引致肾上腺皮质功能减退却是不常见的。这是因为肾上腺代偿能力很强，l只有当皮质破坏达90％以上时才出现症状。常合并有肾上腺皮质功能减退症的肿瘤有乳腺癌、i肺癌、i胃癌、i结肠癌、i黑色素瘤和淋巴肉瘤。艾滋病晚期也可合并有此症。其他罕见的病因有肾上腺淀粉样变、i先天性ACTH反应低下或缺如、i先天性肾上腺发育不全和家族性盐皮激素功能不全症。某些药物可偶尔导致此症如氟康唑(fluconazole)、i酮康唑(ketoconazole)、i氨基导眠能和米妥坦等。

继发性肾上腺皮质功能减退症的病因包括外源性长期给予糖皮质激素或ACTH，l使下丘脑-垂体的CRH和ACTH合成和分泌受抑制所致。另外，l也可由于肿瘤、i感染、i外伤损毁了下丘脑和垂体所致，l包括垂体肿瘤、i转移性肿瘤、i肉瘤、i淀粉样变、i颅咽骨瘤等。孤立性ACTH缺乏引起者多是由于自身免疫性淋巴细胞性垂体炎所致。

【临床表现】

肾上腺皮质减退症的临床症状和体征是由于不同程度的糖皮质激素(以皮质醇为主)和盐皮质激素(以醛固酮为主)分泌或功能不足所致。依其不足的程度和临床发病的急、i缓和病情程度可分为慢性、i急性和危象发作。

(一)慢性肾上腺皮质功能减退症

发病隐匿，l病情缓慢加重，l原发性和继发性者大多数表现相同，l其常见的临床表现和发生率包括虚弱和疲乏(100％)、i厌食(100％)、i恶心、i腹泻(50％)、i肌肉、i关节和腹痛(10％)和体位性眩晕(10％)等。原发性者，l最具体征性的表现是皮肤粘膜色素沉着。色素为棕褐色，l有光泽，l不高出皮面，l色素沉着分布是全身性的，l但以暴露及易摩擦部位更明显，l如脸、i手、i掌纹、i乳晕、i甲床、i足背、i瘢痕和束腰带等部位；在色素沉着部位间的皮肤反而会出间白斑点。但继发性者非但没有色素沉着，l反而出现肤色苍白。这是由于原发性肾上腺皮质功能低下时，l皮质醇水平过低，l反馈抑制ACTH及其前体物(均含有黑素细胞刺激素MSH作用的减弱而分泌过多所致。其他临床表现有血容量降低可致血压偏低或直立性低血压，l空腹低血糖、i性功能减退(女性阴毛、i腋毛减少或脱落、i稀疏，l月经失调或闭经，l男性性欲减退、i阳痿等。若伴有其他疾病者(如自身免疫性甲状腺炎)，l可有甲减表现；下丘脑或垂体占位病变者可有头痛、i尿崩症、i视力下降和视野缺失等；结核性者常有低热、i盗汗等。在青少年患者常可出现生长迟缓。

(二)急性肾上腺皮质功能减退和肾上腺危象

病情危急，l常有高热、i恶心、i呕吐、i腹痛或腹泻、i脱水、i血压下降、i心动过速、i四肢厥冷、i虚脱、i极度虚弱无力、i反应淡漠或嗜睡甚至昏迷，l但也可表现为烦躁不安、i谵妄、i惊厥。伴肾上腺出血者还可出现腹胁和胸背部疼痛，l低血糖昏迷。其促发因素常有感染、i创伤手术、i分娩、i过劳、i大量出汗、i呕吐、i腹泻或突然中断激素替代治疗等。

【实验室检查】

1.血浆肾上腺皮质激素基础值测定11血浆皮质醇(F)水平在本症一般是低下的，l但血浆F是以脉冲式释放，l成人中，l约每小时释放一个脉冲，l而每个脉冲的幅度相差很大，l随机抽样测定的结果差异很大，l一般认为，l血F≤30μg/L可确诊为本症，l但在正常范围内也不能排除本症。17-OHCS和17-KS一般在本症中也可低于正常或正常低值，l故明显降低可协助诊断，l但仍在正常范围内也不能排除本症。基础ACTH测定对本症的诊断及鉴别诊断具有重要意义，l原发性者的血浆ACTH值明显增高，l常≥55pmol/l(100pg/ml)；但继发性者ACTH水平常偏低，l早晨8时＜4.5pmol/L(20pg/ml)，l常规的放免法在测定低浓度的ACTH水平时，l其精确性和灵敏度均不够理想，l而且单次测定常受多种因素的影响，l因此近年采用更灵敏的免放法(IRMA)。

2.ACTH兴奋试验11在诊断本症非常有效，l已成为目前筛查本症的标准方法。方法：i给予Cortrosyn1(一种人工合成的ACTH类似物)250μg，l静脉注射45min后，l取血样，l测血F，l若≥200μg/L为正常，l若＜200μg/L提示垂体-肾上腺轴有功能障碍，l本法不受饮食或药物的干扰，l结果可靠，l可应用于任何年龄患者，l无明显的副作用。

