嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)是分泌儿茶酚胺(catecholamine，lCA)的肿瘤，l其细胞来自胚胎发育时的神经嵴，l尽管其不是常见病，l但其及时和准确诊断，l很易经手术切除肿瘤而获痊愈，l相反，l若不及时获得诊断和手术，l严重者可因高血压危象而致死。

【病因和病理】

本病的病因未明。90％的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质内，l但也可位于其他交感神经组织内，l按其所在部位分别称为交感神经节旁瘤、i主动脉旁嗜铬体(Zucker1Kandl体)、i化学感受器瘤和脉络球瘤等。散发性嗜铬细胞瘤常为单个，l具完整包膜。90％的嗜铬细胞瘤为散发性，l仅10％为家族性，l90％散发性嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质内；9％位于腹部肾上腺外组织内，l余下1％位于其他部位。腹部肾上腺外嗜铬细胞瘤通常位于腹部交感神经节或膀胱内，l在胸部，l通常位于后纵隔交感神经节、i主动脉或罕见于心脏内。头颈部可位于颈动脉窦、i迷走神经或主动脉球内。嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，l多见于20～50岁，l儿童患者约占10％，l男性略高于女性。绝大多数为良性，l约10％(2.4％～14％)为恶性，l表现为包膜浸润，l血管内有癌栓或伴转移。恶性的嗜铬细胞瘤易转移至骨、i淋巴结、i肝和肺。生存期2～25年不等，l肾上腺外发生率明显高于肾上腺内。如膀胱恶性神经节瘤的发生率为5％，l而嗜铬体的恶性率达24％至43％。肿瘤大小不一，l多数直径为3～5cm(重20～100g)，l圆形或椭圆形，l10％散发性肿瘤为双侧性，l约50％家族性者为双侧的，l大多数单个肿瘤位于右侧，l瘤体内可有坏死、i出血、i囊性变和钙化。嗜铬细胞瘤属具摄取胺前体并脱羧作用(amine1precuror1uptake1and1decarboxylation，lAPUD)系统的肿瘤。虽然肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤主要产生和分泌肾上腺素(E)而肾上腺外的嗜铬细胞瘤只合成和分泌去甲肾上腺素(NE)，l但有的还可分泌多种肽类激素，l如促肾上腺皮质激素(ACTH)、i促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、i生长激素释放激素(GHRH)、i降钙素基因相关肽(CGRP)、i心钠素(ANP)、i舒血管肠肽(VIP)、i神经肽Y(NPY)、i生长抑素(SS)、i肾上腺髓质素(AM)等，l并因此产生一些不典型的临床表现，l如面部潮红或苍白、i便秘、i腹泻等。此外嗜铬细胞瘤内还含有一种特异性的酸性单体蛋白称为嗜铬粒蛋白A(Chromogranin-A，lCGA)，l1CGA来自交感神经末端颗粒和NE共同合成贮存和释放，l若在血循环测得高水平的嗜铬粒蛋白A或切除的肿瘤免疫组化证实有此特异性标志蛋白可协助诊断，l最近研究表明嗜铬粒蛋白-A实为所有神经内分泌肿瘤的特异性标记物，l可作为早期诊断指标。而神经肽Y(NPY)却可作为判断肿瘤良、i恶性的参考指标，l因其在良性肿瘤中的阳性率明显高于恶性者。

