男性睾丸主要由曲细精管和间质两部分组成。曲细精管主要由支持细胞(Sertoli1cell)和生精上皮细胞组成。睾丸支持细胞分泌抑制素，l在生殖细胞的发育和精子生成的调节方面起重要作用。间质由间质细胞(Leydig1cell)、i成纤维细胞、i巨噬细胞、i肥大细胞、i血管、i神经和淋巴管等组成。间质细胞胞浆中含有丰富的线粒体和滑面内质网，l主要功能是合成睾酮。
下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH)，l呈脉冲式分泌。GnRH经垂体门脉系统到达垂体前叶，l与促性腺激素细胞的特异性受体结合，l促进LH和FSH的合成与释放，l二者亦呈脉冲式分泌。FSH与睾丸支持细胞上的特异膜受体结合，l刺激曲细精管的成熟并调控精子的生成。男性LH也称间质细胞刺激素(interstitial1cell-stimulating1hormone1ICSH)，l结合在睾丸间质细胞的特异性膜受体上，l刺激睾丸类固醇激素生成和睾酮分泌。胆固醇是睾酮的底物，l在线粒体内经裂链酶催化转变为孕烯醇酮，l后者在滑面内质网内进一步合成睾酮。LH可以调节胆固醇裂链转变为孕烯醇酮这一过程。睾酮的分泌也呈脉冲式，l年轻健康男性的睾酮水平呈昼夜变化，l峰值在上午8时，l低谷在夜晚9时。大部分睾酮在血浆中与白蛋白和性激素结合球蛋白(sexual1hormone1binding1globulin1SHBG)结合，l少部分呈游离状态。只有游离睾酮才能进入靶细胞，l发挥生理效能。睾酮进入靶细胞的胞浆后，l以原型或经5α-还原酶作用转化为双氢睾酮后与雄激素受体结合，l产生生物学效应。睾酮及其活性代谢产物对LH和FSH分泌有强烈的抑制作用。雌激素和甲状腺激素可使SHBG升高，l而睾酮和生长激素使之降低。抑制素是睾丸支持细胞产生的一种肽类激素，l具有抑制垂体分泌FSH和抑制下丘脑分泌GnRH的作用。
【病因】
男性性腺功能减退症(hypogonadism)是由于雄性激素缺乏、i减少或其作用不能发挥所导致的性功能减退性疾病。依据促性腺激素的水平，l性腺功能减退症可以分为低促性腺激素型和高促性腺激素型两种。高促性腺激素型是由原发性睾丸疾病、i雄性激素合成缺陷或雄激素抵抗所致。低促性腺激素型则是继发于垂体和/或下丘脑分泌促性腺激素减少，l对睾丸刺激不足所致的一类疾病。
(一)高促性腺激素型性功能减退症
1.睾丸发育与结构异常11主要有：i①先天性曲细精管发育不良(Klinefelter综合征)；②强直性肌营养不良；③Noonan综合征(也称男性Turner综合征)；④无睾症；⑤隐睾症；⑥精索静脉曲张；⑦唯支持细胞综合征；⑧男性更年期综合征；⑨功能性青春期前阉割综合征；⑩多发性内分泌自身免疫性功能减退综合征等。
2.获得性睾丸疾病11主要有：i①药物：i螺内酯、i酮康唑、i酒精、i洋地黄、iH2受体阻滞剂；②放射损伤；③病毒性睾丸炎，l常为腮腺炎病毒；④手术或外伤。
3.全身性疾病11主要见于慢性肝病、i肾功能不全、i糖尿病和恶性肿瘤。
4.雄性激素合成缺陷或雄激素抵抗11如：i①雄性激素合成酶缺陷：i17α-羟化酶缺乏、i17-酮还原酶缺乏、iC17-20-裂解酶缺乏；②雄激素抵抗：i雄激素不敏感或LH抵抗综合征。
(二)低促性腺激素型性腺功能减退症
1.下丘脑-垂体疾病11如下丘脑-垂体肿瘤、i炎症、i创伤、i手术和放射等导致的下丘脑和垂体功能低下，l造成多种激素缺乏。
2.高泌乳素血症11见本篇第3章。
3.单纯促性腺激素缺乏11如：i①促性腺激素不足性类无睾症(Kallmann’s1syndrome)；②单纯性LH缺乏症(可育宦官综合征)；③单纯性FSH缺乏症。
