自身免疫性多发内分泌腺病综合征(polyglandular1autoimmune1syndrome，lPAS)是指在同一个体发生两个或两个以上的内分泌腺体自身免疫病，l腺体病变以功能减退为主，l偶也有功能亢进与功能减退合并存在。有时还可合并其他系统的自身免疫疾病如恶性贫血、i重症肌无力等。PAS分为Ⅰ型和Ⅱ型。
PASⅠ型都伴有皮肤粘膜念珠菌感染，l又称为念珠菌-内分泌病综合征(candidiasis-endocrinopathy1syndrome)。该病多在儿童期发病，l仅累及同胞兄弟姐妹。其病因尚不明确，l目前已知Ⅰ型通常为常染色体显性遗传，l与HLA无关。本病内分泌系统表现以肾上腺皮质功能减退和甲状旁腺功能减退为常见，l罕有甲状腺功能减退和1型糖尿病。患者血中可检测到内分泌腺的自身抗体，l伴有恶性贫血者，l可查及胃壁细胞抗体。皮肤粘膜念珠菌感染时可伴有高丙种球蛋白血症，l而缺乏免疫球蛋白A，l患者仅皮肤黏膜等体表的念珠菌感染，l受累内分泌腺组织中未分离出白色念珠菌。Ⅰ型患者尚可有吸收不良、i秃发、i白斑、i慢性活动型肝炎、i增生性肾小球肾炎、i性腺功能减退等自身免疫性疾病。该病的治疗可应用免疫调节剂或免疫抑制剂，l但效果不肯定，l且有副作用。早期识别自身免疫性疾病如甲状腺功能减退、i肾上腺皮质功能减退、i性腺功能减退等，l并采取积极的替代治疗，l可降低患者的病残率和死亡率。
PASⅡ型又称为Schmidt综合征，l常见的有肾上腺皮质功能减退、i甲状腺功能亢进或减退和1型糖尿病，l性腺功能减退者较少见，l甲状旁腺功能减退和垂体腺功能城退者则属罕见。一个腺体功能减退与另一腺体功能减退的出现并非同步，l两者临床症状出现的时间间隔可长达十余年。
【病因和发病机制】
PASⅡ型是比较常见的内分泌自身免疫综合征，l其发生与HLA相关的遗传易感性有关。Ⅱ型主要包括Graves病、i1型糖尿病、i肾上腺皮质功能减退、i萎缩性胃炎等腹腔疾病和重症肌无力。这些疾病与HLA-B8、i-DR3相关联。原发性肾上腺皮质功能减退和1型糖尿病与HLA-DR3，lDR4密切相关。HLA区有三个Ⅱ级基因区，l即DP、iDQ与DR，l是免疫反应基因区。这一区域内还有先天性肾上腺皮质增生决定基因、i血色病基因、i补体分子决定基因和肿瘤坏死因子决定基因。HLA-Ⅱ分子有两个链(α与β链)组成。不同个体的α链基本相同，l只是β链在氨基酸序列上不同。虽然任何细胞表面都能表达Ⅱ级分子，l但主要表达在淋巴细胞表面。淋巴细胞表面的Ⅱ级分子与存在细胞上的抗原特异性结合激发了一系列免疫反应。所以，lⅡ级分子β链的特异性决定了细胞的自身免疫反应的遗传易感性。用标准血清法定型的HLA-DR4，l其β链根据不同的氨基酸序列来定位不同的亚型。β链第57位氨基酸为门冬氨酸，l定为DQ3.1。第57位为非门冬氨酸，l定为DQ3.2。此外，l还有Dw4、iDw10、iDw13和Dw15等亚型。只有DR4亚型的DQ3.2、iDw4或Dw10个体患1型糖尿病的危险性明显增加。HLA区基因的影响只是PAS发病机制的一部分，l可能起一个允许作用。HLA现象不能解释同一个体在不同年龄出现不同的自身免疫病、i同卵双胞1型糖尿病发病一致性为50％，l以及异卵双胞胎发生1型糖尿病或Graves病的危险性比HLA相同的兄妹高等现象。这说明，l除HLA区基因影响外还有其他非HLA区基因影响着自身免疫疾病的遗传易感性。