【临床表现】

本病的临床表现差异甚大：i从毫无任何症状和体征至突然发生心衰、i脑出血或恶性高血压等表现。其常见症状和体征的相对发生率见下表。

本病的临床表现主要是由于肿瘤阵发性或持续性释放大量儿茶酚胺于血，l作用于肾上腺能受体，l出现以心血管症状为主的症状和体征。

(一)心血管系统表现

1.高血压11为本病主要和特征性表现，l发生率超过90％，l可呈间歇性或持续性，l约各占一半。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作，l常表现为血压突然升高，l(可达200～300/130～180mmHg)，l伴剧烈头痛，l常呈猛烈的敲打性，l全身大汗淋漓，l心悸、i心动过速、i心律失常、i心前区及上腹部紧迫感、i疼痛感，l焦虑、i恐惧或有濒临死亡之感，l皮肤苍白，l恶心，l呕吐，l腹痛或胸痛，l视力模糊，l复视，l严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。发作终止后，l可出现面部及全身皮肤潮红、i发热、i流涎，l瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状并可有尿量增多。阵发性发作可由情绪激动、i体位改变、i创伤、i灌肠、i大小便、i腹部触诊，l术前麻醉或某些药物如组胺、i胍乙啶、i胰升糖素、i多巴胺拮抗剂、i间接作用胺类如安非他命、i儿茶酚胺再摄取阻断剂和单胺氧化酶抑制剂等促发。发作持续时间不一，l短至几秒钟长至数h以上。发作频率也不一，l多者一日数次，l少者数月一次。随着病程进展，l发作渐频渐长，l一般常用的降压药效果不佳，l但对α-肾上腺素能受体拮抗剂、i钙通道阻滞剂有效。若高血压同时伴上述交感神经过度兴奋、i高代谢、i头痛、i焦虑、i烦躁、i直立性低血压或血压波动大，l尤发生于儿童或青年，l则应疑及本病。据报道，l依据高血压、i头痛、i心悸、i出汗作为本病的诊断依据，l其特异性为93.8％，l灵敏度为90％。相反，l如血压正常又无头痛、i心悸、i出汗症状，l那么99.9％可排除本症。少数患者(多为儿童或青少年)可表现为病情发展迅速，l呈急进性恶性高血压，l表现为舒张压高于130mmHg，l眼底损害严重，l短期内可出现视神经萎缩以及失明，l可发生氮质血症、i心力衰竭、i高血压脑病。

2.低血压、i休克11本病可发生低血压，l甚至休克；或高血压和低血压交替出现。低血压发生的可能机制：i①肿瘤骤然发生出血、i坏死，l以致急速停止释放儿茶酚胺；②大量儿茶酚胺引起严重的心律失常或心力衰竭，l致心排血量锐减；③由于肿瘤主要分泌肾上腺素，l兴奋肾上腺素能β受体，l使外周血管广泛扩张；④大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，l组织缺氧，l微血管通透性增加，l血浆外逸，l有效血容量减少；或应用α-受体阻滞药芬妥拉明后，l血管突然扩张，l血容量相对不足，l血压下降，l此时又可刺激儿茶酚胺进一步释放，l于是血压又复上升。近年又发现嗜铬细胞瘤还可分泌一种具降压作用的神经肽，l称为肾上腺髓质素(adrenomedulin，lA.M.)。它由52个氨基酸所组成，l在本病的血压改变中的可能作用尚有能进一步研究。总之，l血压的升高、i正常甚或降低，l心率和交感神经系统活性的改变，l可能与肿瘤释放的缩血管物质(如去甲肾上腺素、i肾上腺素等)和扩血管物质(如肾上腺髓质素、i舒血管肠肽等)，l有效血容量的改变，l受体下调等综合因素所造成。

3.心脏表现11大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，l可出现心律不齐，l如过早搏动，l阵发性心动过速，l心室纤颤。部分病例可致心肌退行性变、i坏死、i炎性改变等心肌损害而发生心力衰竭。长期、i持续的高血压可致左心肥厚，l心脏扩大，l心力衰竭。

(二)代谢紊乱

1.基础代谢率增高11高水平的肾上腺素作用于中枢神经系统，l尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，l基础代谢率增高可致发热、i消瘦。

2.糖代谢紊乱11肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量降低，l肝糖异生增加，l血糖升高及尿糖。少数病例因嗜铬细胞分泌的ACTH、iCRH、iGHRH也可能参与继发性糖尿病的发生。