4.伴有性腺功能减退的综合征11主要有：i①Prader-Labhart-Willi1syndrome(肌张力低下-智力减低-性发育低下-肥胖综合征)；②Laurence-Moont-Biedl1syndrome(性幼稚-色素性视网膜炎-多指或/和趾畸形综合征)；③Rud1syndrome(性腺功能低下-智力障碍-皮肤过多角化综合征)；④性功能低下-共济失调综合征；⑤Froehlish1syndrome(肥胖生殖无能综合征)。
5.全身性疾病11如精神病、i艾滋病、i肥胖、i肝病、i肾病、i血色病、i脊髓损伤、i皮质醇增多症、i组织细胞增多症、i结核病、i结节病和胶原血管疾病。
6.功能性11如生理性青春期延迟。
【临床表现】
男性性腺功能减退症的临床表现取决于雄激素生成有无障碍和雄激素缺乏发生于性发育的哪一个阶段。如果睾酮生成正常，l仅单纯精子生成缺乏，l患者的主要临床表现为不育。雄激素缺乏发生于胎儿发育早期，l患者临床表现是生殖器发育难以辨认和男性假两性畸形。青春期前的雄激素缺乏，l患者主要表现为青春期发育迟缓和第二性征发育不良。成人期才出现雄激素缺乏的患者主要表现为阳痿、i不育和男子出现女性乳房。
(一)先天性曲细精管发育不良(Klinefelter综合征)
本症是原发性睾丸功能减退的最常见原因，l减退发病率为2％～2.5％。典型的染色体核型是47，lXXY，l此外还有多种不典型核型和嵌合体型，l如48，lXXYY、i49，lXXXXY、i46，lXY/47，lXXY等。本综合征的发生原因是父母的生殖细胞在减数分裂形成精子和卵子的过程中性染色体未分离所致。典型Klinefelter综合征的特征是睾丸小而硬、i无精子生成、i男性第二性征发育差、i智力发育迟钝，l可伴有糖尿病、i自身免疫性疾病和慢性阻塞性肺疾病等。实验室检查显示有不同程度的睾酮缺乏，l促性腺激素水平呈反馈性升高。GnRH兴奋试验呈正常或活跃反应。患者对HCG兴奋试验的反应低于正常人，l睾酮升高幅度较差。染色体核型为47，lXXY。不典型的Klinefelter综合征患者临床表现较重，l除典型特征外尚伴有严重的智力障碍和肢体畸形。
(二)促性腺激素不足性类无睾症(Kallmann)综合征
本病是先天性疾病，l可能是常染色体显性、i常染色体隐性或X-连锁隐性遗传所致的疾病，l是由于下丘脑合成和分泌GnRH能力低下所致。GnRH分泌细胞来源于胚胎脑外的嗅板。如果胚胎时期嗅球形成不全则导致下丘脑GnRH分泌减少，l故本病的特征为单纯性促性腺激素分泌不足，l性腺功能低下、i类无睾症和嗅觉丧失或减弱。部分患者合并有其他中线缺陷表现(如唇、i腭裂，l色盲)、i隐睾和骨骼异常等。患者血浆LH、iFSH和睾酮水平均低下，l染色体核型为46，lXY。
【实验室和辅助检查】
(一)血尿激素的测定
1.睾酮测定11反映间质细胞的功能，l正常成年男性血睾酮水平为10～35nmol/L(3～10mg/L，lRIA法)。
2.双氢睾酮测定11正常成年男性血双氢睾酮水平为2nmol/L(0.5mg/L，lRIA法)
3.血浆LH和FSH测定11成年男性LH正常值5～10U/L1FSH为5～20U/L(RIA法)。LH和FSH水平升高提示原发性睾丸功能低下。
4.hCG兴奋实验11hCG的分子结构和生理效能与LH相似，lhCG兴奋睾酮分泌的反应程度反映了间质细胞的储备功能。方法为肌内注射hCG14000U，l每天一次，l共4天，l第5天抽血测睾酮。正常人血睾酮应成倍增加。低促性腺激素型性腺功能低下者血睾酮明显增高。高促性腺激素型性腺功能低下者血睾酮无明显增高。
