甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism)是由于甲状旁腺素(PTH)分泌过少而引起的一组临床症状，l表现为低钙血症、i高磷血症、i血清免疫活性PTH(iPTH)减少甚至测不到和神经肌肉兴奋性增高。本症也可由于靶细胞对PTH反应缺陷所致，l即假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism)。外科手术造成的甲状旁腺功能减退的发生率与外科医师的技术熟练程度关系很大。
【病因】
PTH减少所致甲状旁腺功能减退症可由多种原因引起。可分为手术后、i特发性和功能性甲状旁腺功能减退症三种。
1.手术后甲状旁腺功能减退症(postsurgical1hypoparathyroidism)11较为常见，l多为甲状腺或颈前手术时误将甲状旁腺切除或损伤供给甲状旁腺的血管所致，l偶也可因颈部放射治疗而损伤甲状旁腺。
2.特发性甲状旁腺功能减退症(idiopathic1hypoparathyroidism)
(1)早期发病型(early-onset1form)：i先天性甲状旁腺胚胎发育障碍(DiGeorge1syndrome)是由于胚胎期第三、i四鳃弓发育不良引起胸腺与甲状旁腺发育缺陷。临床表现为甲状旁腺功能减退合并细胞免疫功能低下。此型甲状旁腺功能减退症与基因异常导致的自身免疫有关。本症患者血清中可检出甲状旁腺抗体和肾上腺皮质抗体，l并可有导致相应靶器官的自身免疫性疾病，l即甲状旁腺功能减退症-艾迪生病-粘膜皮肤念珠菌病(Hypoparathyroidism-Addison’s1disease-Mucocutaneous1candidiasis1syndrome，lHAM1syndrome)。有的患者还有甲状腺、i胃壁细胞和内因子的抗体，l并伴有原发性甲状腺功能减退、i萎缩性胃炎和恶性贫血等，l即多发内分泌腺缺陷自身免疫性白色念珠菌病综合征(multiple1endocrine1deficiency1autoimmune1candidiasis1syndrome，lMEDAC1syndrome)。该病属常染色体隐性遗传性疾病。首先出现皮肤粘膜白色念珠菌感染，l局部抗真菌治疗无效，l先后出现甲状旁腺功能减退症和阿狄森病，l本病可有家族史。此外，lDiGeorge综合征、iWilson病、i血色病、i感染、i肉芽肿或转移性肿病亦可伴有甲旁低。
(2)晚期发病型(late-onset1form)：i属散发病型。患者血清中未能检出自身抗体。具体病因不明。
(3)功能性甲状旁腺功能减退症(functional1hypoparathyroidism)：i严重低镁血症可引起甲状旁腺功能减退。PTH释放需要镁离子存在。镁离子缺乏时，lPTH分泌障碍，l血清PTH明显降低甚至测不出。补充镁后，l血清PTH迅速升高。此外，l低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用。若孕妇患有PHPT，l妊娠期间胎儿的甲状旁腺发育会被母体的高血钙抑制，l新生儿出生后就会出现一过性甲状旁腺功能减退。
【病理生理】
甲状旁腺功能减退症的主要临床生化特征为低钙血症和高磷血症。由于PTH缺乏，l骨转换减弱，l骨吸收活性降低，l钙离子不能从骨库中释放出来，l以补充血循环中的钙含量。PTH分泌减少，l导致肾脏排磷减少，l血清磷升高，l抑制了肾近曲小管合成1，l25-(OH)2D3，l造成肠钙吸收减少。肾小管钙重吸收降低，l使尿钙排出相对增加，l血清钙进一步降低。当血清钙降至1.75mmol/L以下时，l尿钙浓度显著降低或测不出。PTH具有促进肾小管重吸收钙的作用，l所以甲状旁腺功能减退症病人的尿钙排出量与肾小球滤过率的比值高于正常人。这就可以解释为什么甲状旁腺功能减退病人用钙剂治疗时，l虽尿钙高于正常水平，l但血钙仍低于正常水平。PTH缺乏导致尿cAMP降低，l但注射外源性PTH后，l尿cAMP迅速增加。血清钙浓度降低主要表现为钙离子浓度降低，l神经细胞的膜电位的稳定性发生变化，l神经兴奋性增加，l病人可出现手足搐搦，l甚至惊厥。低钙血症和高磷血症使得血清钙磷乘积发生变化，l导致颅内基底神经节钙化，l皮肤、i毛发、i指甲等外胚层病变、i白内障和肠道吸收不良等，l小儿营养不良伴牙齿发育不全和迟缓。