3.脂代谢紊乱11大量儿茶酚胺可加速脂肪分解，l使血游离脂肪酸增高而致高脂血症。

4.电解质紊乱11少数病例可因大量儿茶酚胺，l促使血钾进入细胞内及肾素和醛固酮分泌增加，l排钾过多而出现低钾血症。也可因肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽(PTHrP)而致高钙血症。

(三)其他临床表现

1.消化系统11过多的儿茶酚胺，l使肠蠕动及张力减弱故可致便秘、i肠扩张，l使胃肠壁内血管发生增殖性或闭塞性动脉内膜炎，l致肠坏死，l出血或穿孔；使胆囊收缩减弱，lOddi括约肌张力增强，l可致胆汁潴留、i胆结石。

2.泌尿系统11病情重而持久者可致肾功能衰退。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时可诱发血压升高。

3.血液系统11在大量肾上腺素的作用下，l血细胞发生重新分布，l使外周血中白细胞增多，l有时红细胞也可增多。

4.伴发其他疾病11本病可为Ⅱ、iⅢ型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN)的一部分，l可伴发甲状腺髓样癌、i甲状旁腺腺瘤或增生、i肾上腺腺瘤或增生。本病也可并发其他神经细胞肿瘤如多发性神经纤维瘤、i多发性神经血管母细胞瘤等而出现各自的相应临床表现。

【诊断和鉴别诊断】

本病的早期诊断十分重要，l因本病为一可治愈性高血压病，l切除肿瘤后大多数患者可痊愈，l而未获及时诊断和处理将有潜在的严重危险，l可在应激、i术前麻醉、i分娩，l某些药物等诱发高血压危象或休克、i危及生命。若为恶性嗜铬细胞瘤，l更应早期、i及时切除肿瘤，l否则预后不良。对高血压患者，l尤年轻、i阵发性加剧并伴有其他本病临床表现者均应警惕本病而作以下检查：i

(一)血、i尿儿茶酚胺(CA)及其代谢物测定

1.尿中CA(E＋NE)、iVMA、iHVA、iMN和NMN测定11本病所引起的持续性高血压患者，l尿中儿茶酚胺及其代谢物、i香草基杏仁酸3-甲氧基-4-羟基-扁桃酸(vaniallyl1mandelic1acid，lVMA)、i高香草酸(HVA)甲氧基肾上腺素(metanephrin，lMN)和甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrin)，lNMN的总和(TMN)皆升高，l常在正常高限的两倍以上。阵发性者，l仅在发作后才高于正常，l因此要嘱咐患者及其家属预先准备好贮尿器(内放5ml16N1HCI)，l在发作后及时收集血压升高期间(约3～5h，l依据高血压发作持续时间)尿液并及时送检，l这是及时能获得诊断依据的关键，l并应同时测尿肌酐量，l并以每mg肌酐量计算其排泄量。近来资料表明：i同时测定去甲肾上腺素和它的代谢物二羟苯丙醇(dehydrophenylglycol，lDHPG)可提高其诊断的特异性，l但无论是测定DHPG还是计算去甲肾上腺素/DHPG的比值，l均不比单纯测定尿去甲肾上腺素的诊断特异性更好。因许多药物可干扰上述指标的测定，l故应提醒患者，l预先需停用这些药物，l如可使尿CA所测值增高的有：i四环素、i红霉素、i地美环素、i奎宁、i奎尼丁、i尼古丁、i咖啡因、i水合氯醛、i氯丙嗪、i阿司匹林、i对乙酰氨基酚、i柳胺苄心定、i丙氯拉嗪、i维生素B₂、i异丙肾上腺素、i左旋多巴、i甲基多巴、i茶碱、i乙醇、i香蕉、i硝酸甘油、i硝普钠、i骤停可乐定等，l而可使CA测定值降低的有：i胍乙啶、i可乐定、i利血平、i溴隐亭、i放射造影剂，l长期服用钙通道阻滞剂、i血管紧张素转换酶抑制剂等。可使尿MN及NMN测定值增加的有：iCA类、i对乙酰胺基酚、i氯丙嗪、i氨苯蝶啶、i四环素、i单胺氧化酶抑制剂，l而可减少尿MN及NMN测定值的有普萘洛尔、i放射造影剂等。可增加尿VMA及HVA测定值有：iCA类，l异丙肾上腺素、i萘啶酸、i硝酸甘油、i利血平、i四环素、i含香草醛的食物和药物。可减少尿VMA及HVA测定值的有：i氯贝丁酯、i阿司匹林、i单胺氧化酶抑制剂等。尿CA(NE＋E)正常呈昼夜节律，l且在活动时排量增多，l正常值为591～890nmol/d(100～150μg/d)，l其中约80％为NE，l20％为E。大多数嗜铬细胞瘤患者，l尿CA明显增高，l往往大于1500nmol/d(250μg/d)，l但正如前述，l阵发性发作者，l应收集高血压发作期尿液，l然后与未发作期同样时间和条件下收集尿，l所测之值作对照，l如增高3倍以上，l才有临床诊断价值。必要时，l要作重复测定。VMA是NE及E的最终代谢产物，l其正常值＜35μmol/d(7mg/d)；HVA是DA通过儿茶酚甲基转移酶和单胺氧化酶作用后的降解产物，l其正常值＜45nmol/d(7mg/d)。若能同时测定尿CA和其代谢物的水平，l可增加诊断的准确性。MN及NMN是E和NE的中间代谢产物，l正常人两者的排出总量(MN＋NMN)＜7.2μmol/d(1.3mg/d)，l其中MN＜2.2μmol/d(0.4mg/d)，lNMN＜5.0μmol/d(0.9mg/d)。大多数本病患者，l尿中排量高于正常值2～3倍。因尿中MN＋NMN排量，l可反映嗜铬细胞瘤分泌CA的功能活性，l故其诊断的灵敏度及特异性均高于CA及VMA。上述指标的相对假阴性率分别为MN＋NMN＜5％，lCA为1％～21％而VMA为10％～20％。