5.GnRH兴奋实验11可反映垂体促性腺激素的储备量。方法为静脉注射GnRH150μg，l分别于0、i15、i30和120min取血测LH和FSH。正常男性峰值出现在15～30min，lLH约升高2～5倍，lFSH约升高2倍。垂体功能受损者的试验结果为低弱反应。下丘脑病变者呈延迟反应。原发性睾丸病变者呈过高反应。
(二)染色体性别分析
正常男性性染色体核型为46，lXY。口腔粘膜涂片检查性染色质，l男性性染色质为阴性。
(三)精液检查
正常男性一次排精量为2～6ml，l精子总数超过6000万，l密度大于2000万/ml，l活力和形态正常的精子大于50％。
(四)睾丸活组织检查
经上述检查未能明确诊断时，l可作细针活组织病理学检查。
【诊断】
对于性腺功能低下的患者首先应仔细询问病史，l了解患者生长发育史，l性功能和生育史，l有无慢性疾病、i毒物、i药物接触史和烟、i酒嗜好。查体应详尽，l测量身高、i指距、i上下部量。注意毛发的分布和数量。检查男性乳腺发育情况。睾丸的部位、i大小和质地。通过血浆睾酮水平测定、i精液检查和睾丸活检等明确睾丸的功能状况。依据血浆促性腺激素的水平可以区分低促性腺激素型和高促性腺激素型性腺功能低下。通过GnRH兴奋试验、ihCG刺激试验、i染色体核型分析和血浆双氢睾酮水平测定可进一步明确诊断，l指导治疗。
【治疗】
(一)雄激素治疗
雄激素主要用于治疗性腺功能低下男性患者的睾酮缺乏。对于青春期前雄激素缺乏的男性少年，l雄激素替代疗法的目的是刺激和维持男性第二性征发育、i躯体发育和性功能发育，l而对于成年男性的治疗目的是恢复和维持性欲、i性能力和第二性征。儿童使用雄激素会导致长骨骨骺过早闭合，l影响身高，l应慎重使用。雄激素制剂主要有：i①长效庚酸或癸酸睾丸酮200mg/次，l每1～2周1次，l肌内注射，l使用2～3年后，l可得到完全的男性性征发育，l以后可减至维持量，l100～200mg/次，l每2～3周肌内注射1次。②丙酸睾丸酮是短效雄激素，l肌内注射，l25～50mg/次，l每周2～3次。③口服雄激素制剂有十一酸睾酮(安雄)、i1α-甲-5α-双氢睾丸酮和睾酮的17α-烷化衍生物。这些制剂可能导致肝内胆汁淤滞，l不宜长期应用。④含睾酮的皮肤浸剂经皮给药。
(二)促性腺激素和GnRH治疗
促性腺激素治疗的目的是刺激精子生成和使促性腺激素缺乏的性腺功能低下患者获得或恢复生育力。目前可应用的制剂有：i①绒促性素(HCG)，l具有LH样生物活性，l能刺激睾丸间质细胞产生睾酮，l剂量为1000～2000U，l皮下或肌内注射，l每周2～3次。②尿促性素(pergonal，lHMG)具有FSH和LH活性，l每支含FSH和LH各751U，l有促进睾丸生精和分泌雄激素的作用。③人纯FSH(hFSH，lMetrodin)。④对Kallmann综合征患者，l脉冲式小剂量给予GnRH(戈那瑞林gonadorelin)可刺激内源性促性腺激素的分泌和精子产生。
推荐阅读文献
1.Evans1JJ：iModulation1of1Gonadotropin1levels1by1peptides1acting1at1the1anterior1pituitary1gland.Endocrine1reviews11999，l20(1)：i46-67
2.Mattew1P.Rose1E.Gaines，lAdam1H.Bacen：iDefinition1and1measurement1of1Follicle1stimulating1hormone.Endocrine1reviews.21(1)，l2000.5-22