【病理】
手术后甲状旁腺功能减退症的残留腺体萎缩伴变性。MEDAC综合征患者腺体可有淋巴细胞浸润和纤维化，l可能与自身免疫反应有关。病因未明者，l腺体外观虽正常，l但腺细胞大部为脂肪细胞所代替。
【临床表现】
(一)神经肌肉症状
神经肌肉症状取决于低钙血症的程度和持续时间，l血清钙下降的速度起着至关重要的作用。在甲状旁腺切除术后1～2天内，l患者血钙水平急速下降，l即使血钙水平相对高于长期低血钙的病人，l这些患者也极易出现手足搐搦，l严重者甚至会窒息。低血钙使神经的兴奋阈值降低且神经细胞对刺激产生重复反应，l感觉和运动神经纤维可同时出现这种神经功能异常，l从而出现神经肌肉症状。
低血钙的临床表现首先出现指端或口周麻木和刺痛，l手足与面部肌肉痉挛，l随后出现手足搐搦(血清钙一般在2mmol/L以下)。典型的临床表现为双侧拇指强烈内收，l掌指关节屈曲，l指骨间关节伸展，l呈助产士手状，l腕、i肘关节屈曲呈鹰爪状。有时双足也呈强直性伸展，l膝关节与髋关节屈曲，l发作时病人可有疼痛。由于形状可怕，l患者异常惊恐，l常过度换气导致碱中毒，l血钙与蛋白结合增加，l血清游离钙进一步降低，l加重手足搐搦。有些患者，l特别是儿童，l可出现惊厥或癫痫样全身抽搐，l如不伴有手足搐搦，l常被误诊为癫痫样大发作。手足搐搦发作时可伴有喉痉挛与喘鸣，l出现缺氧，l诱发癫痫样大发作。少数病人由于惊厥可导致颅内压增高、i视乳头水肿等易误诊为脑瘤。临床上无搐搦，l体格检查Chevostek征和Trousseau征阳性，l称为隐性搐搦。
除上述表现外，l长期慢性低钙血症还可引起锥体外系神经症状，l包括典型的帕金森病表现，l可能与基底神经节钙化有关。吩噻嗪类药物可诱发上述症状。纠正低钙血症后上述症状可改善。
(二)其他临床表现
长期甲状旁腺功能减退症患者可出现精神症状，l包括烦躁、i易激动、i抑郁或精神病等。白内障较为常见，l常累及双眼，l严重影响视力，l早期表现为晶体前后皮层混浊，l晚期扩散呈弥漫性混浊，l纠正低钙血症可使白内障不再发展。心电图检查可发现QT间期延长。严重低钙血症可出现低电压，l心力衰竭等。纠正血钙后症状改善。儿童期发病患者常有智力发育迟缓和牙齿发育障碍，l如牙齿钙化不全，l牙釉发育障碍，l牙表面有黄点、i横纹和小孔等病变。患者皮肤干燥、i脱屑、i毛发粗糙、i干燥易脱落，l指甲薄脆、i易折裂，l有横沟。指甲与口角可并发白色念珠菌感染，l严重者扩散到口腔，l甚至肠道。
【实验室和辅助检查】
1.血液检查11血清钙常降低至2mmol/L以下，l通常在1.5～1.75mmol/L之间，l主要为钙离子浓度降低。同时血清磷上升，l儿童血清磷浓度升高更明显。血清ALP正常或稍低。血清iPTH水平明显降低甚至测不到。血1，l25-(OH)2D3水平大幅降低。功能性甲状旁腺功能减退症患者常伴有严重低镁血症。
2.尿液检查11尿钙、i尿磷和尿cAMP排出减少，l滴注外源性PTH可使上述指标显著增加。当血清钙低于1.75mmol/L时，l尿钙浓度显著降低甚至消失。
3.其他检查11头颅X线平片可见颅内基底神经节钙化，l骨质也较正常骨致密，l有时小脑亦可钙化。心电图可见QT间期延长，lT波低平，l传导阻滞也是低血钙的反映。
【诊断与鉴别诊断】