2.血浆CA(E、iNE)和二羟苯丙醇(DHPG)测定11血浆CA值在本病持续性或阵发性发作明明显高于正常，l因此血浆CA测定对诊断本症非常有用，l但应注意，l标本收集必须认真、i仔细而且其测定值仅反映取血样即时的CA水平，l故其诊断价值不比241h尿中CA的水平测定更有意义。血浆CA测定，l应在空腹，l仰卧时，l抽取血样，l并在针头插入静脉后，l不短于20min后抽血，l然后肝素化，l完全混匀，l立即置于冰浴中，l送实验室，l离心，l分离血浆并在1h内冻存、i待测。NE的正常值为＜500pg/ml和E＜100pg/ml。若NE＞1500pg/ml和E＞300pg/ml，l具诊断价值。处于正常与此值之间时，l常不是由于嗜铬细胞瘤，l而可能是由于交感反应性过强所致，l对此情况，l应作可乐定抑制试验，l以作鉴别。目前血浆CA由下列两法之一测定：i放射酶法或HPLC及电化学检测法。前者需血样少且可同时测许多标本，l但需数日时间，l而后者需1～3ml血浆，l同时仅可测一个标本，l但可在1h内完成并可提供每个标本的层析洗脱图。应用前者，l不必限制饮食，l用后法，l因所有含咖啡的食品和大多数可乐类饮料中均含有二氢咖啡酸(一种咖啡因的代谢产物)，l因其在HPLC的洗脱峰位与E和NE相同，l故可致假阳性结果，l故必须在取血样前3～7天内，l禁用。近年有学者提出：i同时测定NE和DHPG可提高嗜铬细胞瘤的诊断特异性，l因为DHPG仅来自神经元，l而不是从外周循环血中NE代谢而来，l因此若仅有DHPE水平增高或血浆NE/DHPE的比值＞2.0，l则提示为嗜铬细胞瘤，l若该比值≤0.5则可排除。在剧烈运动、i精神紧张、i充血性心衰时，l其比值也可增高，l但一般不会＞1.0，l而在主要分泌E的嗜铬细胞瘤后者中NE/DHPE比值仍在正常范围内。因此，l应用NE/DHPE作为诊断本病的指标时当其值为正常时，l应考虑到主要为分泌E的嗜铬细胞瘤的可能。如果本病患者的血浆中，l多巴(DOPA)的含量增高，l提示肿瘤可能是恶性的。也有报道：i在本病患者中血浆中嗜铬颗粒A(CGA)水平增高，l其在诊断本病中的灵敏度为83％，l特异性为96％。相应的，l尿3-甲氧基肾上腺素(MN)的诊断灵敏度为92％，l特异性为100％，l即尿MN略优于VGA。但血浆CGA水平与肿瘤的大小、i尿中VMA的水平相关而和血压、i血浆或尿中CA水平无关。但在肾功能衰竭时，l血浆CGA水平也升高，l因此，l在诊断本病应用该指标时要考虑肾功能的影响。总之，l血浆1CGA测定有助于一些疑难病例的诊断。对于人为地注射过多的CA者，l血浆CGA水平却正常，l可作鉴别。另外，l血浆中，l神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平在所有良性嗜铬细胞瘤者均正常而在恶性者中有一半病例是增高的。因此测定血NSE，l可能有助于良、i恶性肿瘤的鉴别。

