按临床表现可分为三种亚型：i①单纯男性化型：i由于肾上腺皮质合成与分泌过多的雄激素所致；②经典失盐型：i肾上腺雄激素过多伴醛固酮缺乏；③非经典失盐型：i肾上腺雄激素过多相对较轻，l致病等位基因不同可致表现不同。21-羟化酶缺陷使皮质醇合成通路中的17-羟孕酮不能转化为11-脱氧皮质醇，l造成：i①主要糖皮质激素-皮质醇的缺乏；②正常时，l对下丘脑-垂体的负反馈调节作用减弱而致21-羟化前的皮质醇的前体物(包括17-羟孕酮、i孕烯醇酮、i17-羟孕烯醇酮和孕酮)产生过多。这些过多的前体物转化为肾上腺雄激素(包括脱氢表雄酮DHEA、i△4-雄烯二酮和睾酮)。目前，l对21-羟化酶缺陷症的分子遗传病因已基本明确。21-羟化酶是一种微粒体细胞色素P450单氧化酶(其分子量47KD、i单链多肽，l人的P450含494氨基酸)，l命名为1P14501XX1或1P4501C121，l结构基因CYP121编码P14501C121和另一个假基因CYP1211P，l均位于第6号染色体短臂(6p121.3)邻近于编码HLAⅢ类抗原区的人血清补体第4成分的两个异形体(Isoform)C4B和C4A基因。CYP121和CYP1211P各含有10个外显子。它们的核苷酸序列中，l在外显子中有98％是相同的，l在内含子中有96％是相同的。所有引起21-羟化酶缺陷症的基因突变都是由于CYP121和CYP1211P之间重组而形成。长或短DNA片段的缺失或插入或点突变所致。不同的基因型与临床表现型相关。

【临床表现】

(一)经典型(单纯男性化型和失盐型)

1.高肾上腺雄激素所致的男性化作用11由于胎儿的生殖器发育正处于胎儿肾上腺类固醇合成的活跃期，l而胎儿外生殖器分化对雄激素水平很敏感，l尤在女性中，l经典的21-羟化酶缺陷所产生的高肾上腺雄激素使外生殖器出现不同程度的假两性畸形：i阴蒂肥大、i阴唇融合和尿生殖窦。21-羟化酶缺陷症是女性假两性畸形的最常见原因。对男胎儿的外生殖器分化影响较小，l出生后，l因继续受高肾上腺雄激素的刺激而出现大阴茎和小睾丸。同时由于皮质醇缺乏，l高ACTH致两性外生殖器色素沉着。长期持续的高雄激素血症使患儿早期生长加速，l显得躯体高大而肌肉强健，l但因骨骺愈合过早，l以致最终身高低于双亲的平均高度，l若给予较大剂量的糖皮质激素替代治疗又会使生长迟缓。其次，l有面部、i腋下和阴毛过早出现，l暂时性秃顶和痤疮。过高的肾上腺性激素抑制青春期垂体促性腺激素的释放，l使大多数未治患者的青春期性发育迟缓，l女性出现原发性闭经或月经不规则，l多数不育伴或不伴多毛症；男性出现小睾丸和无精子症。经及时的外源性糖皮质激素替代治疗，l这些表现均可改善或纠正。

2.失盐型11表现为低钠、i高钾血症和高尿钠，l血清醛固酮水平降低(Aldo可＜50.0ng/L)，l伴血浆肾素活性(PRA)增高(可＞100ng/ml·h)，l血容量降低，l低血压，l脱水和代谢性酸中毒等表现。主要是由于生物合成醛固酮过少及21-羟化阻断后，l积聚的大量激素前体物作为盐皮激素的拮抗剂的共同作用所致。在经典型的新生儿中，l可出现严重的“失盐危象”，l即在出生后2周内，l发生低血容量、i低血糖的肾上腺危象。若未及时获得诊断和治疗，l患儿可迅速出现休克和死亡。

(二)非经典型

与经典型相比，l仅在于21-羟化酶缺陷的程度较轻，l故临床表现也不如前者典型和严重。一般女婴不会出现明显的假两性畸形。其分子病因可能为基因轻微突变的纯合子或一个等位基因有严重突变而另一个等位基因仅有轻微突变的杂合子。故其临床表现差异甚大。可于任何年龄发病并逐渐加重。虽一般无外生殖器畸形，l但可出现雄激素过多所致的其他男性化表现。极轻者仅能通过家系分析，l基因诊断始能发现。无论有无明显的临床表现，l均应通过ACTH兴奋试验才能诊断。下表表示不同亚型的21-羟化酶缺乏症的基因型及其临床表现。因非经典型者也可有精子数减少而致生育力降低，l故建议在所有不育症患者中应筛查本症。

【诊断】

本病的诊断主要依据临床表现、i生化改变和基因突变的检测。在经典型者，l因有明显的男性化和女性假两性畸形和/或明显脱水、i高血钾、i低血钠等电解质紊乱，l诊断并无困难，l但对症状比较轻微的非经典型者，l常需依赖实验室检查才能确诊。主要测定基础和ACTH兴奋后的皮质醇和17-羟孕酮水平，l若血浆皮质醇显著下降而17-羟孕酮显著增高，l则诊断可确定。但在轻型或隐匿型患者，l基础值可正常或轻度升高，lACTH兴奋后，l皮质醇无反应或仅轻度增高而17-羟孕酮可显著增高。另外，l本病患者尿游离皮质醇、i肾上腺雄激素(DHEA和△4-A)和17-酮类固醇排泄量增加，l血浆肾素活性升高，l限钠摄入后更高等。ACTH兴奋试验是确诊21-羟化酶缺陷症的标准诊断试验，l也是区分各种临床亚型的最好生化检验指标，l还可初步区分21-羟化酶缺陷症家系成员中的杂合子携带者与正常人。方法：i静脉给予人工合成的ACTH(cortrosyn)，l剂量为新生儿100μg，l2岁以下为150μg，l2岁～成人为250μg；给药前、i后60min分别测血浆17-羟孕酮和皮质醇。本病患者ACTH刺激后的17-OHP可达5000～10000μg/dl。对家系成员或疑似病例也可进行基因突变检测，l作基因诊断。