甲状旁腺功能减退症患者常有手足搐搦反复发作史。Chevostek征与Trousseau征阳性。实验室检查如有血钙降低、i血磷增高且能排除肾功能不全者，l诊断基本可以确定。如血清iPTH测定结果明显降低或测不到，l或滴注外源性PTH后尿cAMP和尿磷显著增加，l可以肯定诊断。手术后甲状旁腺功能减退症容易诊断。特发性甲状旁腺功能减退症患者临床上常无明显病因，l但有时可有家族史。特发性甲状旁腺功能减退症应与假性甲状旁腺功能减退症相鉴别，l后者血iPTH常增高，l注射外源性PTH后尿cAMP增加，l但尿磷排出不增加，l且常伴有其他发育畸形，l如矮体型、i圆脸、i智力减退、i短指(趾)和掌骨畸形等。
功能性甲状旁腺功能减退症患者的低镁血症纠正后，l低钙血症迅速恢复，l血清iPTH也恢复正常。此外，l本症应与其他原因引起的低血钙性手足搐搦症相鉴别，l如呼吸性或代谢性碱中毒，l维生素D缺乏引起的软骨病，l肾性骨病和慢性腹泻等。
【治疗】
治疗目的是消除症状，l使血清钙接近正常并避免高尿钙。主要采用活性维生素D和钙剂治疗。
(一)手足搐搦发作期处理
即刻静脉注射10％葡萄糖酸钙10～20ml，l注射速度宜慢，l每日酌情1～3次。发作严重时，l可短期辅以镇静剂如地西泮或苯妥英钠肌内注射，l以迅速控制抽搐与痉挛，l但吩噻嗪类药物应避免使用，l以免诱发严重的运动障碍。口服补钙和间断静脉补钙可同时进行，l以维持血钙在1.75～2.25mmol/L范围内。活性维生素D有助于维持血钙水平，l可防止手足搐搦再次发作。
(二)间歇期处理
1.宜进高钙、i低磷饮食，l不宜多食乳制品、i蛋黄和肉类食物。
2.大多数病人需要长期的维生素D治疗。活性维生素D能促进肠钙吸收。由于患者缺乏内源性PTH且血磷较高，l肾脏的1α-羟化酶活性降低，l25-(OH)D3转变为具有活性的1，l25-(OH)21D3发生障碍。因此，l选用1α-(OH)D3或1，l25-(OH)2D3(罗盖全)治疗作用明显，l宜从小剂量开始，l每日0.25μg，l逐渐增加，l每日剂量为0.25～1.5μg。一旦出现高钙血症，l应立即停药。
3.如维生素D治疗效果不理想，l可给予双氢速甾醇(dihydrotachysterol，lDHT)治疗。其作用介于维生素D和甲状旁腺激素之间。首剂每日0.5～3ml(每毫升含1.25mg)。DHT作用较快，l2～3天内可见疗效，l10天内血清钙可上升至正常水平。应及时调整剂量。DHT半衰期短，l停药后1～3周作用即消失。活性维生素D和DHT过量均可引起高钙血症，l久之易伤及肾脏，l并可因钙磷浓度增高发生异位钙化，l故应在用药期间定期观察血、i尿钙变化，l调整药量，l将血清钙保持在2.1～2.25mmol/L之间。这样既可以防止手足搐搦发作，l又可使尿钙不至过高，l以免增加肾脏负荷，l形成尿路结石。
4.甲状旁腺功能减退症患者每日需补充元素钙0.5～1g。葡萄糖酸钙和乳酸钙口味易被患者接受，l但含钙量较低，l分别为9％和13％，l故服用量较大。氯化钙易被吸收但对胃有刺激作用。碳酸钙含钙量较多(约占40％)，l适合大多数病人。枸橼酸钙(含钙量20％)适于患有高尿钙的患者，l因为尿中的枸橼酸离子可以预防肾结石的形成。轻症甲状旁腺功能减退症患者，l经补钙与限磷治疗后，l血清钙可基本保持正常，l控制症状。
5.轻症病人每日150mg，l同时限制食盐摄入，l亦可维持血清钙正常。其主要作用机制是增加肾小管对钙的重吸收，l减少尿钙排泄。
6.对伴有低镁血症者应使用镁剂。低镁血症纠正后，l血钙也随之升高。治疗过程中需定期检查血镁，l以免过量。
7.甲状旁腺自体移植对某些手术后甲状旁腺功能减退症患者有效。可将良性甲状旁腺腺瘤患者的甲状旁腺组织移植至胸锁乳突肌或前臂的肱桡肌。将正常的甲状旁腺组织在液氮中保存，l必要时再移植于体内也可能会成为一种治疗手段。
【预后与预防】
合并妊娠女患者应及时纠正低钙血症，l以保护胎儿的健康。在进行甲状腺和甲状旁腺手术过程中应避免甲状旁腺损伤或切除过多。及早诊断甲状旁腺功能减退症并给予长期有效的治疗可以减少晚期并发症的发生。血清钙维持或接近正常水平可改善患者视力和神经症状，l并减轻皮肤念珠菌感染。对于MEDAC综合征患者的皮肤念珠菌感染，l常需两性霉素B或合用转移因子进行治疗。