(二)药理试验

分为激发和抑制试验两大类。

1.激发试验11对于持续性高血压发作的患者，l一般血、i尿儿茶酚胺及其代谢物已明显增高，l不必再作药理试验，l但对于阵发性者，l尤间隔长者，l临床又不能排除的患者，l才可考虑作药理试验。因激发试验有一定的危险性，l尤对持续性高血压或年龄较高者则不宜作激发试验，l以免发生意外。某些阵发性发作者，l已在发作时测到高水平的CA及其代谢产物者，l已可作诊断，l更不应作此试验。即使有适应证，l也应首先作冰水冷加压试验以观察患者的血管反应性，l并随时准备好α-受体阻滞剂(酚妥拉明)以用于激发后可能出现的严重高血压或高血压危象。近年来随着血、i尿中CA及其代谢产物的方法学进展和广泛应用，l激发试验应用范围进一步缩小。

(1)冷加压试验：i试验前停降压药一周，l停镇静剂至少48h，l试验日患者先安静卧床30min，l再每隔5min测一次血压，l待血压平稳后，l将患者左手腕关节以下浸入4℃冰水中，l1min后取出，l自左手浸入水起，l分别在30、i60、i90s，l2、i3、i5、i10、i20min各测右臂血压一次。正常人浸冰水后，l血压较对照值升高1.6/1.5kPa(12/11mmHg)，l正常高反应者，l可升高4.0/3.3kPa(30/25mmHg)，l高血压病人反应更大，l如血压＞21.3/14.6kPa(160/110mmHg)者不宜进一步作激发试验。

(2)胰高糖素激发试验：i此试验比用组胺和酪胺的副作用轻，l应作首选。施行前应先作一冷加压试验。方法：i受试者应空腹10h以上，l并停服所有药物，l在冷加压试验后，l要待血压恢复至原基础值时，l于一侧上臂测血压，l另一侧行静脉穿刺并点滴生理盐水以保持静脉通畅，l待血压稳定后，l快速注射胰高糖素1mg，l注射前及后2～3min分别采血，l并于10min内每分钟测一次血压和心率。因胰高糖素仅刺激嗜铬细胞瘤分泌CA，l而对正常肾上腺髓质无激发作用。故注射胰高糖素后3min内，l如血浆CA水平升高3倍以上或NE高于11.8mmol/L(2000pg/ml)，l血压较冷加压试验最高值增高2.7/2.0kPa(20/15mmHg)以上则为阳性，l可诊断为嗜铬细胞瘤。若1CA不增高者可排除之。此试验特异性为100％，l但灵敏度却只有81％。为预防激发后血压升得过高，l可于试验前60～90min时，l口服哌唑嗪或硝苯地平，l并同时在旁侧，l备好酚妥拉明，l一旦出现血压升至过高时，l则应立即静脉注射酚妥拉明5mg，l以防高血压危象的发生。目前，l国外主要采用此激发试验。其他激发试验，l如组胺或酪胺试验均因有较大危险性或有一定的假阴、i阳性率，l目前均由胰高糖素试验所取代。