很多PAS患者的血清中存在各种器官特异性自身抗体。有些器官特异性抗体是某些自身免疫疾病的特异性标志，l如乙酰胆碱受体抗体是重症肌无力的特异性标志，l可以解释该病的发病机制。甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)、i肾上腺抗体和性腺抗体的存在可分别预测甲状腺、i肾上腺和性腺自身免疫病的发生危险性。有些器官特异性抗体如甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体的存在与慢性甲状腺炎的发生有密切关系，l但对是否发生甲状腺功能减退预测的意义不大。
PASⅡ型还存在T淋巴细胞的异常，l包括功能缺陷与细胞表面标志的改变。最显著的功能缺陷是抑制性T细胞活性减低，l用T细胞表面单克隆抗体检测Ⅱ型病人的T细胞群中静止和激活的部分，l发现静止部分的变化很小，l主要是激活部分减少。
【临床表现】
PAS的临床表现为多个内分泌腺体功能减退的相应症状和体征。
(一)肾上腺皮质功能减退
1.醛固酮缺乏11储钠、i排钾功能减退，l出现慢性脱水、i乏力、i直立性低血压，l严重时可发生昏厥、i休克。
2.皮质醇缺乏11食欲减退、i消化不良、i呕吐、i腹泻，l淡漠、i嗜睡，l头昏、i眼花、i直立性晕厥，l稀释性低钠血症，l空腹性低血糖，l性功能减退，l感染等。
(二)甲状腺功能减退
畏寒，l皮肤干而粗糙、i较苍白、i少光泽、i少汗、i少弹性。较重病例有典型粘液性水肿、i食欲不振、i便秘、i神情淡漠、i抑郁。心律缓慢，l心电图示低电压，l心肌损害。
(三)1型糖尿病
起病较急，l病情较重，l烦渴、i多饮、i多尿、i多食、i消瘦、i疲乏等症状明显或严重，l有酮症倾向，l以至出现酮症酸中毒。病程较长者常伴有糖尿病肾病、i神经系统病变、i眼部病变、i动脉粥样硬化性心及脑血管疾病等多种并发症。除内分泌腺体病变外，l本征常与重症肌无力、i恶性贫血、i腹腔疾病、i白斑、i脱发和帕金森病等并存并出现相应临床症状与体征。
【实验室和辅助检查】
一般检查应包括血常规、i血液生化、iX线检查、i心电图等。内分泌腺功能检查主要包括肾上腺皮质功能、i甲状腺功能、i口服葡萄糖耐量试验等。
【诊断与鉴别诊断】
对于具有多内分泌腺功能减退的临床表现，l实验室检查相关腺体激素水平明显降低。合并其他系统自身免疫性疾病者需考虑PAS。Ⅱ型与Ⅰ型的不同之处在于前者家族中可多代受累，l无粘膜、i皮肤念珠菌病，l抗体介导性甲状旁腺功能减退发生率低，l而1型糖尿病发生率相对较高。
【治疗】
PAS的治疗原则是替代治疗。对未经治疗的肾上腺皮质功能减退合并甲状腺功能减退者，l应该先用皮质激素或同时联合应用皮质激素和甲状腺激素治疗。单独应用左旋甲状腺素治疗，l可加剧肾上腺皮质功能减退，l甚至诱发肾上腺皮质功能减退危象。所以，l甲状腺功能减退患者治疗前必须首先评估其肾上腺皮质的功能。1型糖尿病病人必须应用胰岛素治疗，l以保护胰岛β细胞的残留功能。由于免疫抑制剂长期应用的毒副作用，l临床应用尚存争议。
推荐阅读文献
1.Obermayer-Straub1P，lManns1MP1Baillieres.Autoimmune1polyglandular1syndromes.Clin1Gastroenterol11998，l12(2)：i293-315
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