3.常规检查11本症的异常包括正色素性正细胞性贫血、i嗜酸性白细胞以及淋巴细胞增多，l轻微的代谢性酸中毒和不同程度的氮质血症。电解质异常包括原发性者的低钠高钾血症而继发性者仅有低钠血症。

【诊断与鉴别诊断】

对具有明显的乏力、i虚弱、i食欲减退、i消瘦、i血压、i血糖偏低、i皮肤粘膜色素增加者，l需疑及本症，l无明显色素沉着者的临床表现与其他许多慢性消耗性疾病相似，l故应及时进行血浆1ACTH、iF等基础值测定和ACTH兴奋试验明确垂体-肾上腺皮质轴的功能状态。当确定患有肾上腺皮质功能减退后，l应进一步采用持续2～3d的ACTH兴奋试验，l肾上腺和蝶鞍的影像学检查如CT、iMRI等进一步确定病因和定位，l有条件时应测定针对肾上腺、i甲状腺、i胰腺和性腺的自身抗体。

【治疗】

(一)慢性肾上腺皮质功能减退症的治疗

1.糖皮质激素替代治疗11诊断一旦明确，l应尽早给予糖皮质激素替代治疗，l一般需终身补充。首先需摸索个体化的基础补充量，l按病情和所测激素水平估计，l以小剂量开始逐步递增法。通常宜模拟激素昼夜节律给予，l一般上午8时前，l口服氢化可的松20mg(或可的松25mg)，l下午2时前再服氢化可的松10mg(或可的松12.5mg)。然后，l依据症状改善程度、i尿24h值、i血压、i工作和活动量等情况作适当调整。以期达到基本控制症状和最佳的生活质量。这为基础替补量，l但在增加工作和活动量、i感染、i创伤、i手术等应激时，l应适当增加替代量。可的松必需在肝中转化为氢化可的松才起作用，l故肝功能不良者应使用氢化可的松。

2.食盐和盐皮激素替代治疗11食盐摄入量应充分，l每日至少8～10g，l如有大量出汗、i腹泻时，l应酌加食盐摄入量。多数患者在服用氢化可的松(或可的松)和充分摄盐下即可获满意效果。但有的患者如仍感头晕、i乏力血压偏低、i血浆肾素活性增高，l则需加服盐皮激素，l可每日口服9α-氟氢可的松(9α-fluorohydrocortisone)，l上午8时口服0.05～0.1mg；不能口服者可用醋酸去氧皮质酮(DOCA)油剂，l每日1～2mg，l肌注，l根据疗效调节剂量，l如有水肿、i高血压、i低血钾、i则应减量；相反，l原症状改善不明显伴低血压、i高血钾则适当加量。继发性肾上腺皮质功能减退一般不需要盐皮激素替代。

(二)急性肾上腺皮质功能减退或肾上腺危象的治疗

当临床高度怀疑急性肾上腺皮质功能减退或危象时，l在立即采血测ACTH和F后，l即应开始静脉给予糖皮质激素，l补液纠正低血容量和电解质紊乱并去除诱因。一般肾上腺危象的患者的体液损失量约为总细胞外液的1/5左右，l故首日应补充生理盐水2000～3000ml，l可按体重6％估计。次日再依据患者症状改善程度、i年龄、i心、i肾功能、i血尿电解质和血气分析等情况酌情给予。在补液的同时，l应及时给予大剂量糖皮质激素(磷酸或琥珀酸氢化可的松)100mg，l然后，l每6h静脉点滴50～100mg，l头24h的总量为200～400mg。在肾功能正常时，l低血钠、i高血钾可在24h后纠正。多数患者在采取上述综合措施后，l病情可获得控制。此时，l可将氢化可的松量减至50mg/6h，l在第4～5日减至维持量，l(一般在100～200mg/d)。当氢化可的松的用量，l在50～60mg/d以下时，l常需加服9α-氟氢可的松0.05～0.2mg/d。最后逐渐过渡到日常的口服替代剂量。

(三)肾上腺皮质功能减退症者的手术处理

术前必须纠正水、i电解质紊乱和脱水，l进手术室前肌注100mg的氢化可的松，l术中给予静脉点滴氢化可的松50mg/6h，l术后按酌情给予氢化可的松25～50mg/6h，l如有高热，l血压降低或其他并发症，l则应酌量增加氢化可的松量至200～400mg/d。

(四)病因和相关疾病的治疗

如因肾上腺结核所致者，l应联合抗结核治疗尤在较大剂量糖皮质激素替代治疗时。如伴甲状腺、i性腺功能减退者应合并甲状腺激素、i性激素等治疗，l但甲状腺激素替代治疗至少应在糖皮质激素治疗2周后开始，l以免诱发肾上腺皮质危象。

推荐阅读文献

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