2.抑制试验11适用于持续性高血压、i阵发性高血压发作期，l或上述激发试验后血压明显升高者，l主要用于与其他病因高血压或原发性高血压者作鉴别诊断。一般当日血压≥22.7/14.7kPa(170/110mmHg)或血浆CA水平在5.9～11.8nmol/L(1000～2000pg/ml)时可应用下列试验以进一步明确诊断。

(1)酚妥拉明(regitine)试验：i酚妥拉明为短效的α-肾上腺素能受体阻断剂，l可阻断CA的作用，l因此可用以判断高血压是否是因高水平CA所致。方法：i患者先安静平卧20～30min，l每2～5min，l测一次血压和心率。待其稳定后，l静脉滴注生理盐水，l待血压平稳并≥22.7/14.7kPa(170/110mmHg)时，l快速静注酚妥拉明5mg，l然后每30s测血压和心率一次，l至3min，l以后每1min测一次至10min，l于15、i20min时各测一次血压及心率。如注射酚妥拉明后2～3min内血压较用药前降低4.7/3.3kPa(35/25mmHg)以上且持续3～5min或更长时间，l则为阳性反应，l高度提示嗜铬细胞瘤可能。其阳性率约为80％。如能注射酚妥拉明前、i后各抽血观察CA水平改变，l如与血压改变一致，l更有利于诊断的确立。为尽可能防止出现假阴、i阳性结果，l应在试验前，l停用3～7天的任何降压、i镇静、i安眠药物。

(2)可乐定(clonidine)试验：i是目前最常使用于本病诊断的抑制试验。可乐定是中枢性α₂肾上腺素能激动剂，l可减少神经元的CA的释放。而并不抑制嗜铬细胞瘤的CA释放，l故可作鉴别，l此试验非常安全但仅适用于试验前原血浆CA异常升高者。方法：i受试者，l先安静平卧，l静脉穿刺并固定针头以备抽血样，l于30min时采血作CA测定(对照)，l然后口服0.3mg可乐定，l然后，l在服药后的1、i2、i3h分别取血样测CA。在大多数非本病的高血压病者，l血压可下降，l原发性高血压者的原CA高者可抑制到正常范围(按此分割点，l灵敏度为87％，l特异性为93％)或抑制至少为原水平的50％(按此分割点其灵敏度为97％、i特异性仅67％)。而大多数嗜铬细胞瘤患者血浆CA水平不受抑制，l即用药前后血浆CA水平相同或更常见，l反而升高，l但也存在少数的假阴性或假阳性病例，l必要时可结合胰高糖素激发试验或重复进行。嗜铬细胞瘤的诊断程序见于图7-16-1。

图7-16-111嗜铬细胞瘤的诊断程序

(三)肿瘤的定位诊断

本病诊断一旦确立，l进一步必须确定肿瘤所在部位，l因为90％的嗜铬细胞瘤为良性，l一旦切除可获痊愈，l即使是恶性肿瘤，l也应争取早日手术切除，l尚可延缓患者的生命。目前常采用以下技术：i

1.肾上腺CT扫描11为首选的无创伤性影像学检查，l90％以上的肾上腺内肿瘤，l可准确定位，l但要注意，l即使发现肿块，l并不证明一定为嗜铬细胞瘤，l也可能是无功能的肿瘤，l另一方面，l即使肾上腺内没有发现肿块，l也不能排除其他部位可能存在嗜铬细胞瘤，l应扩大扫描范围。CT诊断定位嗜铬细胞瘤的灵敏度为85％～98％，l但特异性仅70％。故必须结合临床表现和生化改变和术后肿块的病理检查，l有条件时作免疫组化作综合判断。另外，l在作CT时由于体位改变或注射静脉造影剂等因素，l可诱发高血压发作，l应事先用α-肾上腺素能阻滞药控制高血压，l并在扫描过程中，l随时准备好酚妥拉明以保安全。

2.磁共振显像(MRI)11近年应用渐多，l因其可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及某些组织和结构特征，l有较高的诊断价值而且具有不需注射造影剂、i无放射性损害，l可用于孕妇等优点。其灵敏度为85％～100％，l但特异性也仅67％。

3.B型超声检查11亦为无创伤性，l方便，l易行，l价低的检测方法，l但灵敏度不如CT和MRI，l不易发现较小的肿瘤。可对肾上腺外，l如腹腔、i膀胱、i盆腔处是否有肿瘤作初步的筛查并对肿瘤的质地如囊性还是实体瘤有较大的鉴别价值。但不易识别胸腔、i纵隔等部位的肿瘤。

4.¹³¹I-间碘苄胺(MIBG)闪烁扫描11MIBG因其结构与NE类似，l是一种肾上腺素能神经阻滞剂，l故放射性核素标记的MIBG可被肾上腺素能囊泡所吸收，l浓集，l在其闪烁扫描时，l既可显示分泌儿茶酚胺的肿瘤和转移病灶，l也可显示其他的神经内分泌瘤。这是目前用于上述常用技术尚不能发现的嗜铬细胞瘤，l但对低功能的肿瘤显像较弱，l可出现假阴性。其诊断的灵敏度为78％～83％，l特异性却为100％，l因此既有定位又有定性诊断价值。但有些药物如利血平、i可卡因、i三环类抗抑郁药、i含苯丙醇胺的交感胺类及钙通道阻滞剂等可阻断或减少肿瘤组织对MIBG的摄取，l可致假阴性，l故应在检查前一周停用，l并在检查前服用Lugot碘液以防止甲状腺对¹³¹I的摄取而致甲减。

5.肾上腺静脉插管采血测血浆CA法11当临床表现和生化检查均支持嗜铬细胞瘤而上述无创伤性显像技术又未能定位肿瘤，l才可采用本法。如果在一侧静脉血浆内CA水平明显高于其他部位时，l提示肿瘤所在。但如果肿瘤在右侧肾上腺内，l因右肾上腺静脉较短，l易被下腔静脉血稀释，l使所测CA值偏低而致假阴性，l故最好同时测定血浆皮质醇作为对照，l以判断有无稀释。另应警惕，l在操作时，l有可能诱发高血压危象，l应准备好酚妥拉明以备急需。

6.其他11由于90％的嗜铬细胞瘤在肾上腺内，l而肾上腺内者，l多以分泌E为主，l因此若能分别测定血浆E和NE之值，l按其相对比例，l亦可有助于定位。

(四)鉴别诊断

最后，l本病需与一些伴交感神经亢进和(或)高代谢状态的疾病相鉴别，l包括：i①冠心病所致心绞痛、i心肌缺血等；②不稳定性伴高肾上腺素能活性的原发性高血压；③甲状腺功能亢进症伴高血压者；④伴阵发性高血压的其他疾病如脑瘤、i蛛网膜下腔出血等颅内疾病、i糖尿病、i绝经期综合征等；⑤某些药物如苯丙胺、i可卡因、i麻黄碱等的长期、i持续应用。以上疾病均可通过血和尿的生化检查，l必要时加用药理试验以作鉴别。

【治疗】

嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，l应及时切除肿瘤，l否则有肿瘤突然分泌大量CA，l引起高血压危象的潜在危险，l术前应采用α-受体阻滞剂使血压下降减轻心脏负荷，l并使原来缩减的血管容量扩大以保证手术的成功。

术前准备和药物疗法包括：i

1.α-肾上腺素能受体阻滞剂

(1)酚苄明(phenoxybenzamine，lDibenzyline)：i系一种非选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，l其对α₁-受体的阻断作用强于α₂受体近百倍，l口服后，l吸收缓慢，l半衰期为12h，l作用时间长，l控制血压较平稳，l故常用于术前准备，l术前7～10d，l给予口服，l剂量为10mg/d，l按血压控制情况，l平均每日递增0.5～1.0mg/kg，l分为一日二次。直至血压接近正常，l大多数患者约需40～80mg/d。某些患者需要更大剂量才能控制高血压，l可每2～3日增加10～20mg。但若最初剂量过大，l可引致明显的直立性低血压。若剂量合适，l阵发性或持续性高血压将被控制，l高代谢症状改善。主要不良反应有鼻塞、i心动过速、i直立性低血压等，l应随时监测卧立位血压和心率。

(2)哌唑嗪(prazosin，lMinipress)，l特拉唑嗪(terazosin，lHytrin)，l多沙唑嗪(doxazosin，lCardura)，l均为选择性突触后α₁肾上腺素能受体阻滞剂并不作用于α₂受体，l但应用时，l易致严重的直立性低血压，l故应在睡前立即服用，l尽量卧床，l避免突然起立，l严防直立性低血压的发生。哌唑嗪半衰期为2～3h，l作用时间6～10h，l初始剂量为1mg/d，l按血压逐渐增至2～5mg/d，l分为一日2～3次；特拉唑嗪半衰期为12h，l初始剂量为1mg/d，l逐渐增量为2～5mg/d，l每日一次；多沙唑嗪半衰期约11h，l初始剂量为0.5mg/d，l逐渐增量至2～8mg/d，l每日一次。

(3)乌拉地尔(urapidil，l压宁定)，l可阻断α₁、iα₂受体，l并可激活中枢5-羟色胺1A受体，l降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，l故在降压的同时不增加心率。

2.肾上腺素能受体阻滞剂11当因用α-受体阻滞剂后，lβ-受体兴奋性增强而致心动过速，l心收缩力增强，l心肌耗氧量增加，l才应使用β-受体阻滞剂，l改善症状，l不应在未使用α受体阻滞剂的情况下单独使用，l否则可能导致严重的肺水肿、i心力衰竭或诱发高血压危险等。常用的有普萘洛尔(propranolol，l心得安)，l初始剂量为10mg每日2～3次；阿替洛尔(atenolol)，l无明显负性心肌收缩作用，l故优于普萘洛尔，l常用剂量50mg，l每日2～3次；另有美多心安和艾司洛尔等。在使用α、iβ受体阻滞剂作为术前准备时，l一般主张仅达到部分阻断α及β受体作用为好，l其标志为：i无明显直立性低血压，l阵发性高血压发作减少减轻，l持续性高血压降至接近正常。同时也可酌情使用其他降压药如钙通道阻断剂(硝苯地平等)、i血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利等)、i血管扩张剂硝普钠等、i儿茶酚胺合成抑制剂(α-甲基对位酪氨酸等)等。

3.嗜铬细胞瘤所致高血压危象的治疗11应首先抬高床头，l立即静脉注射酚妥拉明1～5mg。密切观察血压，l当血压降至21/13kPa(160/100mmHg)左右时停止推注，l继之以10～15mg溶于5％葡萄糖生理盐水500ml中缓慢滴注。

【预后】

良性嗜铬细胞瘤，l术后大多数可治愈。术后一周内血CA降至正常，l一个月内75％患者的血压可正常，l余25％一般可用其他降压药控制，l复发率低于10％，l恶性嗜铬细胞瘤预后不良，l5年存活率小于5％。

推荐阅读文献

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2.Richard1EG.James1AO，lGeorge1WH1et1al.Clinical1Experience1over1481years1with1pheochromocytomas.Annol1Susgery，l1999，l229：i755-766